临床技能学1妙手回春资料详解

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1、发热：1.外源性致热源：1.病原微生物及其产物；2炎性渗出物及无菌性坏死组织；3.抗原抗体复合物；4.类固醇物质；5.多糖成分。多为大分子物质，通过血液中的淋巴细胞，释放内生致热源2.内源性致热源：1.白介素。肿瘤坏死因子，干扰素等作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升；交感神经使皮肤血管梳毛机收缩，散热减少。3.分类：1.感染性发热：各种病原体：病毒 细菌 支原体 螺旋体 立克次体 真菌 寄生菌2.非感染性发热：血液病 结缔组织病 变态反应性疾病 内分泌代谢疾病 血栓及栓塞 颅内疾病 皮肤病变 恶性肿瘤 物理及化学损害 自主神经功能紊乱（10）4.热型：1.稽留热：体温恒定在3940以

2、上，数天或数周，24小时波动不超过1C。大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期2.弛张热：在39以上，波动幅度大，超过2，但都在正常范围以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性肺炎。3.间歇热：体温骤升到高峰后持续数小时，又迅速下降到正常水平，无热期可持续1天至数天。反复交替：疟疾、急性肾盂肾炎4.波动热：体温逐渐上升到39以上，数天后又逐渐下降到正常水平，反复多次。布鲁氏菌病5.回归热：体温急剧上升到39以上，持续数天后又急剧下降到正常水平。高热期和无热期规律性交替。回归热，霍奇金病6.不规则热：结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎心源性肾源性水肿鉴别：鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部

3、开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，肾功能异常咳嗽咳痰：1.病因：呼吸道 胸膜 心血管 中枢神经 其他因素2.痰的性质：1.黏液性痰：支气管炎 支气管哮喘 大叶性肺炎 肺结核 2.浆液性痰：肺水肿3.脓性痰：化脓性感细菌性下呼吸道感染4.血性痰：痰量增多：支气管扩张 肺脓肿 支气管胸膜瘘恶臭痰：厌氧菌铁锈色痰：肺炎球菌黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌白色粘稠拉丝：真菌稀薄浆液性痰、粉皮样物：棘球蚴病粉红色泡沫痰：肺水肿数量：

4、数百至上千毫升浆液性泡沫痰：肺泡癌1.咯血：喉及喉部以下呼吸道及肺任何部位的出血，经由口腔咯出。2.咯血量：100以内小咯血 100-500 中等，500以上或一次100-500为大咯血4.颜色形状：铁锈色血痰：肺炎球菌 肺吸虫病 肺泡出血砖红色胶冻样痰：克雷伯杆菌鲜红色：肺结核 支气管扩张 肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰粘稠暗红色血：肺栓塞3.咯血和呕血鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血

5、中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰胸痛：1.牵涉痛：患病器官疼痛可引起远离该器官某部体表或深部组织疼痛。内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部委疼痛。定位明确、剧烈疼痛、压痛、肌紧张、感觉过敏。2.心绞痛：狡诈样疼痛 食管：烧灼样 带状疱疹：刀割样发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种症状。中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。肺性发绀：呼吸道阻塞 肺实质病变 胸膜疾病 肺血管疾病

6、心性混血性发绀：紫绀型先天性心脏病 法洛氏四联症 周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失。淤血性周围性发绀： 右心衰 缩窄性心包炎 局部静脉病变等缺血性周围性发绀：休克 雷诺病Raynaud 血栓闭塞性脉管炎等呼吸困难心源性哮喘（cardiac asthma）：因左心衰导致的喘息、咳嗽、咳浆液粉红色泡沫痰、端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、两肺湿罗音有哮鸣音、心率快、可有奔马律，称为心源性哮喘。夜间阵发性呼吸困难（Paroxysmal Nocturnal Dyspnea）：夜间睡眠中突然

7、感胸闷气急而憋醒、被迫坐起、惊恐不安、用力呼吸、数分钟或数十分钟后症状缓解或减轻、消失，称为夜间阵发性呼吸困难。主要见于左心衰。亦可见于支气管哮喘发病机制：1.肺源性：通气换气功能障碍，缺氧和CO2潴留。吸气性：三凹征：呼吸肌极度用力，胸腔负压增加的三凹。喉部气管支气管的狭窄与阻塞。呼气性：呼气哮鸣音，呼气费力，缓慢，时间延长。慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎。混合性呼吸困难：肺或胸膜腔病变，肺呼吸面积减少，换气功能障碍。重症肺结核、重症肺炎、大面积肺栓塞、气胸、大量胸腔积液。2.心源性：左心衰竭：肺淤血、肺泡弹性降低。临床特点：有基础心脏疾病 活动后呼吸困难、卧

8、位明显、坐位或立位减轻 两肺底湿罗音或全肺湿罗音 强心剂、利尿剂等治疗心功能改善后呼吸困难好转机制：肺淤血、肺水肿，气体弥散功能障碍肺泡张力增加，刺激牵拉感受器 肺泡弹性减低，肺活量减少 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激.右心衰竭：体循环淤血所致机制：右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血性肝肿大、胸腹腔积液等3.中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉体、呼吸中枢。呼吸深长而规律4.神经精神性呼吸困难：颅内压增高、供血减少，呼吸慢而深。5.血源性呼吸困难：携氧量减少，血氧含量降低。呼吸浅、心率快。呕血：上消化

9、道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时有急性周围循环衰竭的表现。1.病因：消化系统疾病：食管 胃及十二指肠疾病 门脉高压引起胃底静脉网破裂出血上消化道临近器官或组织疾病：胆道结石全身疾病：血液系统疾病 感染性疾病 结缔组织病2.失血性周围循环衰竭：出血量占循环血容量10%以下，无明显临床表现10%20%，可有头晕、无力等症状20%以上，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加速、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等机型周围循环衰竭的表现便血：1.隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变（510ml/24h），须经隐血试验

10、才能确定者，称为隐血（occult blood OB）。2.里急后重：肛门直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌。腹痛：1.部位：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或部位不定2.性质:突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎 胃肠痉挛，胆石症或泌

11、尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致腹泻：1.慢性腹泻：每日3次以上，含水量80%以上，两个月以上慢性。腹泻机制分泌性腹泻 是由于肠道水盐分泌过多引起的腹泻。常以霍乱与其他产生肠毒素的细菌感染为例；各种APUD肿瘤亦可引起。 阿米巴肠炎、细菌性菌痢。渗透性腹泻 是由于肠腔内存在不能吸收的具渗透活性的溶质使肠内渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收而引起的腹泻。常以乳糖酶缺乏为代表。

12、 渗出性腹泻 是由于炎症、溃疡、浸润性病变，病变部位的粘膜、血管、淋巴受到损害，致血浆、粘液、脓血渗出而导致的腹泻。见于各种肠道炎症疾病。服用盐类泻剂和甘露醇腹泻。动力性腹泻 是由于肠道蠕动亢进，水分与电解质和粘膜上皮接触时间缩短因而吸收减少所引起。以肠易激综合征或甲亢为例。甲亢、糖尿病、胃肠功能紊乱。吸收不良性腹泻 是由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。常以吸收不良综合征为例。 阿米巴菌痢粪便为暗红色和果酱样。便秘：大便次数少，一周小于3次，排便困难，粪便干结。黄疸：血清中胆红素升高，导致皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。正常值：TB：1.7-17.1 umol/L 隐性黄疸：TB在1

13、7.1-34.2 umol/L 临床上不易察觉，称为隐性黄疸。病因和发生机制 1.溶血性黄疸引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生黄疸。 红细胞大量破坏（溶血）时，生成过量的非结合胆红素，远远超过肝细胞摄取，结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧,RBC破坏释放出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。 特征： 黄疸为轻度、呈浅柠檬色 急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿、严重者可有急性肾功衰。 慢性溶血多为先天性，除体贫血外尚有脾肿大。2、肝细胞性黄疸1、病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发

14、生黄疸。由于肝cell的损伤致肝cell对胆红素的摄取，结合及排泄功能降低，因而血中的UCB升高，而未受损的肝Cell仍能将UCB转变为CB，CB一部分仍经毛细胞管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝cell反流入血；也可因肝cell肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB升高，而出现黄疸。临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色 疲乏，食欲减退 严重者可有出血倾向。3、胆汁淤积性黄疸病因和发病机制由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积有些并非机械因素引起，而是由于胆汁分

15、泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。2、临表：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。溶渐梗直肝脏行黄疸两者都高CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人0.2-0.4溶血性轻度增加明显0.2阴性明显增加肝细胞中度中度0.2-0.5阳性正常、轻度胆汁淤积明显轻度0.5强阳性减少、缺如。肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸：PTC血尿：镜下血尿：3个以上肉眼血尿：1ml/L三杯尿：起始-尿道 终末膀胱颈部，三角区或后尿道前列腺及精囊腺，全程肾脏，输尿管疾病膀胱刺激征：尿频尿痛尿急。 白

16、天4-6次 夜间0-2次正常：1000-2000少尿：400ml/24h 17ml/h 无尿：100ml/24h 多尿：2500ml/24h晕眩：是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴客观平衡障碍，一般无意识障碍。意识障碍:人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。临床表现：1.嗜睡：最轻，病理性倦睡，陷入持续睡眠状态，可被唤醒，清晰回答和反应，刺激去除很快入睡。2.意识模糊：意识水平轻度下降，保持简单的精神活动，对时间地点人物的定向能力发生障碍。3.昏睡：不省人事，强刺激下可唤醒，很快入睡，回答含糊、答非所问4.谵妄：兴奋性增高，高级神经中枢急性活动失调。意识模

17、糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。急性感染，药物中毒，代谢障碍，循环障碍，中枢神经疾患。5.昏迷：严重意识障碍，意识中断、完全丧失。轻度：疼痛刺激反应，反射存在中度：剧烈刺激反应，眼球无转动重度：刺激无反应，深浅反射消失伴随症状：瞳孔散大：酒精、氰化物中毒、癫痫，低血糖。瞳孔缩小：巴比妥、有机磷、吗啡类中毒脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下出血。问诊：主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：1、起病情况及时间 2、主要症状的特点 3、病因及诱因4、病情的发展及演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的

18、一般情况体格检查：1.触诊：浅部触诊法：体表浅在病变：关节、软组织、浅部动静脉、精索；1cm；压痛、抵抗感、包块和某些肿大脏器。深部触诊法：由浅入深、2cm以上可达4-5cm；深部滑行触诊法：腹腔深部包块、胃肠病变。双手触诊法：肝脾肾和腹腔肿物深压触诊法：压痛点、反跳痛冲击触诊法：大量腹水时触诊脏器2.叩诊：间接叩诊叩诊音相对强度相对音调性质部位病理鼓音响亮高鼓响胃泡区、腹区气胸、肺空洞、气腹过清音更响亮更低回响不出现肺气肿、肺含气量增加清音响亮低空响肺部支气管炎浊音中等中等重击声心肝被肺覆盖大叶性肺炎实音低高钝实质脏器胸腔积液、肺实变一般检查：1.生命体征：评价生命活动存在与否及其质量的指标

19、：体温 脉搏 呼吸 血压2.体型：无力型：正力型：超力型：3.面容：急性面容：面色潮红、鼻翼煽动、兴奋不安、口唇疱疹、表情痛苦。 急性感染性疾病慢性面容：面容憔悴、面色晦暗、苍白无华、暮光暗淡、表情忧虑。慢性消耗性疾病肝病面容：面色晦暗、额部、鼻背、双颊有褐色素沉着。甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安、烦躁易怒二尖瓣面容：面色晦暗、两颊紫红、口唇发绀。4.体位：端坐呼吸：患者坐于床沿，以两手置于膝盖或扶床边，便于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度、增加肺通气量、减少回心血量和减轻心脏负担。被动体位：患者自己不能调整、变换身体位置。强迫体位：减轻痛苦仰卧：腹膜炎俯卧：

20、脊柱疾病侧卧：胸膜疾病端坐呼吸：心肺功能蹲位：先天性发绀型心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：结石角弓反张：破伤风、小儿脑膜炎5.步态：蹒跚步态：佝偻、进行性肌营养不良醉酒步态：小脑、酒精、巴比妥共济失调性步态：脊髓病变慌张步态：帕金森跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫间歇性跛行：高血压、动脉硬化6.皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出。斑疹伤寒、丹毒玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹、2-3mm，病灶周围血管扩张，紧拉或按压皮肤使之消退，松开又复现。伤寒丘疹：凸出皮肤表面，局部颜色改变。药物疹、麻疹、湿疹。斑丘疹：丘疹周围皮肤发红。风疹、猩红热、药物热荨麻疹：皮肤隆起苍白色、红色局限性水肿，过敏反应

21、疱疹：局限性高于皮面的腔性皮损。7.出血：瘀点2mm；紫癜 3-5mm；瘀斑5mm蜘蛛痣：皮肤小动脉分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。急慢性肝炎，雌激素，按压消失8.淋巴结：0.2-0.5cmvirchow淋巴结：胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管颈静脉入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。头部：方颅：佝偻、先天性梅毒巨颅：膨大圆形、颈部静脉充盈、颅内压增高、压迫眼球、双目下视，巩膜外露、落日现象，脑积水眼：上睑下垂：重症肌无力、动眼神经麻痹K-F环：角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，外缘清晰，内缘模糊。酮代谢障碍、肝豆状核变性集合反射：1

22、m外目标，逐渐靠近眼球，双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体调节。动眼神经功能口：Koplik斑：麻疹粘膜斑，第二磨牙的颊粘膜处出现针帽头大小白色斑点。猩红色、风疹、药物中毒扁桃体分级：咽腭弓、咽后壁中线颈部：颈静脉怒张：右心衰颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全甲状腺检查：甲亢：低调连续性静脉“嗡鸣”音三度：看不出肿大能触及；看见肿大触及，胸锁乳突肌内；胸锁乳突肌外缘oliver征：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管向下拽动。胸部1.体表标志胸骨角：胸骨上切迹下5cm，由胸骨体、胸骨柄的连接处向前突起而成。连接第二肋软骨、平对4、5胸椎、至气管分叉、心房上缘、上

23、下纵膈分界。肋脊角：12肋骨与脊柱构成的夹角，肾脏、输尿管上端所在的区域。2.胸壁胸壁压痛：胸壁、肋骨炎症肋间隙隆起：大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢性阻塞性肺疾病3.胸廓桶状胸：前后径增大，肋骨与脊柱夹角大于45，肋间隙增宽饱满，腹上角增大，呼吸改变不明显。严重慢性阻塞性肺疾病、老年矮胖佝偻病胸：佝偻病串珠：胸骨两侧肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。漏斗胸鸡胸4.乳房：顺序：健侧到患侧，指腹，旋转或来回滑动，外上象限开始顺时针。左到右。硬度、弹性、压痛包块的：部位（几点钟方向）、大小、外形、硬度、压痛、活动度。5.肺部：视诊：呼吸困难体位：端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狭窄转卧或折身呼吸充

24、血性心力衰竭平卧呼吸肺叶切除术神经性疾病呼吸频率：12-20次 呼吸和脉搏为1：4 每升高1c，增加4次/分Kussmaul呼吸：当严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，体液PH降低，刺激呼吸中枢，通过加深呼吸经肺脏排出CO2进行代偿，以调节血液酸碱平衡，这种深长的呼吸称之为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒。潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。间停呼吸（Biots呼吸） 表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。发生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸

25、的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。触诊：1.语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传导到胸壁，引起共鸣的振动，被检查者的手触及。增强：1.肺泡炎症浸润，肺组织实变；2.接近胸膜巨大空腔，空洞共鸣。空洞型肺结核、肺脓肿减弱：1.肺泡含气量增多；慢性阻塞性肺疾病；2.支气管阻塞，阻塞性肺不张；3.大量胸腔积液；4.胸壁皮下肿；5.胸膜明显增厚粘连。2.胸膜摩擦感：当胸膜腔内有纤维蛋白渗出附着于胸膜上，使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦可由检查者的手感觉到，即为胸膜摩擦感。犹如皮革摩擦的感觉

26、。常于胸廓的下胸部容易触及。叩诊：1.Traube鼓音区：左侧腋前线有胃泡沉溺在，叩诊呈鼓音区。2.肺上界： 自斜方肌前缘中点开始分别向外、内侧叩诊，叩诊音由清音变浊音时即为肺上界的外内侧点，两点间清音的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，右侧较左侧稍窄,又称kronig峡。3.肺下界：移动范围：6-8cm4.异常叩诊音：浊音、实音：肺部大面积含气量减少，肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死、肺硬化；占位性病变：肿瘤、肺包虫、囊虫病、肺脓肿胸腔积液、胸膜增厚过清音：肺张力减弱含气量增多：慢性阻塞性肺疾病鼓音：空腔型病变，空洞型肺结核、肺脓肿液化、肺囊肿气胸听诊：1、气管呼吸音：空气进出气管所发出的声音，

27、粗糙响亮且高调。2、支气管呼吸音：气体在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”音响。音强且高调，吸气相较呼气相短、较弱较低。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。3、支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气相与肺泡呼吸音相似，呼气相与支气管呼吸音相似。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后部。4、肺泡呼吸音：气时气流经细支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡壁由松弛变紧张，呼气时肺泡壁由紧张变松弛，肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的主要原因。叹息样或柔和的吹风样的“f

28、u-fu”音，在大部分肺野均可闻及。异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙呼吸音2、异常支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失 因进出肺内的气体流量减少和/或速度减慢及声音传导障碍所致。见于：胸廓活动受限：如胸痛、肋软骨骨化、胸膜高度肥厚神经、呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈肌瘫痪、神经元病气道阻塞：肿瘤、异物痉挛等肺泡弹性减弱：如肺气肿压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等肺泡呼吸音增强 双侧增强与进出肺内的气流量增多及流速较快有关，见于：机体需氧量增加导致呼吸运动增强：如发热、代谢亢进、运动等缺氧

29、兴奋呼吸中枢，呼吸运动增强，如贫血、高原缺氧等酸中毒刺激呼吸中枢，如代谢性酸中毒 单侧增强因一侧病变健侧代偿性呼吸运动增强所致。如一侧气胸、胸腔积液、肺不张等，健侧呼吸运动增强。呼气音延长 呼出气流受限所致，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等断续性呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄，气流不能均匀地进出肺泡，引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮状呼吸音。常见于肺炎、肺结核。 寒冷、疼痛和紧张时，断续性肌肉紧张收缩的附加音类似断续性呼吸音，应予以鉴别。粗糙呼吸音 支气管轻度水肿或炎症浸润造成管壁不光滑或狭窄，气流进出不畅所致。见于支气管或肺部病变的早期。2、异常支气管呼吸音 如在正常肺泡

30、呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称管状呼吸音。原因：肺组织实变：支气管呼吸音通过致密的实变组织传到胸壁易于听到。如肺炎球菌肺炎实变期。肺内大空腔：肺内大空腔与支气管相通，周围肺组织存在实变时，支气管呼吸音在空腔内共鸣传到胸壁。常见于肺脓肿、空洞型肺结核。压迫性肺不张：压迫性肺不张时肺组织较致密又与支气管相通，类似于肺实变。常于胸腔积液区上方听到。3、异常支气管肺泡呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。原因： 肺部实变范围较小且与正常含气肺组织混合存在。 肺实变的部位较深并被正常肺组织覆盖。见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、积液

31、上方肺膨胀不全的区域。湿罗音干啰音概念吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物时，形成水泡破裂的声音。小支气管由于分泌物黏着而陷闭，吸气重新充气产生的爆破音。气管、支气管或细支气管狭窄或阻塞，空气吸入、呼出形成湍流。粘膜水肿、分泌物增加、支气管平滑肌兴奋、肿瘤异物阻塞特点不易改变，吸气时产生，短暂而断续，一次连续多个，咳嗽减轻或消失持续时间较长的带乐性的呼吸附加音，音调高，强度性质易改变；呼气时明显，分类1.响亮性：肺实变，空洞共鸣；2.非响亮性：粗湿罗音：支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞中湿罗音：支气管炎、支气管肺炎细湿罗音：弥漫性肺间质纤维化捻发音：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎高调：哨笛音，较小

32、的支气管、细支气管低调：呻吟声、鼾声，气管、主支气管意义局限性：支气管扩张、肺炎、肺结核双侧肺底：心力衰竭肺淤血、支气管肺炎双侧肺野：肺水肿、严重支气管肺炎双侧肺部：支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘局限性：肿瘤、支气管结核心脏：视诊：心尖搏动：第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，波及范围直径2.0-2.5左下：主动脉瓣关闭不全；左侧：二尖瓣狭窄；负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。右心室肥厚触诊：震颤(thrill)：触诊时手掌感到的一种细小震动感，类似于猫呼吸时喉部的震动，又称猫喘。是器质性心脏病的可靠体征。临

33、床：有气质性病变：时期 部位 疾病收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损心尖区 严重二尖瓣关闭不全舒张期心尖区 二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭叩诊顺序：左界右界左界起自心尖搏动外2-3cm，由外向内，逐渐向上至第二肋间。右界起自肝上界，由外向内，向上到第二肋间，测量其与锁骨中线的垂直距离改变的临床因素心浊音界临床疾病左心室增大左下增大、心腰加深，靴型心主动脉关闭不全右心室增大轻度：绝对浊音界增大，相对无明显重度：心界向左右两侧增大肺源性心脏病、房间隔缺损左右心室增大心浊音界两侧增大，左下扩张型心肌病左心房增大、肺动脉段

34、扩大左心房明显增大：3肋间心界增大，心腰消失两者均增大：梨形心，2.3肋间心界增大，心腰丰满膨出。二尖瓣狭窄主动脉扩张右缘1、2肋间浊音界增宽、收缩期搏动升主动脉瘤心包积液两侧增大，相对、绝对浊音界相同，随体位改变，烧瓶心，心底浊音界增宽心包积液听诊：1.瓣膜听诊区：二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； 肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。2.听诊内容：心率；心律；心音；额外心音；杂音；心包摩擦音3.心律窦性心律不齐：随呼吸改

35、变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢；二联律、三联律心房颤动：心律绝对不规则，S1强弱不等，脉率少于心律（脉搏短绌）、二尖瓣狭窄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢第一心音第二心音产生机制瓣膜关闭：二尖瓣关闭、三尖瓣关闭。主动脉瓣关闭，肺动脉瓣关闭听诊特点音调低钝、强度较响、历时较长、心尖部最响音调高而脆、强度较弱、历时短、心底部最响心肌收缩力、心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜的结构和活动性强度改变心室内压增加速率1.S1增强：二尖瓣狭窄心肌收缩力增强，心动过速：高热、贫血、甲亢2.S1减弱：二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、心肌疾病、心力衰竭3.S2强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞。

36、体循环、肺循环阻力大小和半月瓣病理改变1.S2增强：体、肺循环阻力增高血流增多A2亢进：高血压，动脉粥样硬化。P2亢进：肺源性心脏病、先天性心脏病缺损2.S2减弱：循环阻力降低血流减少、瓣病理低血压、主动脉瓣或肺动脉狭窄S1、S2两个主要成分之间的间距延长心音分裂S1分裂：左右心室收缩明显不同步，0.03秒以上，心尖或胸骨左下缘可闻及。见于：右束支传导阻滞、右心衰、肺动脉高压、肺动脉狭窄S2分裂：1.生理性分裂：青少年2.通常分裂：呼吸影响右心排血延长：二尖瓣狭窄伴肺动脉高血压、肺动脉瓣狭窄、左心射血时间缩短：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损3.固定分裂：不受呼吸影响：房间隔缺损4.反常分裂：主动脉

37、瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见完全性左束枝传导阻滞大炮音：心房心室几乎同时收缩时S1增强。心室未完全舒张，二尖瓣位置低，急速心室收缩导致二尖瓣迅速和有力关闭。5.舒张期额外心音：奔马律：在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 心肌严重受损1.舒张早期奔马律：音调低、强度弱，左侧卧位呼气末明显、坐位或立位时消失。心室舒张期负荷过重，心肌张力减弱，心室顺应性下降。见于：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病2.舒张晚期奔马律：心室舒张末期压力增高，顺应性下降见于：高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉狭窄3.重叠性心

38、脏病：心肌病、心力衰竭开瓣音：S2后0.05-0.06秒 二尖瓣狭窄而瓣膜柔软。音调高、历史短、清脆响亮，呈拍击音。弹性及活动尚好的间接指标，二尖瓣分离术。心包叩击音：缩窄性心包炎，心脏杂音：层流状态，变为湍流或漩涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而产生的杂音。机制：血流加速；异常血管通道；血管管径异常改变：瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，心腔异常结构，大血管瘤样扩张。级别响度听诊要点震颤1很轻很弱2轻度能被初学者听到3中度明显4中度明显有5响亮响亮明显6响亮响亮，且听诊器稍离开胸壁也能听到明显收缩期杂音：1.二尖瓣区：功能性：粗糙吹风样，2-3/6，时限长，传导。左心增大的二尖瓣相对性关

39、闭不全器质性：粗糙吹风样，高调，3/6以上，持续时间长，风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全2.主动脉瓣区：功能性：升主动脉扩张器质性：主动脉狭窄，喷射性收缩中期杂音三尖瓣区：功能性：有心室扩大：二尖瓣狭窄，肺源性心脏病器质性：舒张期杂音：二尖瓣区：功能性：Austin Flint 杂音：中重度主动脉关闭不全，器质性：风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄器质性功能性杂音特点粗糙，递增型舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型舒张中晚期杂音，无震颤S1亢进有无开瓣音可有无心房颤动有无X线心影二尖瓣型，右室、左房增大主动脉型、左室增大肺动脉瓣区：Graham Stell杂音，肺动脉扩张导致相对性关闭不全的功能性杂音，柔

40、和局限，递减型，P2亢进，吹风样，吸气末增高，见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。正常脉波水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等; 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动脉办关闭不全等.奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.无脉：脉搏消失，严重休克、多发性大动脉炎。高血压：140/90 低血压：90/60周围血管征：脉压增大：枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听

41、诊器可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）Duroziez双重杂音：以听诊器钟型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。（主动脉瓣关闭不全）毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。（主动脉瓣重度关闭不全）二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全左心衰竭右心衰竭概述正常4-6cm三级：2、1.5、1.0代偿：扩张增厚左心房失代偿：肺水肿右心衰竭：右心室负荷急慢性左心房扩大左心室肥厚 扩大左心室心肌功

42、能肺淤血右心衰竭左心室肥厚、左心室功能障碍心肌缺血主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难、心绞痛、昏厥风湿性、非风湿性同前心肌收缩力下降心肌本身疾病心室负荷过重视诊二尖瓣面容 右心室肥大 心尖搏动向左做心室扩大，心尖左下，心尖搏动强心尖搏动增强左下左下心搏点头症端坐体味 阀杆泡沫性痰颈静脉怒张发绀水肿触诊舒张期震颤 左卧位收缩期震颤胸骨右缘2肋收缩期震颤左下 水冲脉交替脉肝肿大 压痛 叩诊肺动脉段、左心房增大2、3肋间梨形心浊音界左下扩大左下增大靴型心 左下增大胸水 腹水听诊心尖低调、隆隆样、递增型杂音 左卧位S1亢进开瓣音P2亢进与分裂心房颤动吹风性杂音 吸气时增强响亮粗糙、音调高、3/6级全收缩吹风

43、样杂音，左腋下传导S1减弱，P2亢进、分裂S33/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音递增递减型颈部传导S2减弱 呼气分裂主动脉第二听诊区 叹气样、递减型、舒张期杂音 胸骨左下传导 前倾位明显心尖出现 柔和 低调 递减型 舒展中期 晚期隆隆样杂音（Austin Flint杂音）枪击声 Duroziez双重杂音舒张期奔马律P2亢进湿罗音哮鸣音三尖瓣区 收缩期吹风样杂音右心室舒张期奔马律腹部：视诊：1.蛙状腹：腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移2.舟状腹：前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨

44、联合显露,腹外形如舟状见于恶病质吸气时全腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻早期急性弥漫性腹膜炎膈疝时腹内脏器进入胸腔。3.水母头：门静脉高压显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。4.Grey-Turner征即双侧或者单侧腰部皮肤出现蓝-绿-棕色大片不规则瘀斑，常见于以下疾病：急性重型胰腺炎和肠绞窄。5.Cullen征：脐周围皮肤青紫及两侧肋腹皮肤灰蓝色为腹腔内大出血的征象Cullen征(卡伦征、Cullen sign)，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎，也见于其他内脏破裂的腹腔内大出血。6.胃型：胃肠道梗阻，近端的胃或肠道饱满而隆起，该部位蠕动加强，则可以

45、看到蠕动波。触诊：腹膜刺激征：腹肌紧张，压痛，反跳痛检查方法意义板状腹腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎揉面感全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感见于结核性腹膜炎压痛点压痛局限于某一部位某些病变特征性表现反跳痛检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤然加剧,并有痛苦表情提示炎症已及腹膜壁层肝脏触诊：1.肝颈静脉回流征：右心衰竭引起肝淤血肿大，用受压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显机制：淤血的肝脏压迫使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血量2.肝震颤：浮沉触诊法，掌面稍用力

46、按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细的震动感。见于肝棘球蚴病。3.脾肿大：三度：不超过肋下2cm；超过2cm在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线线（又称甲乙线） 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示线（又称甲丙线） 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，应大于线线（又称丁戊线） 指脾右缘与前正中线的距离4.murphy征：受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然停止吸气者为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎尚未突出

47、于肋下缘者。5.Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称库瓦济埃征。6.肾脏压痛点：肋脊点：12肋与脊柱的j肋腰点：12肋与腰肌外缘上输尿管点：脐水平线与腹直肌外缘下输尿管点：髂前上棘腹直肌外缘季肋点：10肋前端7.液波震颤：腹腔内大量游离液体，用手指叩击腹部可感到液波震颤：提示3000-4000ml以上游离腹水8.移动性浊音：当腹腔内游离液体在1000ml以上时，病人变换体位，液体因重力而移动，浊音也随之改变，称为移动性浊音（shifting dullness)，是腹腔积液的重要体征。9.振水音：胃内多量液体及气体存留，冲击触诊法1

48、0.胃泡鼓音区：左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，上界为横隔及肺，下界肋弓，左脾右肝。11.鉴别：腹水和巨大卵巢囊肿：1.卵巢囊肿所致浊音，仰卧时在腹中部，鼓音区在两侧；腹水浊音在两侧，鼓音在腹中部2.卵巢囊肿所致浊音不移动3.尺压试验：仰卧，硬尺压于腹壁上，辅助动脉搏动可传导，发生节律性搏动肝硬化：肝细胞弥漫性损害，引起弥漫性纤维组织增生和结节所致。体征：肝病面容，黄疸，蜘蛛痣（面颈部上胸部）肝掌，乳房发育压痛，肝脏肿大，质地变硬，表面不光滑，脾脏中度肿大，下肢水肿，皮肤瘀点瘀斑，苍白，腹水：蛙状腹，脐疝，移动性浊音，液波震颤，胸水侧枝循环建立与开发：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张

49、脾肿大脊柱：脊柱前凸：妊娠，腹水，腹腔巨大肿瘤，L5向前滑脱脊柱侧凸：姿势性：器质性。Dugas阳性：肩肱关节或肩锁骨关节脱位，搭肩试验常为阳性。颈部: jackson压头试验 前屈旋颈 颈静脉加压 旋颈试验腰骶椎：摇摆 拾物 lasegue征 linder征杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。慢性缺血，代谢障碍，中毒损害：呼吸性疾病，心血管疾病，营养障碍性疾病。匙状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，缺铁性贫血，高原疾病。见于风湿热及甲廯。浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液

50、集中于髌骨底面，另一手垂直按压髌骨并迅速抬起按压时髌骨于关节面有触碰感，松手时髌骨浮起，即为阳性，提示中等量（50ml）以上关节积液 爪形手：手指鸟爪样，尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞和麻风。猿掌：正中神经神经：肌力：0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩2级 能在床面上移动 3级 能抬离床面4级 能抗一定阻力 5级 正常肌力减反射：角膜反射、腹壁反射、提高反射、跖反射、肛门反射肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡骨膜反射；膝反射；跟腱反射；阵挛 病理反射：锥体束病变时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而释放出的踝和拇趾背伸的反射作用1Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，

51、用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2Chaddock征：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。3Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。4、霍夫曼征(Hoffmann)：检查时，检查者用左手轻握被检者腕部，以右手食指及中指轻夹病人中指末端指节，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲。以拇指迅速向下弹刮被检者中指指甲，正常时无反应，如拇指内收，其余手指也呈屈曲动作即为阳性反应。 脑膜刺激征颈强直被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托其枕部，右手置于胸前作屈颈动作，被动屈颈抵抗力增加，即为颈强直kernig征 方法 仰卧，一侧髋关节、膝关节屈成直角检查者将其小腿抬高伸膝阳性 伸膝受阻（膝关节伸小于135）且伴疼痛与屈肌痉挛brudzinski征方法 仰卧下肢伸直，检查者一手托起其枕部，另一手按于其胸前阳性 头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲