心血管系统疾病的临床用药

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1、心血管系统疾病的临床用药心血管系统疾病的临床用药心血管系统疾病的临床用药 抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。分类：原发性高血压 90%以上 继发性高血压 5-10%概概 述述 18岁以上成年人高血压定义：在未服用抗高血压药物情况下 收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg高血压的诊断高血压的诊断血压水平的定义及分类血压水平的定义及分类 类 别SBP(mmHg）DBP（mmHg）正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压130130139 140159 和160179 或180140 和8585899099100

2、10911090高血压的病因高血压的病因 一般认为是在一定遗传背景一般认为是在一定遗传背景下，由于多种后天因素使血压的下，由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。正常调节机制失代偿所致。包括：包括：肥胖、高钠、吸烟、饮酒、低钙、肥胖、高钠、吸烟、饮酒、低钙、低钾、低镁、精神神经因素、血低钾、低镁、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAS系统）异常等。系统）异常等。高血压的病因高血压的病因 继发性高血压常见于：慢性肾脏疾病、肾血继发性高血压常见于：慢性肾脏疾病、肾血管疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮

3、增多症、管疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等。皮质醇增多症等。治疗目标治疗目标1、保护靶器官，降低心血管疾病的发生率、保护靶器官，降低心血管疾病的发生率、病死率和致残率病死率和致残率2、降低血压、降低血压(140/90 mm Hg，有糖尿病或，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg)非药物治疗（戒烟、限酒、减轻体非药物治疗（戒烟、限酒、减轻体重、减压、保持心理平衡等）重、减压、保持心理平衡等）治疗原则治疗原则药物治疗药物治疗抗高血压药物抗高血压药物体内参与血压调节的系统体内参与血压调节的系统 交感神经交感神经肾上腺素系统肾上

4、腺素系统 肾素肾素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS系统）系统）其他：血管舒缓肽其他：血管舒缓肽激肽激肽前列腺素系统前列腺素系统 血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子收缩因子系统等收缩因子系统等抗高血压药物分类抗高血压药物分类 中枢性降压药1、交感神经抑制剂、交感神经抑制剂 神经节阻断药 去甲肾上腺素神经末梢阻断药 受体阻断药受体阻断药 肾上腺受体阻断药肾上腺受体阻断药 1受体阻断药受体阻断药2、利尿药、利尿药 ACEI 、受体阻断药受体阻断药 3、RAS系统抑制剂系统抑制剂 ARB 肾素抑制剂4、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 直接舒张血管药5、血管扩张药、血管扩张药 钾通道开放药

5、抗高血压药物抗高血压药物 利尿剂利尿剂常常 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药用用 ACEI/ARB 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 利尿剂利尿剂 是治疗高血压常用药，可以单独使用治是治疗高血压常用药，可以单独使用治疗轻度高血压，可与其他降压药联合使用治疗轻度高血压，可与其他降压药联合使用治疗中、重度高血压。疗中、重度高血压。机制：机制：初期减少细胞外液容量及心排出量初期减少细胞外液容量及心排出量 长期给药持续可降低体内长期给药持续可降低体内Na+浓度，导致浓度，导致细胞内细胞内Ca2+浓度，从而浓度，从而降低血管平滑肌对收降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；诱导动脉壁产生扩血管缩血管物质反应性；

6、诱导动脉壁产生扩血管物质物质。利尿剂利尿剂常用药：常用药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲达帕胺吲达帕胺 呋塞米呋塞米 螺内酯（保钾排钠、原发性醛固酮增高症）螺内酯（保钾排钠、原发性醛固酮增高症）注意：长期使用易导致电解质紊乱；注意预防注意：长期使用易导致电解质紊乱；注意预防低钾、低钠、低氯的情况；对血糖、血尿酸、低钾、低钠、低氯的情况；对血糖、血尿酸、血肌酐会有影响。血肌酐会有影响。肾上腺受体阻断药肾上腺受体阻断药受体阻断药受体阻断药1受体阻断药受体阻断药、受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药机制：机制：降低心排量、降低心肌耗氧量降低心排量、降低心肌耗氧量 抑制肾素释放抑制肾素释放,减少血管紧张素减

7、少血管紧张素II的生成的生成 阻断中枢阻断中枢1受体，降低外周交感神经活性受体，降低外周交感神经活性 阻断外周阻断外周1受体，减少去甲肾上腺素的释放受体，减少去甲肾上腺素的释放 促进前列环素的合成促进前列环素的合成受体阻断药受体阻断药常用药：常用药：普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔 拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药受体阻断药 不良反应：诱发哮喘，加重心衰症状，影响糖不良反应：诱发哮喘，加重心衰症状，影响糖 脂代谢等脂代谢等 注意：支气管哮喘或哮喘患者慎用，注意：支气管哮喘或哮喘患者慎用，心动过缓患者慎用，心动过缓患者慎用，心源性休克患者慎用

8、心源性休克患者慎用 为避免为避免“停药综合征停药综合征”，长期用药者应逐，长期用药者应逐渐减量，停药周期一般为渐减量，停药周期一般为2周以上。周以上。治疗高血压的强适应症为:高血压合并高血压合并心绞痛、心心绞痛、心肌梗死后、肌梗死后、冠脉高危险冠脉高危险患者患者心力衰竭、伴有心力衰竭、伴有窦性心动过速或窦性心动过速或心房颤动等快速心房颤动等快速性室上性心律失性室上性心律失常患者常患者适用交感神适用交感神经兴奋性高经兴奋性高的年轻患者的年轻患者3 123 3受体阻断药受体阻断药其他肾上腺素受体阻滞剂其他肾上腺素受体阻滞剂1 1受体受体阻滞剂：哌唑嗪阻滞剂：哌唑嗪作用机制：选择性阻断1受体，使容量

9、血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率者无明显影响。注意：可发生严重直立性低血压严重直立性低血压，尤其在治疗开始或加大剂量时。（首剂效应）其他肾上腺素受体阻滞剂其他肾上腺素受体阻滞剂、受体阻滞剂：拉贝洛尔受体阻滞剂：拉贝洛尔作用机制：兼有、受体阻断作用，其阻断受 体作用为阻断受体作用的4-8倍。可用于妊娠高血压可用于妊娠高血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂常用药：常用药：卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 贝那普利贝那普利 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用特点：

10、1、不引起心率增加。2、能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和 功能。3、对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素 抵抗。4、预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效延 缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是有蛋 白尿患者的肾脏病进程，改善预后。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂注意：注意：1、有一定的排钠潴钾的作用，可导致高血钾。2、有致畸性。妊娠高血压患者禁用。哺乳期妇女慎用。3、双侧肾动脉狭窄患者禁用。4、少数高肾素型高血压者、严格限制钠盐或 行血透者，可能致血压骤降，需调整剂量。5、老年人对其降压作用敏感。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：不良反应：干咳、高血钾、血管神经性

11、水肿、肾损害等血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂全面阻断A-II与AT1受体结合血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂常用药：常用药：缬沙坦缬沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦 氯沙坦氯沙坦 坎地沙坦坎地沙坦 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂与ACEI相比：1、直接作用于AT1受体。2、具有ACEI的阻滞Ang转换成Ang及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用，没有ACEI产生的血管性神经水肿及咳嗽等副作用。不良反应：头痛、头晕、高血钾钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂常用药：常用药：二氢吡啶类：二氢吡啶类：硝苯地平硝苯地平、非洛地平非洛地平 非二氢吡啶类：维拉

12、帕米、地尔硫卓非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂区别：二氢吡啶类：以阻滞血管平滑肌钙通道为主，可与受体阻滞剂合用。非二氢吡啶类：具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护和抗心肌肥厚的作用。禁与受体阻滞剂合用。适用于并发心绞痛及窦性心动过速的高血压患者。二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂机制：机制：1、选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；2、作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂特点：特点：降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的降压过程不减少心、脑

13、、肾等重要器官的血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。尤其适用于老年人收缩期高血压尤其适用于老年人收缩期高血压。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂不良反应：不良反应：充血、心悸、头痛、潮红、下肢水肿等充血、心悸、头痛、潮红、下肢水肿等其他抗高血压药物其他抗高血压药物交感神经抑制剂：交感神经抑制剂：中枢性抗高血压药：可乐定、中枢性抗高血压药：可乐定、-甲基多巴甲基多巴 神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬 抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶：利血平、胍乙啶血管舒张药：血管舒张药：直接舒张血管药：硝普钠、肼屈

14、嗪直接舒张血管药：硝普钠、肼屈嗪 钾通道开放药：米诺地尔、吡那地尔钾通道开放药：米诺地尔、吡那地尔 采用最小有效剂量以获得可能的疗效，同时使不良反应减至最小。为有效地防止靶器官损害，要求24h内平稳降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发生。从低剂量单一药物治疗开始，疗效不理想时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。原原 则则（一）个体化选药（二）联合用药钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和ACEI利尿药和利尿药和受体阻断药受体阻断药利尿药和利尿药和ACEI或或ARB二氢吡啶类钙通道阻滞药和二氢吡啶类钙通道阻滞药和受体阻断药受体阻断药受体阻断药和受体阻断药和受体阻断药受

15、体阻断药合理应用合理应用（三）避免或减少不良反应（四）保护靶器官（五）平稳降压和持之以恒 1、平稳降压 理想的降压药物应具备24h内稳定降压的能力。目前趋于使用长效制剂：提高患者治疗依从性，更平稳控制血压，保护靶器官，减少心血管事件的危险性 2、持之以恒 一般患者都需终生服药，应选用作用持久，使用方便，价廉及不良反应少的药物心绞痛及动脉粥样硬化临床用药心绞痛及动脉粥样硬化临床用药一、概念一、概念 是冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。二、表现二、表现 胸痛，有压迫性、发闷或紧缩感，一般在35min内缓解。心率增快、血压升高、出

16、汗及情绪变化等。心绞痛心绞痛劳累型心绞痛(稳定型心绞痛)：诱因多为体力劳累、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。自发性心绞痛：无明显诱因，与冠状动脉血流贮备量减少有关。混合型心绞痛：患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。心绞痛分类心绞痛分类1、治疗原则 减少发作次数和减轻发作时心肌缺血的症状，提高患者生存质量2、一般治疗 发作时立即休息，不稳定型心绞痛患者卧床13d，进行24h心电监护，吸氧，皮下注射吗啡止痛。治疗：治疗：3、药物治疗原则 消除引起冠状动脉硬化的诱发因素。增加心肌的供血、供氧，降低心肌耗氧量，使心肌的供氧与耗氧到达平衡，改善心肌缺血

17、的病理变化。发作时：硝酸甘油、硝酸异山梨酯缓解期：硝酸酯类、受体阻滞剂，钙通道阻 滞剂、抗凝药药物分类（一）硝酸酯类和亚硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯抗心绞痛药物抗心绞痛药物 用于各型心绞痛的治疗和预防，舌下给药能迅速缓解急性发作，是抗心绞痛药物中最有效的药物。也用于充血性心力衰竭和心肌梗死的治疗。不良反应：头痛，体位性低血压，长期大量使用可出现耐受性（二）钙通道阻滞药1、二氢吡啶类2、非二氢吡啶类硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓二氢吡啶类作用机制：抑制Ca2+

18、内流，使外周阻力下降，血压下降，心肌耗氧量下降，抑制血小板聚集，改善心肌供血。硝苯地平扩张冠状动脉，是变异型心绞痛的首选。不良反应：心动过速，头痛，低血压，潮红，眩晕，恶心等（三）受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔作用机制：作用机制：减慢心率，降低血压和收缩力，降低心肌耗氧量。减慢心率，降低血压和收缩力，降低心肌耗氧量。不良反应：不良反应：心动过速，充血性心力衰竭，支气管痉挛等心动过速，充血性心力衰竭，支气管痉挛等1）稳定性心绞痛治疗 硝酸酯类、钙通道阻滞药、受体阻断药2）血管痉挛性心绞痛的治疗 硝酸酯类、钙通道阻滞药3）不稳定性心绞痛的治疗 阿司匹林、肝素、硝酸甘油和受体阻断药、

19、顽固性应加用钙通道阻滞药不同种类心绞痛药物选择不同种类心绞痛药物选择 1）硝酸酯类和受体阻断药 适用于典型劳累型心绞痛 2）钙通道阻滞药和受体阻断药 3）钙通道阻滞药和硝酸酯 对严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛 4）钙通道阻滞药、受体阻断药和硝 酸酯类药物合并用药合并用药（一）一般治疗（休息、吸氧、补充血容量、缓解疼痛、饮食和通便）（二）溶栓药物的应用 尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药或其突变体等（三）硝酸酯类药物的应用急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗（四）抗血小板药物的应用 阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷（五）抗凝治疗（六）受体阻断药的应用（七）血管紧张素转换酶抑制药（八）钙

20、通道阻滞药的应用（不作为一线用药）（九）洋地黄制剂的应用（十）其它（镁，葡萄糖-胰岛素-钾溶液静注）急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗动脉粥样硬化发生机制动脉粥样硬化发生机制 动脉粥样硬化的发生发展是复杂的动态过程。始动步骤很可能是动脉内皮功能障碍，涉及因素有高胆固醇血症、高血压、吸烟及糖尿病等，其中胆固醇升高尤其重要。炎症是导致斑块 不稳定的重要原因平滑肌迁移泡沫细胞形成T细胞激活血小板黏附和聚集白细胞黏附和进入 一、调节血脂药 （一）主要降低TC和LDL的药物 羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀 （二）主要降低TG和VL

21、DL的药物 贝特类降脂药：氯贝丁酯、非诺贝特氯贝丁酯、非诺贝特动脉粥样硬化动脉粥样硬化二、抗氧化药：普罗布考三、多烯脂肪酸类：二十五碳烯酸四、保护动脉内皮药：黏多糖抗心律失常药的临床应用抗心律失常药的临床应用心律失常：指心跳频率和节律的异常，是心血管系统常见的临床病征。心心律律失失常常缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常窦性心动过缓、窦性心动过缓、房室传导阻滞房室传导阻滞房性期前收缩、房性心动过速、阵发性室上性心房性期前收缩、房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动以及室性期前收缩、动过速、心房扑动、心房颤动以及室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤等室性心动过

22、速、心室纤颤等抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类型代表药钠通道阻滞药A奎尼丁、普鲁卡因胺钠通道阻滞药 B利多卡因、苯妥英钠钠通道阻滞药 C普罗帕酮、氟卡胺-受体阻滞药普萘洛尔延长动作电位时程药胺碘酮钙通道阻滞药维拉帕米1、一般用药原则 先单独用药，然后联合用药；以最小剂量或副作用取得满意的临床效果 先考虑降低危险性，再考虑缓解症状 充分注意药物的副作用及致心律失常特 初期用药、增加剂量或联合用药时应进行 心电监测临床应用原则临床应用原则2、明确诊断，按临床适应证合理选药窦性心动过速窦性心动过速心房纤颤的纠复和窦性心房纤颤的纠复和窦性心律的维持心律的维持控制阵发性室上性心动控制阵发性室上性心

23、动过速过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速受体阻滞药受体阻滞药胺碘酮、索他洛胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁尔、奎尼丁维拉帕米维拉帕米利多卡因、索他洛利多卡因、索他洛尔、胺碘酮尔、胺碘酮3、认识并消除各种心律失常的促发因素 4、掌握患者情况，实施个体化治疗方案5、注意用药禁忌，减少危险因素心力衰竭临床用药心力衰竭临床用药 心力衰竭：指各种病理因素损伤心脏舒缩功能、导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。心脏功能进入失代偿阶段，形成慢性充血性心力衰竭（CHF）1、RAS系统拮抗药（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗药）（1）血管紧张素转化酶抑制药 （2）血管紧张素受体拮抗药 （3）

24、醛固酮受体拮抗药 降低心衰死亡率，逆转心肌肥厚，防止心室的重构降低心衰死亡率，逆转心肌肥厚，防止心室的重构小剂量开始，逐渐加量。小剂量开始，逐渐加量。心衰临床用药心衰临床用药利利 尿尿 药药轻度轻度CHFCHF中度中度CHFCHF严重严重CHFCHF慢性慢性CHFCHF急急性发作性发作急性肺水肿或急性肺水肿或全身浮肿者全身浮肿者噻嗪类噻嗪类口服袢利尿药或口服袢利尿药或噻嗪类和留钾类噻嗪类和留钾类呋塞米呋塞米促进促进Na+、水排泄，减轻心衰症状，、水排泄，减轻心衰症状，轻、中度轻、中度CHF首选。首选。受体阻断药受体阻断药 拮抗亢奋的交感神经活性，减慢心拮抗亢奋的交感神经活性，减慢心 率，降低心

25、肌耗氧量。率，降低心肌耗氧量。注意：注意：受体阻断药可加重心衰，在心衰发作时受体阻断药可加重心衰，在心衰发作时不宜使用。不宜使用。心衰患者：症状得到控制心衰患者：症状得到控制 无静脉用血管活性药物无静脉用血管活性药物 小剂量逐步增至目标剂量小剂量逐步增至目标剂量 改善心肌收缩性能。慢效强心苷慢效强心苷中效强心苷中效强心苷速效强心苷速效强心苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷强心甙类强心甙类（1）强心苷禁用于：室性心动过速（2）极严重的强心苷中毒患者应选用：地高辛抗体的Fab片段（3）治疗强心苷中毒引起的快速型心律失常的最佳药物是：苯妥英钠（4）强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用：阿托品注意注意5、血管扩张药 减少回心血量，降低心脏前负荷 硝酸酯类、肼屈嗪6、其他正性肌力的药物 对心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶有特异性抑制作用，产生正性肌力作用。氨力农、米力农 1、采取综合措施，减轻心脏负荷 2、限制钠盐摄入 3、-肾上腺素能受体阻断药的应用 4、利尿药的应用 5、ACEI的应用 6、强心苷类药物 7、硝酸酯类血管扩张药的应用药物治疗原则药物治疗原则