痰检实验室督导程序

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1、昆明市疾病预防控制中心痰检实验室督导程序1结核病细菌学检查是国家结核病防治规划的重要组成部分，为了 进一步加强对区县结核病细菌学实验室质量控制的督导工作，制定本 程序。2. 依据中国结核病防治规划实施工作指南、中国结核病防治规划痰 涂片镜检标准化操作及质量保证手册3适用范适用于微生物检验科每季度对区县结核病细菌学实验室进行督 导工作的工作人员。4职责4.1 进行督导工作的工作人员须认真执行该程序4.2 监督人员负责规程执行情况的检查和监督。5.工作程序5.1 进入实验室后，首先观察实验室的设计是否达到生物安全二级 的要求；其次观察实验室是否整洁，实验物品的摆放是否规范，实验 室所用设施、设备（

2、生物安全柜、高压灭菌锅、生物显微镜等）和材 料（痰盒、抗酸染液等）是否是上级单位配发或符合国家相关的标准 和要求。5.2 查看受检单位结核病细菌学实验室登记本登记是否规范、数据 是否齐全（格式见附件1）5.3 查看受检单位痰涂片镜检室内质量控制登记表是否正确 （格式 见附件2）；5.3 查看受检单位所制备痰涂片是否标准（标准见附件 3），总量是 否准确（与登记本比对）。5.4 每年至少对受检实验室进行2 次现场评价，评价内容见附件4， 进行督导时，应核对以前的督导报告和被评估实验室情况，有针对性 的进行评价。5.5 对受检单位进行现场抽片，具体方法见附件 5、6、7、8。5.6 进行盲法复检，

3、具体见附件 9、10、11。5.7 复检结果评价，具体见附件 12。5.8 盲法复检抽片后 2 周内将最终结果（填写完毕的附件 11）反馈 至受检实验室，并同时反馈给第一复检者。对盲法复检中出现定性偏 差的实验室，在反馈结果的同时，应及时进行现场督导，协助查找原 因、解决问题。5.9 书写督导报告，报告模式见附件 135.10 督导报告书写完毕后，将所有数据汇总（见附件 14、15）连同 督导报告发送至云南省疾病预防控制中心结核病防治科。5.11 将所有督导过程中产生的原始数据及督导报告进行归档处理。6. 注意事项6.1 实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。6.2 在实验室工作

4、时，应该穿防护服，佩戴口罩和手套等。6.3 正确使用和维护显微镜。6.4连续阅读10 12张图片后，应休息20分钟左右。6.5 工作完成后，应对实验室进行消毒。第页实 验 序 号日期姓名性别年龄痰标本来源标本镜检结果签名备注初诊患者（门诊序号）随访患者（患者登记号）标本性状结果日期123123填写格式具体如下：（1）实验序号：为实验室流水号，每年从“1”开始，初诊患者的 3 个标本采用同一实验序号 编号；随访患者2 个痰标本采用同一实验序号编号。（2）痰标本来源： 根据患者做痰检查时的情况，选择其中一栏填写。初诊患者填写门诊序 号，随访患者填写患者登记号。性状：标本性状按照国家实验室质量控制新

5、标准，分为干酪痰（A ）、血痰（B ）粘液 痰（C）唾液（D）,分别按A、B、C、D分类登记。 结果：涂片阳性者用红笔记录为“数字+”，如“1+ , 2+ , 3+” , 300个视野内仅见1 8条 抗酸杆菌者填写“条数”；阴性结果填写“阴性”，不能记录为“-”或“（-）”.（5）签名：检验人员填写全名。（6）备注：填写需要特别说明的事宜，外单位送检标本请注明来源及就诊者相关信息，以便追踪。年月日期镜检涂片数合计阴性阳性合计初检者签名抽杳复检涂片数痰涂片符合数复检者签名单位名称：注：至少抽查复检当日 10%涂片，填入上表附件 3痰涂片制备1. 新载波片应经 95%乙醇脱脂，检查无划痕后方可使用

6、。2. 一张载波片只能涂抹 1份痰标本，且只能一次性使用，严禁清洗后重复使用。3. 推荐使用一端有磨砂面的玻片。4. 用 2B 铅笔在玻片磨砂面上注明实验序号及标本序号，若使用无磨砂面的玻 片，则须使用玻璃刻刀在玻片一端的 1/3 处进行标注。5. 将约 0.05ml 痰标本 ， 在玻片 正 面右侧 2/3 的中央处均匀涂 抹面积 为 10mmx20mm的卵圆形痰膜。6. 将已干燥的痰标本玻片放置在报纸上，若透过痰膜不能分辨报纸上的 5号字， 则表明该涂片涂抹过厚。1-1 基本信息被督导单位（盖章）结防机构总人数实验室工作人员人数1-2 结核病检验实验员信息姓名从事下列工作（年）近半年参加的培

7、训次数备注督导涂片培养药敏2-1房间及布局（请以“厂或“X”填写）是否是否是否结核专用面积是否足够实验室是否洁净有序是否能通风实验室的门是否能自动关闭其他2-2 功能良好的仪器设备（如有其它设备可填写备注处，如有未安装的请注明）名称数量名称数量实验台（桌）显微镜（结核专用）简易通风柜咼压灭菌器温箱冰箱紫外消毒灯（固定）紫外消毒灯（移动）生物安全操作柜数量：台，每隔年检测一次，已检测台次。备注：3-1常规开展的工作（请以“厂或“X”填写）涂片（）培养（）药敏试验（）督导和组织EQA（） 复核乡镇查痰点涂片（）本月每天涂片工作量平均：张（最少：张；最多：张）上月培养、药敏工作量培养平均：例；药敏平

8、均：例3-2实验室手册/指南（如果有请以“厂 填写）涂片质量保证手册涂片示意图培养示意图自制的培养SOP自制的涂片SOP其他4是否制定了下列实验室制度及标识？（请以“厂或“X”填写）实验室准入制度（ ） 生物危害警示标识（ ）实验室消毒制度（ ） 实验室废弃物处理制度及流程（ ）5-1痰标本I收集（请以“厂或“X，填写，如统一配给痰盒，略过此项）痰盒适宜的（）不适宜-标本易渗漏或溢出（）5-2染色剂（请在相应的括号中划“V”）染色液容器棕色玻璃瓶（）不透明塑料瓶（）透明玻璃瓶（）试剂放置位置阳光直射（）阳光不能直射（）现有染色液存放时间已存放月容器底部沉淀有（）无（）过滤频度：染色液外观颜色尚

9、可（）明显偏淡（）染色剂质量检测每批新试剂用已知阳性和阴性玻片进行检测：是（）否（）备注*如果自行采购染色剂，请注明厂家、批号。5-3涂片保存（请在相应的括号中划“V”如何脱油仅用镜头纸（）；二甲苯（）；其他：现存多少涂片自200年 月日起至200年 月日张5-4结核病实验室登记簿（请以“V”或“X”填写）根据日期记录是否清晰是否有签字初诊与随访分类无混淆阳性以红色标记查痰次数规范是否书写阴性而不是”-“标记痰标本性质备注：5-5 哪些耗材缺乏或质量不好选择3张近期阳性涂片和2张保存12个月的阳性涂片。先让实验员操作显微镜寻找抗 酸菌，观察实验员操作，填写 5-6、5-7。5-6显微镜状况及维

10、护（请在相应的括号中划“V”现用显微镜已使用年，一般状况良好：（）否（）实验员聚焦实际操作正确-载物台先近后远（）不正确（）实验员转换镜头操作正确-转动转换器（）不正确（）镜下视野明亮清晰（）或幽暗（），幽暗原因：光照不良（） 滤光片（），模糊（），模糊原因：真菌（）透镜脏（）、 镜油凝集（）、其他：保存以布料或塑料覆盖（）无覆盖（）显微镜箱内（）5-7 涂片评估实验室登记号涂片结果评价涂片（请以“V”或“X”填写）备注大小厚薄菌体染色脱色复染5-8 从实验室登记本中查看近两个月涂片结果分布查痰次数涂片结果（人次数）3张阳性2张阳性1张阳性全部阴性合计初诊查3次涂片查2次涂片查1次涂片小计随访

11、查2次涂片查1次涂片小计6生物安全基本情况（请在相应的括号中划“V”收集标本室外（）走廊（）专门房间（）没有特殊要求（）涂片操作有通风无过滤的操作柜（）；无通风的操作柜（） 生物安全柜（）；桌面上（）操作时带防护手套是（）否（）操作时穿工作服是（）否（）工作结束后洗手是（）否（）废弃物处理方法工作服消毒方法何种消毒剂消毒频度紫外灯房间（）；安全柜内（）；以上都没有（）年度体检一次（）；两次（）；从不（）7 实验室质量保证7-1 有无室内质量控制记录有无频度7-2査最近一次盲法复检表格并询问（此表仅适用于组织盲法复检的实验室）复检结果对多少实验室进行现场督导 或再培训HFNLFNHFPLFPQE

12、出现错误的 实验室数量7-3 近3个月现场督导了哪些实验室（此表仅适用于对省级、地市级督导）时间被督导的实验室（含 乡镇查痰点）督导所见及意见是否有书面报告7-4近半年接受上级现场督导情況时间督导单位书面报告/督导意见整改措施未整改原因8 实验员对实验室工作的意见与建议被督导单位负责人签名：现场评估人签名：日期：附件 5 样本量计算表上一年阴性 涂片总数涂片阳性率50%7.5%10.0%13.0%15.0%18.0%300129101806759504001431088670615150015411489716252700167121927565541000180128967666552000

13、19713510079685650002081411038069571000021314210480695720000215143104826957说明：(1) 涂片阳性率：指所有检测涂片中阳性涂片的比例。(2) 上一年阴性涂片总数：每年涂片总数减去全年阳性涂片数。(3) 抽样时，当上一年阴性涂片数量和涂片阳性率不在选择点，阴性涂片数值采用区间上限，涂片阳性率采用区间下限，也就是采取偏大的样本量。涂片阳性率 5%按5%计算，18%按18%计算。附件6现场抽样方法(1) 确定年抽片量：现场抽片时，首先核实被评估实验室“上一年阴性涂片数”和“涂片阳性率”，根据样本量表(附件5)确定该年内应复检的涂

14、片总量(2) 确定现场抽样量：复检涂片总量除以年内计划盲法复检次数即为本次抽取的 涂片数。(3) 现场核实实验室实际保存的涂片数量。(4) 确定抽样间距：用实际保存涂片数量除以现场应抽片数，即为本次抽片的抽 样间距。(5) 随机确定第一张涂片：抽样人员可以随机取出一张钱币，以钱币号码的末尾 数字为抽取第一张涂片的序号；也可参考随机数字表确定。第一张涂片号以 不大于抽样间距为宜。(6) 以此序号为起始向下计数，每数到一个抽样间距即抽取一张涂片，直到抽满 所需数量的涂片。应先在实验室登记本上找到抽取的图片序号登记到附件 9 表中，然后从片盒中找到相应序号的涂片。禁止直接从片盒中抽取玻片后再 登记。

15、(7) 如果所抽到的某一张涂片丢失或损坏，则选择下一张涂片，填写变更涂片号， 并在备注栏说明原因，但其余编号不变(即为丢失或损坏的涂片仍按等基本 上抽取的编号抽取)。(8) 抽出的涂片按顺序摆放在玻片盒内。(9) 将所抽涂片的初检结果填入附件 9 表中。(10) 将所抽涂片编号填入附件 10 表中。(11) 受检实验室的实验员在实验室登记本备注栏中对被抽取的涂片进行标注，说 明该涂片被抽走，同时注明抽片时间(标注月、日即可)。附件 7 盲法复检涂片抽取举例 以某市结防机构对县级结防机构现场抽样为例。步骤举第一步实验室涂片数/年根据上一年结核病痰检情况，需了解：上一年镜检的所有涂片数、阳性涂片数

16、、阴性涂片数A县1534第二步实验室涂片数/年计算每个实验室涂片的阳性率（SPR ）并精确至0.1%。SPR=（每年阳性涂片数/每年涂片总数）x100最好根据上 年实验室记录计算，应包括初诊和随访的所 有涂片。A县1534第三步根据附件5 :样本量计算表；在表的左边，从第一行往下 本例中全年阴性涂片数为1310张;样本量表中选取阴性涂片2000张一栏;本例中全年SPR为14.6%，样本表中选取找到本县每年检测阴性涂片的平均工作量；在表顶端找到 本县相应的SPR ；在表中相应的位置查出需抽检样本量的大小。第四步确定抽取涂片的适宜间隔，如按每年4次，则一季度1次，确定每次需抽检的涂片数79/4=1

17、9.75即每个季度所要的涂片数为20第五步根据实验室记录抽取样本；按时间间隔季度内的涂片数，上一季度保存的涂片数为384张;确定抽样间距。若应保存的涂片丢失，则选用下一张保存抽样间距的计算：384/20=19.2，间距为1的涂片（不论结果如何）第六步采用随机方法，确定抽样的第一张涂片抽样人员随机取出1张钱币，以钱币号码序号。假定本例中第一张涂片号为6。第七步抽取涂片以第6号涂片为第 张涂片，以后每19第八填写现场抽样记录表（附件8）附件8昆明市盲法复检现场抽样记录（ 年 季度）上一年涂片工作量统计县名涂片总张数阴性片总数阳性片总数阳性图片率（）本季度保存涂片数本季度应抽取涂片数抽样间距五华区

18、盘龙区 官渡区 西山区 东川区富民县 禄劝县 寻甸县 安宁市 嵩明县 宜良县呈贡县石林县晋宁县省康复中心市三院合计受检单位名称本次盲法复检受检单位编号附件9盲法复检步骤1）抽片人员将抽样涂片连同盲法复检结果表（附件 11）一起交给第一复检者，并保证第 一复检者不知道初检结果，盲法复检抽片表（附件10）有抽片员妥善留存；2）第一复检者应在接到涂片3 天内完成盲法复检，并将复检结果及对涂片外观评价填入 盲法复检结果表（附件 11）相应位置，然后将涂片和填写完毕的盲法复检结果表（附 件 11）交回抽片人员3）抽片人员收到第一复检者交回的涂片和盲法复检结果表（附件 11）后，将初检结果填 入表内相应的

19、位置；4）若发现初检结果与第一复检者存在差别，由承担第二复检任务的实验员对不符合的涂 片进行第二次复检，然后再复检 10%的涂片；5）初检结果与第一复检结果的差别包括阴性与阳性的差别，还包括阳性级别相差达到或 超过 2 个级别。而阳性结果相差一个级别，例如初检结果为2+，而第一复检结果为1+ 或 3+，均不认为存在差别；6）对于初检结果阳性而第一复检结果为阴性的涂片，应先脱色后复染，然后进行第二复 检；7）第二复检者完成复检后，填写盲法复检结果表（附件 11）的有关内容，以第二复检结 果为最终结果，判断初检结果的正确与否，以及确定错误分类；8）如果抽取的涂片是荧光染色涂片，应先使用5%盐酸乙醇

20、脱色，再用萋尼氏染色法进行 重新染色，然后按上述步骤进行复检。附件10盲法复检抽片表抽片时间抽取涂片号 （登记本上抽取）变更抽取涂片号初检结果备注受检单位编号：抽片时间：20年 月 日第一复检单位：第二复检单位（盖章）：结果反馈时间：20 年 月 日涂片号第一复检者填写第二复检者填写备注肉眼观图片质量第一复检结果初检结果第二复检结果错误分类好差简单描述量化误差低假阴性低假阳性高假阴性高假阳性本表填写说明：1. “涂片号”一栏，由抽片人在现场抽片时填写，应与所抽出的涂片的编号一致；2. 第一复检者完成检验后填写第一复检结果，并对涂片外观进行评价，对于外观质量差的涂片 应进行简单描述，如“薄”、“

21、小”“脱落”等；3. 抽片人在接到第一复检报告后将表中记录的初检结果誊写至“初检结果”栏；4. 第二复检者对“第一复检结果”和“初检结果”不一致的涂片进行再次复检，并填写第二复 检结果和进行错误分类（在相应的位置画“V”。如果发现第一复检对涂片外观评价有明显偏 差，可在备注栏中注明；5. 本表中的受检单位编号应与盲法复检抽片表中的受检单位编号一致。 评价与建议：室间质量评估组织者签名：室间质量评估组织单位：日期：附件 12 复检结果评价每次盲法复检结束后，第二复检者应对附件图片进行错误分类（下表。初检结果阴性1 8AFB复检结果1+2+3+4+阴性正确低假阴性低假阴性高假阴性高假阴性高假阴性1-8AFB低假阳性正确正确量化误差量化误差量化误差1+低假阳性正确正确正确量化误差量化误差2+高假阳性量化误差正确正确正确量化误差3+高假阳性量化误差量化误差正确正确正确4+高假阳性量化误差量化误差量化误差正确正确1. 定性错误：包括假阳性和假阴性，两者有分别包括高假阳性、低假阳性和高假阴性、低假