健康支持性环境考核评估表优质资料

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1、健康支持性环境考核评估表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）考核评估表每类健康支持性环境建设基本总分为100分，考核合格标准不低于80分。健康步道、健康小屋（健康加油站）、健康一条街、健康主题公园另有20分附加分。健康社区考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分组织管理分开展健康支持性环境建设的社区所在街道办事处成立领导小组和工作组，统筹领导健康社区建设工作。查看资料2无领导小组及职责分工扣2分。开展健康支持性环境建设的社区成立工作小组，负责具体工作的落实。2无工作小组及职责分工扣2分，无工作小组名单扣1分。制定健康社区建设工作计划和实施方案。2未制定扣2分，可操作性不强

2、扣1分。环境建设分环境整洁。现场查看6环境不整洁，发现露天垃圾酌情扣分。有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。4无固定宣传栏、橱窗扣4分。有健康教育活动室。4无专门的健康教育活动室扣4分。有促进身体活动的专门场地，且活动设施达3种以上。6无专门场地扣3分，活动设施少于3种扣3分。为社区居民提供免费测量血压和体重的场所和设施。6不能免费测量体重扣3分，不能免费测量血压设施扣3分。活动开展分每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。查看资料10有3种及以上得10分，少1种扣3分。每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料或工具。查看发

3、放记录，抽查至少5户居民5不是全部发放，则按比例扣分。每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座，每次参加人数不少于50人。查看资料10少1次扣2.5分，参加人数少于50人，酌情扣分。利用固定宣传栏或橱窗开展健康生活方式知识宣传，宣传内容每年至少更换6次。查看记录，现场查看12少1次扣2分。在全民健康生活方式日、全国高血压日、联合国糖尿病日等主题宣传日组织宣传活动，每年至少3次。查看资料6少1次扣2分。健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，并有健康支持工具（身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图、控油壶、限盐勺等）展示。现场查看5少1种扣1分。社区内有3个以上群众

4、性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。查看资料，现场核实10少1个扣3分，活动次数不足酌情扣分。社区内有健康生活方式指导员至少5人，健康生活方式指导员开展健康生活方式宣传和指导活动每月至少1次。查看资料，抽查健康生活方式指导员10无指导员扣10分，指导员人数不足5人扣5分，指导员开展活动次数不足酌情扣分。合计100考核人考核时间考核单位健康单位考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分制度保障分成立全民健康生活方式行动领导小组，单位主管领导任组长。查看资料4未成立领导小组，扣4分；由单位主管领导以下级别的人担任组长，扣2分。有促进健康生活方式的相关制度，如：工间操制度、健身制度无烟单位

5、制度4无相关制度扣4分。有促进健康生活方式的激励机制，如健康职工评选活动、表彰奖励等。4无激励制度扣4分。每2年至少为职工进行1次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况，能根据体检结果对职工进行有针对性的健康指导。随机抽查10名职工6有体检，但不能按时开展，扣2分；不掌握职工基本健康状况扣2分；没有进行健康指导扣2分。环境建设分室内外环境整洁。现场查看4环境不整洁，发现露天垃圾酌情扣分。单位为无烟单位。现场查看6不是无烟单位扣6分。有促进身体活动的场地及设施，或有经费支持职工到公共场所开展经常性健身活动。现场查看，查看资料4未达到要求扣4分。设立固定的宣传栏、板报、橱窗等张贴健康生活方式

6、宣传材料，每年至少更换4次。8未张贴健康生活方式宣传材料，扣8分；未定期更换，少1次扣2分。为单位职工提供免费测量血压和称体重的场所和设施。现场查看12无测量血压设施扣6分，无测量体重设施扣6分。在适宜场所（如电梯口，楼梯转角处）设置健康小贴士，倡导健康生活方式。8未设置健康小贴士扣4分。活动开展分开展爬山、广播操比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动，每年至少开展1次。查看资料6资料不可查实酌情扣分。每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。6资料不可查实酌情扣分。组建2个及以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队，每月至少组织开展1次活动。12未组建团队扣12分，少1个扣6分，无可查实资料酌情扣

7、1-6分。积极邀请公卫、临床、健康教育等方面专家参与单位健康活动，每年为职工至少开展3次健康生活方式相关知识讲座，每次讲座有30%以上职工参与。8少1次扣2分，职工参与率未达要求扣1分。公卫、临床、健康教育等外部专家1次也没有参与，扣2分。为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具。抽查10名在职职工8健康生活方式宣传资料发放率未达到80%扣4分；支持工具发放率未达到80%扣4分。合计100考核人考核时间考核单位健康学校考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分组织管理分校领导、校医、骨干教师等成员组成学校健康促进领导小组，校领导任组长，领导小组职责分工明确。查看资料3未成立领导小组，扣

8、3分，无明确分工扣分。制定相关工作制度，包括无烟学校制度、学生健康管理制度、保护学生安全制度、每天1小时体育活动制度等。3无相关制度扣3分，制度不全酌情扣分。制定健康学校建设工作计划、实施方案、进度安排。3无工作计划和实施方案扣3分，方案可操作性不强酌情扣分。把健康学校建设工作纳入到学校目标责任制管理，每学年至少有一次健康促进工作会议。4未纳入学校管理扣2分，未召开健康促进工作会议扣2分。学校至少有1名专职或兼职人员负责学校卫生管理工作。现场询问该人员3不可查实扣2分。环境建设分校园环境优美、整洁、无烟。现场查看5现场发现垃圾酌情扣分，发现吸烟者扣5分学校各项学习、运动和生活设施达到学校卫生工

9、作条例所规定要求。查看资料5未达到要求酌情扣分。校园内可能发生危险的地方有明显的警示标志。现场查看2无警示标志扣2分。校园内没有零食售卖点现场查看6校园内发现零食售卖点扣6分。活动开展分以班级为单位健康教育课程开课率达到100%，学生每学期上健康教育课至少达到2学时。查看资料，现场抽查名学生10健康教育课未达到课时要求扣4分，现场抽查学生未上健康教育课达到60%，扣4分。学生每天在校体育活动时间不低于1小时8现场抽查学生体育活动时间每天不足1小时者每超过20%，扣2分。有食堂的学校，食堂应达到食品卫生安全要求，有专职/兼职营养师，提供学生营养餐。无食堂的学校，必须从具有营养餐配送资格的单位订购

10、学生营养餐。现场查看6食堂无营养师扣3分，提供学生营养餐不合格扣3分。每个年级至少有一名健康生活方式指导员，由老师或学生担任，每月开展健康宣传与指导活动至少1次。抽查3名健康生活方式指导员8健康指导员人数不足一个年级一名扣4分；开展活动次数不足每月1次扣4分.学校每年利用校园广播、校园刊物、宣传栏等开展健康生活方式内容宣传不少于4次。现场查看，查看资料8开展宣传次数每少1次扣2分，资料不可查实酌情扣分。学校每年在全国学生营养日、全民健康生活方式日、全民健身日、全国爱牙日、世界无烟日、全国高血压日等宣传日组织开展全民健康生活方式宣传活动，每年不少于3次。查看资料8宣传日活动少1次扣2分。学生每学

11、期至少参加2次学习健康技能的活动。8健康技能学习活动少1次扣2分，现场抽查学生参加率未达60%扣4分。学校利用家长、家长信、短信平台等途径向学生家长开展健康教育活动，每年不少于1次。6未开展家长健康教育活动，扣6分，资料不可查实酌情扣分。邀请社区卫生服务中心、交通安全等部门参与学校健康活动，每年至少2次。4少1次扣2分。合计100考核人考核时间考核单位健康餐厅/酒店考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分基本条件餐厅/酒店要取得餐饮服务许可证，并且达到食品安全监督量化分级管理等级B级以上，有效执行餐饮服务食品安全监督管理办法的管理规定。未达到基本条件任意一条的不予验收所有直接接触食品的人

12、员（包括厨师和服务员）须持有有效健康证明。在过去2年内，不曾被工商局或卫生监督所处罚过。人员要求分餐厅/酒店有12名专职或兼职营养配餐人员。现场询问6无专兼职营养配餐人员扣6分，有相关人员但是未开展营养配餐工作扣4分。管理员、厨师、服务人员每半年累计接受2小时以上合理膳食知识培训。新进人员须先接受合理膳食知识培训，考核合格后方可上岗。现场查看，查看资料8未培训扣8分；培训覆盖率未低于90%，扣2分；培训时间和次数未达要求，扣2分；培训内容与合理膳食知识不相关，扣2分。厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能，能够制作低盐少油菜品至少5种。询问厨师8厨师相关知识知晓率未达到100%，酌情扣1-5分；能够制

13、作的低盐少油菜品少于1种，扣1分。餐厅/酒店至少有1名健康生活方式指导员，每月为餐厅/酒店服务人员开展健康生活方式宣传与指导活动至少1次。现场询问，查看资料8无健康生活方式指导员，扣8分；开展活动次数不足1月1次，扣4分；现场询问指导员相关知识知晓率较低，酌情扣分。餐厅酒店环境分环境整洁，无蚊蝇，室内外无污染物。现场查看6发现垃圾酌情扣分。餐厅/酒店为无烟餐厅/酒店。现场查看10发现吸烟者扣10分，发现烟头扣5分。利用张贴画、板报、电子屏幕、桌布、餐具包装、订餐卡等宣传形式开展健康生活方式知识宣传。10无宣传扣10分，宣传形式不便于观看，扣4分。餐厅/酒店有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。4

14、无健康生活方式相关宣传资料扣4分；资料不便于取阅，扣2分。点餐服务分菜谱标示菜谱能量，有条件的餐厅可标注各类营养成分。现场查看，查看资料10未标示菜谱能量，扣10分，标示能量的菜品未达所有菜品的50%，扣5分。餐厅/酒店服务人员能主动介绍菜品营养特点，引导消费者总量控制，多吃蔬菜，适量饮酒，少吃油脂含量高的食物。8根据服务人员现场表现，酌情扣分。把新鲜水果、奶类和饮用水作为餐厅供应的一部分，菜单上有低盐少油菜品。8无新鲜水果、奶类和饮用水供应，少一类扣2分，菜单上无低盐少油菜品扣2分。餐厅/酒店可以根据顾客的需求改变菜肴的含盐量和含油量，在餐厅或菜单标明提供此项服务，并且服务人员在点餐时向顾客

15、说明。8服务人员未向顾客说明，扣4分。未在餐厅或菜单标明提供此服务，扣4分。餐厅/酒店主动销售小份或半份菜品、经济型套餐等，并提供免费剩菜打包服务。6无小份或半份菜提供，扣2分，无剩菜打包服务，扣2分，打包服务收费，扣2分。合计100考核人考核时间考核单位健康食堂考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分基本条件食堂要取得餐饮服务许可证，并且达到食品安全监督量化分级管理等级B级以上，有效执行餐饮服务食品安全监督管理办法的管理规定。未达到基本条件任意一条的不予验收所有直接接触食品的人员（包括厨师和服务员）须持有有效健康证明。在过去2年内，不曾被工商局或卫生监督所处罚过。人员要求分食堂有12名

16、专职或兼职营养配餐人员。现场询问6无专兼职营养配餐人员扣6分，未开展工作职能扣4分。管理人员和工作人员每半年累计接受2小时以上合理膳食知识培训。新进人员须先接受合理膳食知识培训，考核合格后方可上岗。现场查看，查看资料6未培训扣6分；培训覆盖率未低于90%，扣2分；培训时间和次数未达要求，扣2分；培训内容与合理膳食知识不相关，扣2分。厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能，能够制作低盐少油菜品至少5种。询问厨师6厨师相关知识知晓率未达到100%，酌情扣1-5分；能够制作的低盐少油菜品少于1种，扣1分。以食堂为主体，每年至少开展1次职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答等活动。查看资料6未开展活动扣6分，资料

17、不可查实酌情扣分。食堂至少有1名健康生活方式指导员，每月为食堂工作人员和就餐人员开展健康生活方式宣传与指导活动至少1次。8无健康生活方式指导员，扣8分；开展活动次数不足1月1次，扣4分；现场询问指导员相关知识知晓率较低，酌情扣分。食堂环境分环境整洁，无蚊蝇，室内外无污染物。现场查看4发现垃圾酌情扣分。食堂内为无烟就餐环境。现场查看8发现吸烟者扣8分，发现烟头扣4分。利用张贴画、板报、电子屏幕、桌布、餐具包装、订餐卡等宣传形式开展健康生活方式知识宣传。8无宣传扣8分，宣传形式不便于观看，扣4分。通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导职工合理膳食、吃动平衡。4未摆放健康支持工

18、具扣4分，摆放种类少一种扣1分。食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。4无健康生活方式相关宣传资料扣4分；资料不便于取阅，扣2分。供餐服务分菜肴、主食品种丰富，每餐菜肴品种达到4种以上，提供低盐低油菜品，主食品种达到2种以上，保证一种粗加工粮食类、薯类的供应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；避免高脂、高糖和碳酸饮料的供应。现场查看，查看资料10每餐菜肴品种未达到4种，扣4分；没有粗粮薯类供应，扣2分；没有低油低盐菜品，扣2分；发现高脂、高糖和碳酸饮料供应，扣2分。提供主要菜品的营养特点，指导职工合理选择食物。8没有，扣8分；标志的菜品数量过少或标注不准确，酌情扣分。控制膳食中油盐用量，

19、记录每月油、盐的购买量和使用量以及每日用餐人数，计算每人油盐的摄入量，控制每份菜肴的油、盐用量，并逐步减少。18未记录每月食用油食用量，扣5分；未记录每月食用盐使用量，扣5分；未计算每人油盐摄入量，扣4分；油、盐食用量未达推荐量标准，分别扣2分。主动提供特殊需要人群膳食（如低能量、低脂肪、低钠盐等膳食）。2未提供，扣2分。主动销售半份菜和经济型工作餐、会议餐。2未提供，扣2分。合计100考核人考核时间考核单位健康步道考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分设置原则15分位置便利；路面整洁安全；无车辆行驶现场查看15缺一项扣5分。设置要求分健康步道有明显的指示标志，标有起始点和终点，宽度不

20、小于1米，长度不小于300米。10无标志扣5分；长度和宽度不合要求扣5分。步道的起始点设置步道名称，配有解说板、线路地图，标明步道两侧的设施等内容。10无解说板扣5分，无线路地图扣5分。步道两侧每隔一段距离应标有步行的米数，并配有倡导健康生活方式的标识，包括：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康知识。25无距离标识扣10分，无健康知识宣传扣15分，距离标识和健康知识宣传内容数量少于5块，扣10分。管理措施分附加分加强对步道两侧设施的管理和维护，确保步道及相关设施正常使用。10设施不能正常使用，酌情扣分。在可能发生危险的地方设置提示牌，如：小心路滑、防止溺水、老人不宜等友情提示。10无提

21、示牌，酌情扣分。每年至少更新1次步道两侧健康知识宣传图画、展板及墙报的内容。查看资料201年内没有更新1次，扣20分。依托健康步道，采取多种方式鼓励社区居民开展形式多样的健康促进活动，有条件的地区定期对健康步道的使用情况进行评估。附加20开展健康促进活动达到1年2次，10分；开展使用情况评估，酌情加1-10分。总分100+附加20考核人考核时间考核单位健康小屋（健康加油站）考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分设置原则15分位置便利，标题醒目；有相对独立的开放空间；设备功能简便，适宜自我检测。现场查看15缺一项扣5分。设置要求分附加分包括身高、体重、腰围、血压、体重指数（BMI）等测量

22、工具和设备。35一项测量指标得5分，最高35分。包括体脂、血糖、心血管功能、肺功能等测量工具和设备。附加5多一项加1分。各种测量设备配有使用说明图解及使用注意事项，悬挂各种检测结果的正常值参考范围。10无说明扣5分，无正常值范围扣5分。结合测量指标，健康小屋（健康加油站）内设有宣传图画和展板；及可供居民自行取用的健康宣传资料，包括维持健康体重、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病防治等内容。10缺一项扣5分。将健康小屋（健康加油站）的自测结果纳入个人健康信息系统。附加5纳入个人健康信息系统加5分。管理措施分附加分测量设备有专兼职人员管理和维护，确保设备正常使用。10设施不能正常使用，酌情扣分。

23、有专兼职人员指导群众使用各种测量设备。10无人员指导，不得分。每年至少更新1次健康小屋（健康加油站）内宣传资料的内容。查看资料101年内没有更新1次，扣10分。提供健康咨询、个性化健康指导。附加5提供咨询指导，加5分。定期对健康小屋（健康加油站）的使用情况进行评估。附加5开展评估，加5分。总分100+附加20考核人考核时间考核单位健康一条街考核评估表项目建设内容评估方法分值评分标准得分设置原则15分位置便利，环境整洁，人员流动量大。现场查看15缺一项扣5分。设置要求分附加分健康一条街长度不少于150米。10长度不够酌情扣分。设有健康一条街标志，有相关特色的介绍。10无标志扣5分，无介绍扣5分。

24、围绕街道特色，街道两边固定设置宣传健康知识的载体（如宣传栏、LED屏、户外灯箱等），并形成一定规模。40根据健康宣传数量和规模酌情扣分。健康饮食一条街内健康餐厅/酒店数量不少于10家。附加10 达到要求加10分。健康一条街内没有烟草广告发现烟草广告，扣50分。管理措施分附加分对健康一条街两侧的宣传设施进行定期管理和维护，确保正常使用。10设施不能正常使用，酌情扣分。每年至少更新1次健康一条街的健康知识内容。查看资料151年内没有更新1次，扣15分。街道两侧单位或社区开展健康教育和健康促进活动。附加10 根据活动开展情况酌情加分。总分100+附加20考核人考核时间考核单位健康主题公园考核评估表项

25、目建设内容评估方法分值评分标准得分设置原则10分位置便利，环境优美；免费开放。现场查看10缺一项扣5分。设置要求分附加分健康主题公园设置符合中华人民共和国行业标准公园设计规范（CJJ48-92）的要求。10不合要求，酌情扣分。有醒目的健康主题公园标志，标注健康主题公园的总体概况，平面分布图和功能分区等内容。5无标志扣5分。有健康知识宣传区，因地制宜设置固定的健康知识宣传栏、宣传墙或宣传长廊等，内容以宣传健康生活方式为主。10无宣传区扣10分；宣传内容不合要求，扣5分。有健身区，配有供居民锻炼的器材，如单双杆、扭腰训练器、臂力训练器、漫步机、健骑机、坐蹬器等，不少于5种。10无健身区扣10分，健

26、身器材少于5种，酌情扣分。有供居民集体锻炼的场地。10无集体锻炼场地，扣10分。建设至少一条健康步道。10无健康步道扣10分。设置健康小屋（健康加油站）。附加10有健康小屋加10分。倡导公园禁止吸烟，打造无烟公园。附加5无烟公园加5分。管理措施分附加分对健康主题公园内的各项设施和锻炼器材等进行管理和维护，确保各项设施正常使用。10设施不能正常使用，酌情扣分。对公园内各种设施应配有简单的使用说明和注意事项提示，引导居民正确使用。10无使用说明和注意事项，扣10分。在可能发生危险的地方设置提示牌，如：小心路滑，防止溺水、老人不宜等友情提示。5无提示牌，扣5分。每年至少更新1次公园健康知识普及区内宣

27、传图画、展板及墙报的内容。查看资料101年内没有更新1次，扣10分。公园内开展群众性健身活动等多种健康教育和健康促进活动。附加5视开展活动酌情加分。总分100+附加20考核人考核时间考核单位员工年终考核评估表（适用类别：全体员工）说明：员工考核评估分为自我评价、部门经理评价和综合管理部评价三个部分最后由总经理审批，考评结果按权重加权得成，其中个人评价占10%,部门经理评价占40%权重，综合管理部评价占50%权重,三部分总和满分为100分。被考评者个人资料：姓名：性别：部门：综合部职位：入职时间：得分：评估日期：评价标准（5分） 出色，各方面表现都特别优秀，并始终超越本岗位常标准要求。（4分）

28、优良，能够经常超出本岗位正常标准要求。 （3分） 可接受，能够经常维持或偶尔超出本岗位常标准要求。（2分） 需改进，基本能维持或偶尔未达到本岗位常标准要求。（1分） 不良，明显低于常规本岗位正常工作标准的要求。工作相关标准评价因素描述评分等级自我评价部门经理评价综合管理部评价工作责任感及绩效主动维护企业的形象与利益肯为工作结果承担责任并乐意接纳额外的工作任务按时按量完成工作任务工作状态严格服从组织和上级的工作安排保持良好的出勤记录遵守规章制度和业务流程服务意识保持微笑，倾听客户问题，理解并发现客户需求满足客户合理的要求，但提供超出客户预期的服务业务技能熟悉掌握有关产品的各项知识掌握基本的业务技

29、能和方法具备良好的理解能力和接受能力，能很快进入工作角色不怕工作失误，并能在失误中总结经验并明显提升业务技能团队合作愿意与他人分享经验和观点以大局为重，有分歧时先以满足业务需要为主与同事和协作部门保持良好的合作关系参与和支持团队工作，推进团队目标的达成主动提出问题并解决问题发展潜力以积极态度接受与工作有关的培训及公益活动经常对自己提出新的要求和目标，愿意承担更大的责任对自己的能力和判断有信心，愿意尝试有挑战性的工作任务考评得分合计：此栏由综合管理部填写评估综合得分综合评价得分的计算规则：自我评分*10% +部门经理评分*40% + 综合管理部评分*50% ABCDE90分以上81-89分71-

30、80分60-70分60分以下优秀良好接受勉强接受不满意表现出众上等表现中上等表现中等表现不满意考核评估结果员工自我评述：员工签名：部门经理评估意见：部门经理签名：综合管理部签名确认：总经理签名确认：日期：日期：老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名:性别:年龄:民族：宗教： 号码：一般情况1。婚姻状况（1)独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他2。居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3)和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）3。住房类型（1)楼房（楼层)（

31、2)电梯:有无（3）平房(4）其他4.居住环境(1）采光及通风：好一般差（2)人均面积:(3)宠物：猫狗鸟其他5.室内温度（1）冬季取暖设备：暖气空调煤炉其他(2）夏季降温设备：空调电扇其他6。卫生间（1）居室内：坐厕蹲厕（2)公共厕所（3）其他7.主要生活来源（1）离退休金(2）儿女(3）救济金(4）储蓄（5）其他亲属8。医疗费支付方式（1）自费(2）半自费（3)劳保（4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3)老年大学（4）其他(注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1。一般情况:身高体重身体指数腰围/臀围体温脉搏次/分呼吸次/分血压Hg 9血糖病史：过敏

32、史(药物、食物）： 家庭病史:2。皮肤:潮湿干燥出疹指/趾甲问题瘙痒发炎/红肿/溃疡:部位黄染3.头/颈部：头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4。眼/视力：疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6。鼻部：流涕异常分泌物鼻出血疼痛嗅觉异常鼻塞7。口/咽喉:疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾8.呼吸系统:咳嗽呼吸困难咯血咳痰胸痛9.循环系统：心前区疼痛胸闷、憋气心律不齐发绀心悸10.消化系统：食欲不振恶心/呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻11。泌尿系统：排尿困难尿潴留小便混浊/疼痛尿失禁血尿尿频多尿夜尿多尿急12.血液系统：

33、异常出血淋巴结肿大贫血13.生殖系统：分泌物异常疼痛/瘙痒男：前列腺增生/睾丸肿痛女:性交疼痛/下腹痛性生活困难14.神经系统:痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍15。运动系统：活动减少歩态不稳/常跌倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2。糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6。哮喘/慢阻肺 7。结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10。慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12。肝脏疾病 13。消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他心理评估(对有问题者在序号上划勾）记忆功能今天几日今天星期几您出生日期讲出现处地

34、址现在国家主席是谁中秋节是哪一天认知功能意识状况:清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷情绪表现：平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认知:独立,合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定备注:历史疾病、手术记录用药记录:(用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力)自理（10）需要帮助（5）全靠他人(0）1。穿衣:包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02。进食 10 5 03。仪表:洗脸、梳头、剃须 10 5 04。入厕 10 5 05.沐浴 10 5 06.变换座位及卧位 10 5 07。走动(可用助行器) 10 5 08.上楼梯 10 5 09。

35、排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0总分：（评价标准:好=10090分一般=8540分差=20分）表2 功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立号活动作 1 2需要督促一些帮助很大帮助完全帮助 3 4 5 6吃饭洗澡穿上衣穿裤子自行排尿自行排便动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分1分至高分6分累计。评分标准：生活独立:好=16分一般=17分32分；生活依赖者：一般=33分48分，较差=49分64分,差=65分80分，很差80分表3 家庭访问记录姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号：日期访问次数体温脉搏(次/分）呼吸（次/分)血压（Hg)血糖（ol/L）体重（Kg）病情变化护理措施护士签名记录代号:T：治疗护理 D：示范及说明 E：教育 C:咨询 S：监督表4 护理计划姓名：性别：年龄：健康档案号：开始日期护理诊断/目标（P）护理计划（I)结果/评价(O）结束日期护士签名病人（家属）签名