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1、肝 硬 化 腹 水 及 相 关 并 发 症 的 诊 疗 指 南 (2 0 1 7 年 ) 概 述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水， 1年病死率约1 5 %，5年病死率约4 4 -8 5 %。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。 概 述 2 0 0 1年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了临床指南 :成人肝硬化腹水的治疗(2 0 0 1 )。 2 0 0 4年美国肝病学会( AASLD) 制定了成人肝硬化腹水处理指南，并于2 0 0 9年和2 0 1 2年进行了更新。 2 0 0 6年英国
2、肝病学会也制定了腹水管理指南， 2 0 1 0年欧洲肝病学会（EASL）发表了肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南。 1 9 9 6、2 0 1 3年国际腹水俱乐部（ICA）制定了腹水管理共识。国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。 感 谢制定者：中华医学会肝病学分会执笔：徐小元、丁惠国、李文刚、贾继东、魏来、段钟平、令狐恩强、庄辉通信作者：徐小元、段钟平 目 录肝硬化腹水自发性细菌性腹膜
3、炎（SBP）肝肾综合征(HRS) 指 南 中 提 及 的 证 据 和 推 荐 意 见 基 本 按 照GRADE 系 统 进 行 分 级 （ 表 1）表 1 推 荐 意 见 的 证 据 等 级 和 推 荐 强 度 等 级证 据 质 量高 （ A） 进 一 步 研 究 不 可 能 改 变 对 该 疗 效 评 估 结 果 的 可 信 度中 （ B） 进 一 步 研 究 有 可 能 影 响 该 疗 效 评 估 结 果 的 可 信 度 ， 且 可 能 改 变 该 评 估 结 果低 或 非 常 低 （ C） 进 一 步 研 究 很 有 可 能 影 响 该 疗 效 评 估 结 果 的 可 信 度 ， 且 很
4、 可 能 改 变 该 评 估 结 果推 荐 强 度 等 级强 （ 1） 明 确 显 示 干 预 措 施 利 大 于 弊 或 者 弊 大 于 利弱 （ 2） 利 弊 不 确 定 或 无 论 质 量 高 低 的 证 据 均 显 示 利 弊 相 当 推 荐 意 见推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类 、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，1 1 g/L的腹水为门脉高压性（B，1）。推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注
5、入血培养瓶1 0 -2 0 ml，并即刻送检（A，1）。 推 荐 意 见推荐意见3：顽固型腹水的诊断：1）利尿药物（螺内酯1 6 0 mg/天、呋塞米8 0 mg/天)治疗至少1周或治疗性间断放腹水（约4 0 0 0 -5 0 0 0 ml/次）联合人血白蛋白（2 0 -4 0 g/次/天）治疗2周，腹水治疗无应答反应；2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；3）排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B,1 )。推荐意见4：螺内酯起始剂量4 0 -8 0 mg/天，3 -5天递增4 0 mg/天，常规用量上限1 0 0 mg/天，最大剂量4 0 0 mg/天；呋噻米起始剂量2 0
6、-4 0 mg/天，3 -5天递增4 0 mg/天，常规用量上限8 0 mg/天，最大剂量1 6 0 mg/天 （B，1）。 推 荐 意 见推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量1 5 mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3 .7 5 mg/天，最大剂量6 0 mg/天（A，1）。 推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1 -2 mg,q1 2 h静脉缓慢推注（至少1 5分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5 -7天；无应答者，可1 -2 mg,q6 h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1
7、）。 推 荐 意 见推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）。推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4 -6 g/天（B，1）；血钠低于1 2 5 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水(C，2 )。 推 荐 意 见推荐意见9 : 人血白蛋白（2 0 -4 0 g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。推荐意见1 0：大量放腹水（4 0 0 0 -5 0 0 0 ml/次/天）联合人血白蛋白（4 g/1 0 0 0 ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。 推 荐 意 见推荐意见1 1：对利尿药物治疗效
8、果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）。推荐意见1 2：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。 推 荐 意 见推荐意见1 3：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）。推荐意见1 4：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。 肝 硬 化 腹 水 实 用 治 疗 流 程 目 录肝硬化腹水自发性细菌性腹膜炎（SBP）肝肾综合征(HRS) 推 荐
9、意 见推荐意见1 5：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。推荐意见1 6：无近期应用-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。 推 荐 意 见推荐意见1 7：在医院环境和/或近期应用-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。(比阿培南注射液)推荐意见1 8：腹水PMN计数低于2 5 0个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感
10、染治疗（B，1）。 推荐意见1 9：肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重， 密切观察药物不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP反复发生（B，2）。 目 录肝硬化腹水自发性细菌性腹膜炎（SBP）肝肾综合征(HRS) 推 荐 意 见推荐意见2 0：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）。推荐意见2 1：HRS的诊断：1）肝硬化合并腹水；2）无休克；3）SCr 升高基线5 0 % ，或1 .5 mg/dl (1 3 3 umol/L)；4）停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr1 3 3 umol/
11、L）；5近期无肾毒性药物使用史；6）无肾实质性疾病（A，1）。 推 荐 意 见推荐意见2 2：1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升基础水平2倍或2 2 6 mol/L（ 2 .5 mg/dl），或eGFR下降5 0 %以上2 0 ml/min；2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平1 3 3 2 2 6 mol/L（1 .5 2 .5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。推荐意见2 3：1 型或2型HRS可应用特利加压素(1 mg/4 -6 h)联合人血白蛋白（2 0 -4 0 g/天），治疗3天SCr未降低至少2 5 %，可逐步增加至最大剂量2 mg/4 h。有效，疗程
12、7 -1 4天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）。 推 荐 意 见推荐意见2 4：肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（C，2）。推荐意见2 5：血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗（B，1）。推荐意见2 6：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1 型或2型HRS均应优先纳入肝移植计划（B，1）。 待 解 决 的 问 题（一）提高检测腹水病原微生物的
13、敏感性和特异性的早期诊断及快 速诊断方法的研究。（二）利尿剂、血管活性药物与人血白蛋白应用剂量、疗程及安全 性评估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的临床研究。（三）经验性抗菌药物的应用剂量、疗程和安全性评估。（四）肝硬化腹水患者新型利尿药物、干细胞治疗等新治疗方案研究。（五）肠道微生态与肝硬化并发症防治的研究。 THANKS谢谢大家！ 愿 有 缘 人 ， 有 些 所 谓 现 代 慢 性 疾 病 是 完 全 可 以 避 免 或减 轻 或 消 失 。 见 到 此 文 后 让 我 们 共 勉 之 ! (医 治 有 缘 人 这 句 平 常 话 ， 随 着 年 龄 的 增 加 ， 体会 愈 来 愈 深 ， 难 道 是 进 入 孔 夫 子 的 “ 天 命 ” 之 年 的 前 奏 ?!)
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