不明原因胸腔积液的诊断策略1

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1、不明原因胸腔积液的诊断策不明原因胸腔积液的诊断策略略1 1概述概述n内科住院患者内科住院患者10%伴有胸腔积液伴有胸腔积液n呼吸内科疾病呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关与胸膜病变有关n胸腔积液是最常见的胸膜疾病胸腔积液是最常见的胸膜疾病n美国估计年发病数美国估计年发病数134万万n我国年发病数约我国年发病数约672万万n掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理病因学诊断和处理禁忌证禁忌证n出血倾向出血倾向n抗凝治疗，尤其溶栓治疗抗凝治疗，尤其溶栓治疗n机械通气机械通气n活动性皮肤感染活动性皮肤感染n肌酐肌酐 6mg/dl,出血危险性

2、增加出血危险性增加n凝血酶原时间大于凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计倍以上，血小板计数数 110110、乳粒、乳粒 数分钟至数分钟至48h48h胸积液分析可建立的诊断（胸积液分析可建立的诊断（2）疾疾 病病 诊断性胸积液检查诊断性胸积液检查 所需时间所需时间血血 胸胸 胸胸/血红细胞压积血红细胞压积0.5 0.5 数分钟数分钟尿尿 胸胸 胸胸/血肌酐血肌酐1.0 1.0 数小时数小时腹膜透析腹膜透析 蛋白质蛋白质 1 g/dl,1.0 1.0 数小时数小时类类 风风 湿湿 特征性细胞学特征性细胞学 24-48 h 24-48 h胸腔积液的外观判断（胸腔积液的外观判断（1）积液颜色积液颜色 提

3、提 示示 诊诊 断断淡黄淡黄 漏出液、某些渗出液漏出液、某些渗出液红（血性）红（血性）肿瘤、肿瘤、BAPEBAPE、PCISPCIS或肺栓塞或肺栓塞白（乳样）白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液乳糜胸或胆固醇积液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑黑 曲菌病曲菌病黄绿黄绿 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎 胸腔积液的外观判断（胸腔积液的外观判断（2）积液特征积液特征 提提 示示 诊诊 断断脓性脓性 脓胸脓胸粘稠粘稠 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤碎屑碎屑 类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎混浊混浊 炎症性或脂性积液炎症性或脂性积液缇鱼酱缇鱼酱 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 恶臭恶臭 厌氧菌脓胸厌氧菌脓胸氨味氨

4、味 尿胸尿胸 漏出液和渗出液的鉴别漏出液和渗出液的鉴别n临床表现找到线索临床表现找到线索nLight 标准标准1.胸液胸液/血清蛋白质比率血清蛋白质比率 0.52.胸液胸液/血清血清LDH比率比率 0.63.胸积液胸积液LDH水平大于血清水平大于血清LDH水平水平 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二n任何一项符合为渗出液，无一项符合任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液者为漏出液渗出液和漏出液的鉴别（渗出液和漏出液的鉴别（2）n胸积液胆固醇浓度胸积液胆固醇浓度 60 mg/dl 为渗出液，为渗出液，60 mg/dl 为为漏出液漏出液*约约10%渗出液胆固醇渗出液胆固醇 1.2 g/d

5、l 漏出液，漏出液，0.6渗出液，渗出液，0.6 漏出液漏出液渗出液和漏出液的鉴别（渗出液和漏出液的鉴别（3）n几项研究对比几项研究对比LightLight标准和其它标准，标准和其它标准，LightLight标准最好，诊断渗出液的正确度标准最好，诊断渗出液的正确度 98%98%，漏出液，漏出液77%77%n临床为漏出液而又符合临床为漏出液而又符合LightLight渗出液标渗出液标准测定血清准测定血清-胸积液白蛋白梯度胸积液白蛋白梯度n蛋白质和蛋白质和LDHLDH不能明确诊断，测定胸积不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度液中的胆固醇浓度n细胞因子区分漏出液和渗出液？细胞因子区分漏出液和渗出液

6、？渗出液和漏出液的鉴别（渗出液和漏出液的鉴别（4）漏出液特征漏出液特征n漏出液为草黄色、无粘性和无味漏出液为草黄色、无粘性和无味n有核细胞计数有核细胞计数 1000/ul 1000/uln细胞以单个核细胞占优势，淋巴细细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主胞为主n葡萄糖不应该降低葡萄糖不应该降低npHpH为碱性（为碱性（7.45-7.557.45-7.55）胸积液性质（漏出液与渗出液）胸积液性质（漏出液与渗出液）Romero S,et al.Respiration 2000,67:18Romero S,et al.Respiration 2000,67:18n研究目的研究目的新的生化标准区别漏、

7、渗出液的效能与新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比标准对比漏、渗出液重复测定参数之间的变化漏、渗出液重复测定参数之间的变化n243例胸积液，例胸积液，61例漏出，例漏出，182例渗出例渗出n测定胸液和血清蛋白质、测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和、胆固醇和胆碱酯酶胆碱酯酶胸积液性质（漏出液与渗出液）胸积液性质（漏出液与渗出液）Romero S,et al.Respiration 2000,67:18Romero S,et al.Respiration 2000,67:18nLight标准敏感度标准敏感度99%，特异度，特异度96%n胸积液胸积液LDH-胆固醇联合敏感度胆固

8、醇联合敏感度96%，特，特异度异度93%n胸积液胸积液LDH单项特异度单项特异度95%最高最高n与与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化异度和准确度没有变化胸积液性质（漏出液与渗出液）胸积液性质（漏出液与渗出液）Romero S,et al.Respiration 2000,67:18Romero S,et al.Respiration 2000,67:18n结论结论Light 标准仍然是区别漏出液和渗出液标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择的最好选择基于价格效率比的理由，胸积液基于价格效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择胆固醇测

9、定是另一选择漏出性胸积液的原因（漏出性胸积液的原因（1）漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征腹透腹透低白蛋白血症低白蛋白血症 评评 论论利尿可致假性渗出液利尿可致假性渗出液应有腹水应有腹水肺下和双侧积液肺下和双侧积液腹透后腹透后48小时内发生小时内发生应有全身水肿应有全身水肿漏出性胸积液的原因（漏出性胸积液的原因（2）漏出液漏出液n尿胸尿胸n肺不张肺不张n缩窄性心包炎缩窄性心包炎n萎陷肺萎陷肺n上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 评评 论论同侧阻塞性尿路病同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加胸腔内负压增加双侧积液双侧积液慢性炎症的结果慢性炎症的结果急性高静脉压急性高静脉压胸

10、积液蛋白质浓度胸积液蛋白质浓度n漏出液漏出液 3.0 g/dl 3.0 g/dln利尿后蛋白质可升高利尿后蛋白质可升高n结核性多大于结核性多大于4.0 g/dl4.0 g/dln明显升高，多发性骨髓瘤明显升高，多发性骨髓瘤n蛋白电泳无诊断价值蛋白电泳无诊断价值n肺吸虫病肺吸虫病Ig EIg E水平升高水平升高乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）n用于鉴别渗出液和漏出液用于鉴别渗出液和漏出液n反映胸膜炎症的可靠指标反映胸膜炎症的可靠指标LDHLDH进行性升高，胸膜炎症加剧进行性升高，胸膜炎症加剧LDHLDH随着时间降低，病变好转随着时间降低，病变好转nLDHLDH同功酶鉴别病因无帮助同功酶鉴别病因无

11、帮助仅用于血性胸积液鉴别诊断仅用于血性胸积液鉴别诊断葡萄糖（葡萄糖（1）n葡萄糖降低定义葡萄糖降低定义 60 mg/dl；积液；积液/血清血清 0.5n类肺炎性胸积液明显降低类肺炎性胸积液明显降低降低越多患复杂性胸积液可能性越大，降低越多患复杂性胸积液可能性越大，40 mg/dl，肋间插管引流指征，肋间插管引流指征n类风湿性疾病类风湿性疾病42%10 mg/dl，78%30 mg/dl葡萄糖（葡萄糖（2）n恶性胸腔积液恶性胸腔积液1525%1.血清正常值上限血清正常值上限2.2.胸水胸水/血清比值血清比值 1.0 1.0n胰腺疾病胰腺疾病机制机制：F1.胰酶与膈肌的直接接触胰酶与膈肌的直接接触

12、F2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔F3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管F4.液体从后腹膜进入纵膈液体从后腹膜进入纵膈淀粉酶（淀粉酶（2）n急性胰腺炎急性胰腺炎早期正常；随时间升高早期正常；随时间升高胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索n慢性胰腺炎慢性胰腺炎胸水和血清均升高胸水和血清均升高胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断淀粉酶（淀粉酶（3）n恶性胸腔积液恶性胸腔积液10%10%淀粉酶升高淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病

13、肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病轻轻-中度，唾液型为主中度，唾液型为主n非食管破裂非食管破裂胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤 n食管破裂食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后唾液型淀粉酶升高，破裂后2 2小时内升高小时内升高 pH（1）n正常胸积液接近正常胸积液接近7.60n漏出液漏出液7.407.55n渗出液渗出液7.307.45npH降低应同时葡萄糖降低和降低应同时葡萄糖降低和LDH升高升高npH降低见于降低见于复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液p

14、H（2）n复杂性类肺炎性积液复杂性类肺炎性积液 7.00,可诊断，插管治疗可诊断，插管治疗7.00 7.20F1.治疗观察；治疗观察；F2.如葡萄如葡萄 糖糖1000/L，胸，胸 腔引流腔引流n变形杆菌感染可分解尿素生氨，使变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高升高pH（3）n 食管破裂食管破裂 6.6 可诊断可诊断机制：胸腔内感染而非胃酸反流机制：胸腔内感染而非胃酸反流n 不能鉴别结核性或恶性胸积液不能鉴别结核性或恶性胸积液n预测恶性胸腔积液预后，预测恶性胸腔积液预后，50,000/ul,类肺炎性胸积液类肺炎性胸积液 10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、

15、胰腺炎、结核性、胰腺炎、PCIS、狼疮性狼疮性n分类分类急性胸膜损伤急性胸膜损伤-中性粒白细胞中性粒白细胞慢性胸膜损伤慢性胸膜损伤-淋巴细胞淋巴细胞有核细胞分析（有核细胞分析（2）n淋巴细胞占优势淋巴细胞占优势（85-95%）结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸黄指甲综合征、乳糜胸癌性（癌性（50-70%）n中性粒细胞占优势中性粒细胞占优势肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿10%漏出液漏出液淋巴细胞占优势淋巴细胞占优势(80%)胸积液胸积液n结核性胸膜炎结核性胸膜炎n乳糜胸乳糜胸n淋巴瘤淋巴瘤n黄指甲综合征黄指甲综合征

16、n类风湿性胸膜炎类风湿性胸膜炎n结节病结节病n萎陷肺萎陷肺最常见，最常见，9095%200020000/ul,淋巴瘤淋巴瘤100%核细胞为淋巴细胞核细胞为淋巴细胞慢性胸积液的原因慢性胸积液的原因常伴肺萎陷常伴肺萎陷 90%,可能为漏出液可能为漏出液胸液压胸液压 10%）良性自限性疾病良性自限性疾病-液气胸或血胸液气胸或血胸气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害n嗜碱性白细胞增多嗜碱性白细胞增多(10%)仅见于白血病胸膜浸润仅见于白血病胸膜浸润n间皮细胞减少间皮细胞减少结核性、脓胸、类风湿性

17、、癌性、硬化结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化胸积液嗜酸性粒细胞增多（胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）疾疾 病病 评评 论论气胸气胸 最常见原因最常见原因血胸血胸 1-2周后发生周后发生肺栓塞肺栓塞 伴血性积液伴血性积液胸穿后胸穿后 由于气胸或出血由于气胸或出血寄生虫病寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病肺吸虫、棘球囊病 阿米巴病、蛔虫病阿米巴病、蛔虫病胸积液嗜酸性粒细胞增多（胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）疾疾 病病 评评 论论真菌性病真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病组织胞浆病、球胞子菌病药物性病药物性病 呋喃妥因呋喃妥因淋巴瘤淋巴瘤 何杰金病何杰金病癌肿癌肿 虽有血性积液但不常见虽有血性积液但不常见结核性结

18、核性 罕见罕见细胞学检查细胞学检查n40-90%癌性胸积液细胞学阳性癌性胸积液细胞学阳性原因：类恶性胸积液原因：类恶性胸积液肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍）肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍）全身影响（肺栓塞）全身影响（肺栓塞）治疗付作用（放射治疗）治疗付作用（放射治疗）标本量少标本量少检查者经验检查者经验胸积液病因鉴别胸积液病因鉴别n结核性胸积液结核性胸积液腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）45IU/L干扰素干扰素-3.7 U/mln恶性胸腔积液恶性胸腔积液CEA 10 ng/ml，敏感度，敏感度47%，9%良性良性积液升高

19、，脓胸和类肺炎性胸积液假阳积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多性较多 胸积液病因诊断胸积液病因诊断nCA 15-3,19-9,72-4（糖类抗原）（糖类抗原）nCA 125（癌抗原）（癌抗原）nCYFRA 21-1（细胞角蛋白（细胞角蛋白19片断）片断）nTPA-M（组织多肽抗原）（组织多肽抗原）nSCC（鳞状细胞抗原）（鳞状细胞抗原）nNSE（神经元特异烯醇酶）（神经元特异烯醇酶）n铁蛋白铁蛋白nSSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原）（唾液酰时期专一性胚胎抗原）nHLA-1抗原抗原胸积液病因诊断（端粒酶）胸积液病因诊断（端粒酶）中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志

20、，中华结核和呼吸杂志，001001（4 4）n目的目的研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原（CEA）进行对比）进行对比n方法方法 用用PCR-ELISA法检测法检测65例患者胸腔积液例患者胸腔积液的端粒酶活性，用的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液法检测胸腔积液CEA水平水平胸积液病因诊断胸积液病因诊断n根据最终诊断结果，根据最终诊断结果，65例患者分成例患者分成2组：组：（1）非恶性胸腔积液组：）非恶性胸腔积液组：35例；例；（2）恶性胸腔积液组：）恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检例。

21、并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较测定结果进行比较n结果结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例（例（5.7%），恶性），恶性胸腔积液中胸腔积液中27例阳性（例阳性（90%）胸积液病因诊断胸积液病因诊断n端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液灵敏度为灵敏度为0.90，特异度，特异度0.94，阳性预测价值，阳性预测价值0.93，阴性预测价值，阴性预测价值0.92，正确率，正确率0.92nCEA诊断诊断灵敏度为灵敏度为0.60，特异度，特异度0.89，阳性预测价值，阳性预测价值0.82，阴性预测价值，阴性预测价值0.7

22、2，正确率，正确率0.75灵敏度灵敏度 特异度特异度 正确率正确率 J LR+Odds+胸腔积液端粒酶和胸腔积液端粒酶和CEA诊断效能的综合评价诊断效能的综合评价端粒酶端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49胸积液病因诊断胸积液病因诊断n结论结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于液的诊断效能明显优于CEA测定，可作测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段胸积液病因诊断胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志，中

23、华结核和呼吸杂志，20012001，（，（1 1）n研究目的研究目的结核性和恶性胸积液及血清中结核性和恶性胸积液及血清中TNF、IL-8、胸液、胸液中中sICAM-1及外周血及外周血CD11b/CD18的变化的变化鉴别诊断上的价值鉴别诊断上的价值病理生理过程的作用病理生理过程的作用胸积液病因诊断胸积液病因诊断n结核性结核性35例，恶性例，恶性35例，对照例，对照20例例nRIA测定测定TNF、IL-8n双抗体夹心双抗体夹心ELISA测定测定sICAM-1n流式细胞仪测定流式细胞仪测定PMN的的CD11b/CD18 ROC 临界值临界值 敏感度敏感度 特异度特异度 正确度正确度TNF、IL-8、

24、sICAM-1及及CD11b/CD18的诊断效能的诊断效能胸液胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88胸液胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98胸液胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27血血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90联合检测诊断效能联合检测诊断效能检测指标检测指标 灵敏度灵敏度 特异度特异度 正确度正确度TNF+IL-8 1.00 1.00 1.00TNF+CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98IL-8+CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00n结论

25、结论 TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标液的鉴别诊断指标 联合应用可提高诊断效率联合应用可提高诊断效率 胸积液病因鉴别胸积液病因鉴别n近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%5%是漏出液是漏出液原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等深静脉血栓等n恶性胸腔积液恶性胸腔积液24.4%77.4%嗜酸性细胞增多，嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点n胸膜活检胸膜活检Cope,Abrams,Raja,TruCut

26、.胸积液病因诊断胸积液病因诊断n内科胸腔镜内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症安全、少并发症 可行胸腔内治疗可行胸腔内治疗n敏感性敏感性85%，特异性，特异性100%，8%假阴性，无假阴性，无假阳性假阳性n45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、在脏层、47%在壁层在壁层非特异性胸膜炎非特异性胸膜炎n一般情况稳定一般情况稳定n无体重减轻无体重减轻nPPD阴性阴性n无发热（无发热（T 38C)n胸液中淋巴细胞不超过胸液中淋巴细胞不超过95%n积液量不超过胸腔的积液量不超过胸腔的50%对策对策n有可能治愈的是结核性胸膜炎有可能治愈的是结核性胸膜炎n癌瘤的已属于晚期癌瘤的已属于晚期n少数是类恶性胸腔积液少数是类恶性胸腔积液n应积极寻找病因应积极寻找病因临床线索不被遗漏临床线索不被遗漏n回顾病史回顾病史n药物治疗药物治疗n临床征像临床征像n排除肺栓塞、腹腔内疾病排除肺栓塞、腹腔内疾病n反复胸穿，找癌细胞反复胸穿，找癌细胞n胸膜活检胸膜活检+胸膜组织培养胸膜组织培养n非特异性胸膜炎，建议胸腔镜非特异性胸膜炎，建议胸腔镜PPD阳性阳性 阴性阴性胸液淋巴细胞为主胸液淋巴细胞为主 抗痨治疗抗痨治疗68周内重复周内重复间皮细胞间皮细胞5%+不明胸腔积液的处理不明胸腔积液的处理