TURP综合征终稿

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1、TURPTURP综合征终稿综合征终稿 患者，周锦，男，患者，周锦，男，8585岁。岁。术前诊断（术前诊断（1 1）前列腺增生（）前列腺增生（2 2）膀胱结石（）膀胱结石（3 3）双肾多发结石（）双肾多发结石（4 4）泌）泌尿系感染。尿系感染。既往：既往：1515年前因肾结石行体外冲击波碎石术；年前因肾结石行体外冲击波碎石术；1010年前发现血压偏高，年前发现血压偏高，自服硝苯地平片，每晨一片，目前血压控制在自服硝苯地平片，每晨一片，目前血压控制在110-130/60-70mmHg110-130/60-70mmHg。二、辅助检查结果：二、辅助检查结果：二、辅助检查结果：二、辅助检查结果：除除EC

2、GECG示完全性右束支传导阻滞外，余无特殊。示完全性右束支传导阻滞外，余无特殊。一般情况一般情况一般情况一般情况2 2 2012.8.312012.8.31行行“膀胱结石碎石取石术，膀胱结石碎石取石术，经尿道经尿道经尿道经尿道2 2微米激光微米激光微米激光微米激光前列腺切除术前列腺切除术”，考虑患者高龄，手术时间较长，综合患者心肺功能，决定施行全身麻醉。考虑患者高龄，手术时间较长，综合患者心肺功能，决定施行全身麻醉。1.1.入室：神志清楚，建立静脉通道，常规心电监护，麻醉前：入室：神志清楚，建立静脉通道，常规心电监护，麻醉前：HR 70bpmHR 70bpm，Bp Bp 137/80mmHg1

3、37/80mmHg，SpOSpO2 298%98%，RR 19bpmRR 19bpm，ECG ECG 偶发房早。偶发房早。2.2.麻醉诱导：咪达唑仑麻醉诱导：咪达唑仑3mg3mg，依托咪酯，依托咪酯20mg20mg，舒芬太尼，舒芬太尼 10g10g，维库溴铵，维库溴铵8mg8mg，缓慢静脉推注，每隔，缓慢静脉推注，每隔1min1min测量血压，严密观察心率及血压变化，为维测量血压，严密观察心率及血压变化，为维持血流动力学稳定，予多巴胺持血流动力学稳定，予多巴胺10-20mg/h10-20mg/h泵入，并根据血压波动调节用泵入，并根据血压波动调节用量，诱导及插管期间血压维持在量，诱导及插管期间血

4、压维持在90-120/60-80mmHg90-120/60-80mmHg。3.3.麻醉维持：吸入七氟烷麻醉维持：吸入七氟烷0.5%-1.0%0.5%-1.0%，中长链丙泊酚，中长链丙泊酚100-150mg/h100-150mg/h泵入（总泵入（总量量175mg175mg），间断缓慢予舒芬太尼），间断缓慢予舒芬太尼5-10g(5-10g(总量总量45g)45g)。4.4.术中情况：手术于术中情况：手术于9 9 4040开始，术中患者生命体征平稳，开始，术中患者生命体征平稳，HRHR维持在维持在53-70 53-70 bpmbpm，Bp 100-125/60-80mmHgBp 100-125/60

5、-80mmHg，呼吸机采用压力控制模式，呼吸机采用压力控制模式，Peak Peak 15cmH15cmH2 2O(VTO(VT约约500-600ml)12bpm500-600ml)12bpm，SpOSpO2 2100%100%，PETCOPETCO2 2 28mmHg 28mmHg。麻醉及术中情况麻醉及术中情况3 3 手术进行至约手术进行至约1111 3030时（术者正进行经尿道前列腺切除术），患者时（术者正进行经尿道前列腺切除术），患者HRHR由由75bpm75bpm升至升至90bpm90bpm，BpBp由由 100/60mmHg100/60mmHg左右降至左右降至Bp Bp 89/57mm

6、Hg89/57mmHg，SpOSpO2 2100%100%，初考虑由于前列腺电切创面渗血止血，初考虑由于前列腺电切创面渗血止血不充分，导致血容量不足所致，将乳酸林格液更换为不充分，导致血容量不足所致，将乳酸林格液更换为6%6%羟乙基淀羟乙基淀粉。粉。该项处理有无不妥？该项处理有无不妥？该项处理有无不妥？该项处理有无不妥？4 4 其其间间发发现现PETCOPETCO2 2 升升高高，主主麻麻医医生生换换为为手手控控，觉觉气气道道压压力力大大，考考虑虑肌肌松松不不足足，故故追追加加阿阿曲曲库库铵铵12.5mg,12.5mg,除除了了肌肌松松的的问问题题外外，还还还还应应应应考考考考虑虑虑虑有哪些可

7、能存在？有哪些可能存在？有哪些可能存在？有哪些可能存在？1.1.首先要考虑病人有无通气不足？此时是不是应看首先要考虑病人有无通气不足？此时是不是应看VTVT？特别是压控模式？使用压控模式时观察重？特别是压控模式？使用压控模式时观察重点是什么？点是什么？2.2.听诊双肺，有无异常；听诊双肺，有无异常；3.3.若阻力大，检查整个呼吸回路有无阻塞，首先考若阻力大，检查整个呼吸回路有无阻塞，首先考虑有无痰液堵塞？吸痰虑有无痰液堵塞？吸痰4.4.体温，警惕恶性高热体温，警惕恶性高热5 5 30min30min内无明显好转，内无明显好转，HRHR升至升至100-110bpm100-110bpm，出现频发房

8、早，出现频发房早4-54-5次次/分，分，BpBp无明显波动，无明显波动，PETCOPETCO2 2 由由32mmHg32mmHg升至升至46mmHg46mmHg1.1.立即抽查血气立即抽查血气2.2.立即予立即予5%NaHCO5%NaHCO3 3静滴（共静滴（共150ml150ml）3.3.并同时请示上级医师方开云并同时请示上级医师方开云？6 6 7 7 1.见病人头颈、面部通红，手触摸颈部压力很高，询问病人入室是否就是这样？否2.手术刚结束，辅料揭开，发现病人腹部膨隆，张力很高，病人术前腹部呈凹陷状，怀疑是否有膀胱穿通等外科情况，遂通知外科医生，判断有无外科情况；3.见PETCO251 m

9、mHg，波形平台段曾明显的斜坡状，压力模式下的VT84ml；4.听诊双肺明显湿罗音；进到手术间进到手术间诊断：急性肺水肿诊断：急性肺水肿还有无其它诊断还有无其它诊断？8 8 此时病人生命体征：HR 116bpm，Bp 84/41mmHg，SpO296%，ECG 频发房早，间断有室早出现。处理：1.速尿10mg静脉推注；15分钟后速尿10mg再次静脉推注；2.硝酸甘油160mg/50ml,0.5ug.kg-1.min-1持续泵注；3.呼吸模式由压控改为容控；4.10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推；5.快速右颈内静脉和桡动脉置管；6.10%kcl10ml+NS至50ml,35ml/h中心静脉持续泵注

10、；如何处理如何处理？9 9 25分钟后病人BP90+/50+mmHg,偶尔可到100+/60mmHg,SPO297-98%,CVP由15cmH2O降至10cmH2O，ETCO251降至40，双上肺湿罗音明显减少，查血气PCO2 55mmHg，再速尿20mg静脉推注。30分钟后双上肺呼吸音较清晰，双下肺还有少许湿啰音，病人面部已无充血，颈部压力明显降低。1010 CVP 15131087cmH2O;ETCO2 514640382930 mmHgPCO2 88555149 mmHgSPO2 96979899%PH 6.997.28K+3.2 mmol/L3.7 mmol/LBE -10.2-3.7

11、 mmol/Llac 0.5 mmol/LHR 110+-82次/分BP 84/41mmHg110/62 mmHg双肺呼吸音除左下肺还有少许湿罗音外，其余部位呼吸音均很清晰心率失常明显好转病人转归情况病人转归情况1111 12121.1.速尿应用速尿应用2.2.尽快建立有创动静压力监测尽快建立有创动静压力监测3.3.不要盲目强心不要盲目强心4.4.高浓度的高浓度的kclkcl从中心静脉输注，并且要从中心静脉输注，并且要监测电解质监测电解质处理中几点注意事项处理中几点注意事项处理中几点注意事项处理中几点注意事项1313 此类手术该注意什么？此类手术该注意什么？TURP综合征、综合征、出血、穿孔与

12、外渗、1414 TURP综合征综合征（经尿道前列腺电切术）（经尿道前列腺电切术）由于过多的冲洗液经前列腺静脉窦吸收而发生的一组体征和症状，包括水中毒、低钠血症、低渗透压。1515 TURP综合征综合征（经尿道前列腺电切术）（经尿道前列腺电切术）TURP综合征几乎消失但不能忽视TURP综合征是多因素引起，其可潜在的危及生命，现在极少见。不幸的是，尽管认识提高了，但它没有但它没有过时过时，仍然存在风险。1616 TURP综合征综合征（经尿道前列腺电切术）（经尿道前列腺电切术）Inthecasepresented,weaimedtoemphasisetheimportanceofanearlydia

13、gnosisandtreatmentofTURPsyndromeinapatientthatdevelopedhyponatremia(90mmol/l)whileundergeneralanaesthesiaduringaTURPprocedure.CASE-REPORT:CASE-REPORT:TURPsyndromeandseverehyponatremiaTURPsyndromeandseverehyponatremiaundergeneralanaesthesiaundergeneralanaesthesiaIsmailDemirel,AyseBOzer,MustafaKBayar,

14、andOmerLErhanIsmailDemirel,AyseBOzer,MustafaKBayar,andOmerLErhanBMJCaseReports,BMJCaseReports,Nov2012;2012:bcr-2012-006899.Nov2012;2012:bcr-2012-006899.1717 TURP综合征综合征（经尿道前列腺电切术）（经尿道前列腺电切术）1992年Wier等首先描述了水中毒的症状（烦燥不安，干呕，肌肉抽搐震颤等），1998年有人将在TURP手术中发生的医源性水中毒称为TURP综合征）。1818 TURP综合征临床表现综合征临床表现 通常发生在术中或手术后几

15、小时内，其表现为：通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：(1)初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高)，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。(2)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。(5)血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。(3)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。1919 冲洗液的选择冲洗液的选择种类：种类：等渗氯化钠等渗氯化钠、甘露醇、山梨醇、甘露醇、山梨醇、葡萄糖葡萄糖、蒸

16、馏水、蒸馏水、甘氨酸甘氨酸 2020 冲洗方法冲洗方法 高压冲洗高压冲洗 高度：高于膀胱 80cm处。速度：至少600ml/min。膀胱内压：7.85kPa(80cm水柱)。低压冲洗低压冲洗 高度：高于膀胱 3040cm处。膀胱内压：0.88kPa(9cm水柱)，有研究报道，有研究报道，TURP手术手术患者可吸收患者可吸收8L 冲洗液，冲洗液，平均吸收速率平均吸收速率20ml/min,最快可达最快可达200ml/min,术术后平均体重增加后平均体重增加2Kg.2121 增加增加TURPTURP综合征发生的因素综合征发生的因素 下列几种因素可显著增加冲洗液的吸收量，促使TURS的发生：前列腺周围

17、静脉窦(丛)开放；前列腺被膜穿孔；冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cm水柱)；手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；低渗冲洗液。冲洗液压力是决定患者吸冲洗液压力是决定患者吸收速率的重要因素，其主收速率的重要因素，其主要取决于冲洗液悬挂的高要取决于冲洗液悬挂的高度，当超过度，当超过60cmH2O时，时，吸收速率明显增加。吸收速率明显增加。尚有尚有争议！争议！2222TURP综合征处理综合征处理-低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 如何计算如何计算TURP术中冲洗液的吸收量？术中冲洗液的吸收量？吸收容量=术前Na+/术后Na+细胞外液容量-细胞外液容量细胞外液容量约为体重2030%，例如：

18、患者体重60kg,ECF为20%，Na+由140mmol/L降至100mmol/L，则 140/1006020%-6020%=4.8L2323TURP综合征处理综合征处理-低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 如何计算钠离子的缺失量？如何计算钠离子的缺失量？Na+缺失量mmol/L=总体水量（Na+期望值-Na+测定值）总体水量约为体重60%，例如：患者体重60kg,Na+由100mmol/L升至140mmol/L，则 600.6（140-100）=1440mmol/L2424TURP综合征处理综合征处理-低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 如何补充钠离子的缺失量？如何补充钠离子的缺失量？3%NaC

19、l的钠离子含量为513 mmol/L，因此，补充1440 mmol钠离子需要3%NaCl2.8L，患者的血清钠最大安全上升速度为0.5mmol/h,在本例患者，血清钠应在80h内纠正，所以高张盐水的输注速率因为 1440/80=18ml/h假如患者出现抽搐和神经系统功能恶化，补钠速度可达3mmol/L。但快速补钠不应超过2h,如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠.2525TURP综合征处理综合征处理-低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 快速纠正低钠血症的风险是什么？快速纠正低钠血症的风险是什么？中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）请大家注意一点：低钠的原因不是钠的丢失而是自由水的增多。2626 预防预防TURP综合征的措施综合征的措施1.外科医生的技术;2.限制手术时间；3.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等;4.冲洗液的悬挂高度不得超过60cm;5.尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状；6.高龄，手术时间长，监测CVP；7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化8.警惕TURP手术常见的并发症：出血、穿孔与外渗、TURP综合征27272828结束结束