脓胸的诊断与治疗

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1、脓 胸 Thoracic Empyema 一 、 概 念 Conception： l病 菌 侵 入 胸 膜 腔 ， 产 生 脓 性 渗 出 液积 聚 于 胸 膜 腔 内 称 为 脓 胸 . 二 、 病 因 Etiology: 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ,小 儿 90% 。 肺 炎 双 球 菌 、 链 球 菌 ， 过 去 多 见 。 大 肠 杆 菌 ,变 形 杆 菌 。 结 核 杆 菌 ,少 见 。 放 线 菌 ,阿 米 巴 原 虫 感 染 少 见 。 三 、 感 染 途 径 Infective Pathway （ 1） 直 接 扩 散 ： 肺 脓 肿 破 入 胸 腔 、 外 伤 、 手 术

2、污 染 胸 膜 腔 。（ 2） 淋 巴 途 径 ： 膈 下 脓 肿 、 肝 脓 肿 、 纵 隔 脓 肿 等 ， 通 过 淋 巴 管 侵 犯 胸 膜 腔 。（ 3） 血 源 播 散 ： 败 血 症 或 脓 毒 血 症 ， 病 菌 经 血 液 循 环 进 入 胸 膜 腔 。 四 、 脓 胸 病 理 过 程 1. 渗 出 期 （ 急 性 期 ） ： 细 菌 侵 入 后 ， 胸 膜 充 血， 渗 出 ， 此 后 白 细 胞 及 纤 维 素 增 多 ， 成 为 脓 液。 脓 液 迅 速 增 多 ， 使 肺 受 压 ， 纵 隔 推 向 健 侧 ，引 起 呼 吸 、 循 环 紊 乱 。2. 纤 维 素 期

3、（ 过 度 期 ） ： 脓 液 含 有 大 量 纤 维 蛋白 ， 沉 积 于 脏 、 壁 层 胸 膜 ， 使 肺 、 横 膈 、 胸 廓呼 吸 活 动 受 到 限 制 。3. 机 化 期 （ 慢 性 期 ） ： 纤 维 素 机 化 形 成 纤 维 板， 甚 至 钙 化 ， 使 呼 吸 功 能 障 碍 更 加 严 重 。 五 、 分 类 -1： 1.根 据 病 程 、 病 理 可 分 为 ：l急 性 脓 胸 （ 6周 以 内 ）l慢 性 脓 胸 （ 6周 以 上 ） 五 、 分 类 -2：2.根 据 部 位 及 量 分 类 ： l全 脓 胸 ： 脓 液 布 满 整 个 胸 膜 腔l局 限 性 或

4、 包 裹 性 脓 胸 : 1). 叶 间 脓 胸 ; 2). 膈 上 脓 胸 ; 3). 纵 隔 脓 胸 ； 4). 包 裹 性 脓 胸 全 脓 胸 少 量 脓 胸 中 量 脓 胸 病 因1.肺 脓 肿 空 洞 破 裂2.支 气 管 胸 膜 瘘3.食 管 胸 膜 瘘 五 、 分 类 -3：l按 病 原 菌 分 类 ： （ 1） 化 脓 性 脓 胸 （ 2） 结 核 性 脓 胸 （ 3） 阿 米 巴 脓 胸 第 二 节急 性 脓 胸Acute Thoracic Empyema 一 临 床 表 现 Clinical Feature 1. 症 状 (symptom)： 1). 急 性 化 脓 性 炎

5、 症 反 应 : 高 热 （ 40oC） 、 寒 战 、 胸 痛 、 心 悸 、 全 身 乏 力 。 2). 呼 吸 功 能 障 碍 : 脓 液 压 迫 肺 脏 所 致 ， 胸 闷 、 呼 吸 急 促 、 咳 嗽 、 脓 痰 。 伴 有 支 气 管 胸 膜 瘘 者 ： 咳 大 量 脓 痰 。 临 床 表 现 Clinical Feature2. 体 征 (signs)： 1） 脉 快 、 患 侧 胸 廓 饱 满 、 肋 间 隙 增 宽 叩 浊 、 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 、 纵 隔 向 健 侧 移 。 2） 血 常 规 ： WBC上 升 、 中 性 粒 细 胞 升 高 。 二 诊 断

6、Diagnosis 1. 病 史 ： 肺 炎 高 热 ,经 治 疗 1-2周 ， 炎 症 不 退 ， 甚 至 加 重 。 2. 体 格 检 查 : 患 侧 胸 廓 饱 满 、 肋 间 隙 增 宽 叩 浊 、 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 、 纵 隔 向 健 侧 移 . 二 诊 断 Diagnosis 3. X线 : a. 全 脓 胸 ： 大 片 致 密 阴 影 ， 纵 隔 健 移 。 B. 包 裹 性 脓 胸 c. 脓 气 胸 ： 可 见 液 平 面 。 4. 超 声 波 ： 液 性 平 段 ， 可 定 量 和 部 位 ,距 体 表 距 离 . 5. 穿 刺 ： a. 抽 出 脓 液 即 可

7、 确 诊 。 b. 脓 液 送 检 ： 常 规 ， 培 养 ， 药 敏 实 验 。 三 治 疗 Treatment： l 治 疗 原 则 Therapeutic principal： l 具 体 治 疗 Specific therapy 治 疗 原 则Therapeutic Principal 1). 根 据 药 敏 选 用 有 效 抗 菌 素 抗 感 染 2). 排 净 脓 液 促 使 肺 早 日 扩 张 。 3). 控 制 原 发 感 染 具 体 治 疗Specific Therapy 1). 抗 菌 素 ： 联 合 大 剂 量 敏 感 抗 菌 素 。 2). 支 持 疗 法 ： 补 充

8、营 养 和 维 生 素 ； 注 意 水 电 平 衡 ； 纠 正 贫 血 。 3). 胸 穿 ： 反 复 多 次 ， 抽 完 后 胸 内 注 入 抗 菌 素 。 4). 闭 式 引 流 ： 低 位 引 流 ， 管 径 粗 大 。 胸 腔 闭 式 引 流Closed Drainage：指 征 :a. 症 状 无 改 善 ， 感 染 无 控 制 .b. 大 量 积 脓 抽 后 有 增 。c. 脓 液 稠 厚 不 易 抽 出 。d. 大 量 气 体 ， 怀 疑 伴 有 气 管 或 食 管 瘘 。e. 脓 液 恶 臭 ， 即 腐 败 性 脓 胸 。 第 三 节慢 性 脓 胸Chronic Thoraci

9、c Empyema 一 、 病 因 Etiology1. 急 性 脓 胸 就 诊 过 迟 或 未 及 时 治 疗 。2. 急 性 脓 胸 处 理 不 当 ： 引 流 太 迟 ， 拔 管 过 早 ， 引 流 位 置 不 当 ， 排 脓 不 畅 等 。3. 脓 腔 内 有 异 物 存 留 ： 弹 片 、 死 骨 、 棉 球 等 。4. 原 发 病 变 未 控 制 ： 支 气 管 或 食 管 瘘 ， 膈 下 脓 肿 ， 肝 脓 肿 ， 肋 骨 骨 髓 炎 等 反 复 传 入 感 染 。5. 特 异 性 感 染 ： 结 核 性 ， 放 线 菌 性 感 染 ， 无 明 显 急 性 期 。 二 临 床 表

10、 现 Clinical Feature ： a. 症 状 ： 长 期 感 染 、 消 耗 ： 低 热 、 纳 差 、 贫 血 、 消 瘦 、 胸 闷 、 胸 痛 、 咳 嗽 、 脓 痰 。 b. 体 征 ： 胸 廓 塌 陷 ， 肋 间 隙 变 窄 ， 叩 实 ， 纵 隔 气 管 患 移 ， 脊 柱 侧 弯 ， 呼 吸 音 消 失 ， 杵 状 指 。 三 诊 断 Diagnosis 1. 病 史 ： 80%急 性 转 2. 体 格 检 查 ： 患 侧 ： 胸 廓 塌 陷 ， 肋 间 隙 变 窄 ， 叩 实 ， 纵 隔 气 管 患 移 ， 脊 柱 侧 弯 ， 呼 吸 音 消 失 ， 杵 状 指 。

11、 诊 断 Diagnosis3. X线 ： 胸 廓 塌 陷 、 胸 膜 明 显 增 厚 ， 肋 间 变 窄 ， 纵 隔 患 移 ， 膈 肌 抬 高 。4. 穿 刺 ： 抽 出 脓 液 即 可 确 诊 。 脓 液 送 检 ： 常 规 培 养 ， 药 敏 实 验 。 诊 断 Diagnosis支 气 管 胸 膜 瘘 ： 1.胸 内 注 入 少 量 美 蓝 ： 咳 出 蓝 色 痰 液 。 2.患 侧 上 卧 ： 呛 咳 、 并 咳 出 胸 腔 内 脓 液 即 可 确 诊 。 3.胸 腔 闭 式 引 流 ： 屏 气 后 持 续 漏 气 。 三 治 疗 Treatment： 1. 治 疗 原 则 ： 2

12、. 具 体 治 疗 : 1. 治 疗 原 则Therapeutic Principle1). 改 善 全 身 情 况 ， 消 除 中 毒 症 状 和 营 养 不 良 。2). 消 除 致 病 原 因 和 脓 腔 。3). 尽 力 使 受 压 的 肺 复 张 ， 恢 复 肺 功 能 2. 具 体 治 疗Specific Therapy 1). 支 持 疗 法 ： 补 充 营 养 和 维 生 素 ； 注 意 水 电 平 衡 ； 纠 正 贫 血 。2). 胸 腔 引 流 ： a. 闭 式 引 流 ； b. 开 放 引 流 。3). 纤 维 板 剥 脱 术 : 剥 出 增 厚 纤 维 板 ， 消 灭 脓 腔 、 改 善 肺 功 能 和 胸 廓 运 动 。 脓 胸闭 式 引 流 脓 胸纤 维 板 剥 脱 术 2. 具 体 治 疗Specific Therapy 4). 胸 廓 成 形 术 : 去 除 胸 廓 局 部 坚 硬 组 织 ， 使 胸 壁 内 陷 , 消 灭 死 腔 。5).胸 膜 肺 切 除 术 ： 慢 性 脓 胸 合 并 肺 内 严 重 病 变 如 ： TB空 洞 、 支 扩 。 l 谢 谢 ！