感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断

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1、感 染 性 心 内 膜 炎 与 风 湿 性 心 脏 炎 鉴 别 诊 断广 东 省 人 民 医 院 心 内 科黎 励 文 感 染 性 心 内 膜 炎 临 床 表 现n 发 热 ： 见 于 95%以 上 患 者 ， 为 驰 张 热n 心 脏 杂 音 ： 见 于 90%患 者 ， 返 流 性 ， 杂 音 易 变n 外 周 5大 表 现 ： 皮 肤 瘀 点 ， Osler小 结 ， Janeway损 害 ， Roth斑 ， 甲 下 线 状 出 血 n 脾 大 ： 30%患 者 ， 与 病 程 有 关n 贫 血 ： 为 轻 中 度 甲 下 线 状 出 血 Roth斑Osler结 节 Janeway损 害

2、 皮 肤 瘀 点 感染性心内膜炎的细菌栓塞 感 染 性 心 内 膜 炎 诊 断n 1995年 Duke标 准n 确 定 诊 断 ：q 病 理 标 准 ： 微 生 物 、 病 理 改 变q 临 床 标 准 ： 2主 ， 1主 +3次 ， 5次n 主 要 标 准 ： 血 培 养 阳 性 、 心 内 膜 感 染 证 据 （ 赘 生 物 、 新 发返 流 ） n 次 要 标 准 ： 易 患 因 素 、 发 热 、 血 管 征 象 、 免 疫 现 象 、 微 生物 证 据 、 超 声 表 现 镜 下 微 脓 肿 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 风 湿 性 心 脏 炎 风 湿 热n 风 湿 热 是 A

3、组 溶 血 性 链 球 菌 感 染 -变 态 反 应 -自 身免 疫 病n 目 前 尚 无 特 异 性 临 床 、 实 验 室 或 其 他 试 验 足 以确 定 风 湿 热 的 诊 断 初 发 风 湿 热 的 诊 断 标 准 (1992年 修 订 的 Jones标 准 )主 要 表 现 次 要 表 现心 脏 炎多 关 节 炎舞 蹈 病环 形 红 斑皮 下 结 节 临 床 表 现 、 关 节 痛 、 发 热 、 试 验 室检 查急 性 期 反 应 物 质 增 加 ： 红 细 胞 沉 降率 、 C-反 应 蛋 白 、 P-R间 期 延 长支 持 先 前 A组 链 球 菌 感 染 的 依 据咽 拭

4、子 培 养 或 快 速 链 球 菌 抗 原 试 验 阳 性链 球 菌 抗 体 滴 定 度 升 高 注 ： 1.既 往 A组 链 球 菌 感 染 证 据 ， 2.二 项 主 要 表 现 ， 或 一 项 主 要 表 现 二 项 次 要 表 现 提 示急 性 风 湿 热 的 高 度 可 能 性 链 球 菌 性 咽 炎 皮 下 结 节 环 形 红 斑 风 湿 性 心 脏 炎n 全 心 炎 (Pancarditis) 心 内 膜 、 心 肌 、 心 包n 风 湿 热 的 最 特 异 表 现n 瓣 膜 炎 是 风 湿 性 心 脏 炎 最 特 异 性 表 现n 二 尖 瓣 、 主 动 脉 瓣 、 二 尖 瓣

5、 的 腱 索 受 累n 二 尖 瓣 关 闭 不 全 是 风 湿 性 心 脏 炎 的 标 记 n 无 瓣 膜 炎 时 ， 心 肌 炎 或 心 包 炎 可 能 不 是 风 湿 热 引 起 室 壁 增 厚 ， 内 呈 云 雾 状 或 斑 片 状 较 高 回 声 ， 瓣 膜 回 声 增强 ， 活 动 度 好 ， 周 围 见 不 规 则 点 状 云 雾 样 附 加 回 声 风 湿 性 心 脏 炎 超 声 改 变 Aschoff小 体 风 湿 性 冠 脉 炎 风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄 鉴 别 诊 断 感 染 性 心 内 膜 炎 风 湿 性 心 脏 炎病 因 细 菌 （ 草 绿 色 链 球 菌 、 金

6、葡 菌 等 ） 等 微 生 物 直 接 感染 心 内 膜 引 起 感 染 性 炎 症 A组 溶 血 性 链 球 菌 感 染 -变 态反 应 -自 身 免 疫 病病 理 赘 生 物 、 脓 肿 Aschoff小 体年 龄 任 何 年 龄 青 少 年 多 见易 患因 素 MVP、 RHD、 CHD、 静 脉 药瘾 、 瓣 膜 置 换 后 反 复 链 球 菌 咽 炎病 因 病 理 感 染 性 心 内 膜 炎 风 湿 性 心 脏 炎发 热 弛 张 热 中 低 热 ， 不 规 则心 动 过 速 常 与 体 温 平 行 与 体 温 升 高 不 平 行心 包 炎 少 见 常 合 并 存 在心 脏 杂 音 响

7、 亮 粗 糙 ， 返 流 性 ， 易变 性 柔 和 ， 相 对 固 定 ， S1低5大 表 现 皮 肤 瘀 点 ， Osler小 结 ，Janeway斑 ， Roth斑 ， 甲下 线 状 出 血 心 脏 炎 、 游 走 性 关 节 炎 、舞 蹈 病 、 环 形 红 斑 、 皮下 结 节周 围 器 官 栓 塞 常 见 无脾 大 30% 无症 状 体 征 感 染 性 心 内 膜 炎 风 湿 性 心 脏 炎贫 血 轻 -中 度 ,低 细 胞 低 色 素 无 或 正 细 胞 正 色 素血 象 WBC ， N% WBC ， N%ESR 轻 -中 度 升 高 明 显 升 高咽 拭 子 草 绿 色 链 球

8、菌 A组 溶 血 性 链 球 菌血 培 养 75%85%阳 性 常 阴 性尿 常 规 红 /白 细 胞 尿 ， 菌 尿 正 常IE与 RC实 验 室 检 查 鉴 别 感 染 性 心 内 膜 炎 风 湿 性 心 脏 炎ECG 基 本 正 常 常 见 传 导 阻 滞LVEF 正 常 中 度 受 损赘 生 物 阳 性 阴 性心 脏 结 构 异 常 常 见 少 见心 脏 扩 大 (LV) 无 常 见室 壁 、 瓣 膜 不规 则 回 声 无 常 见 ， 云 雾 、 斑 片 状心 电 图 、 超 声 心 动 图 感 染 性 心 内 膜 炎 风 湿 性 心 脏 炎抗 生 素 大 剂 量 、 长 疗 程 方

9、有 效 标 准 剂 量 PG水 杨 酸 制 剂 无 效 有 效 （ 关 节 炎 ）糖 皮 质 激 素 无 效 ， 甚 至 恶 化 有 效 （ 心 脏 炎 ）治 疗 反 应 慢 性 风 心 瓣 膜 病 合 并 风 湿 活 动n 杂 音 性 质 变 化 或 新 的 病 理 性 杂 音 。n 近 来 出 现 无 明 显 诱 因 的 心 脏 增 大 或 顽 固 性 心 衰 。n 新 近 出 现 各 种 心 律 失 常 。n 心 衰 时 血 沉 正 常 ， 控 制 后 血 沉 增 快 。n 近 期 上 感 后 出 现 发 热 、 出 汗 、 乏 力 、 关 节 酸 痛 。n 风 湿 热 心 外 表 现 ， 抗 风 湿 治 疗 后 病 情 显 著 好 转 。 抗风湿治疗n血清水杨酸浓度20mg%n阿司匹林：100mg/kg,每日4-5次服用n泼尼松:1-2mg/kg/d