急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)汇编完整

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1、急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）汇编（可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科 日期：2021年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病 历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病 历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身 高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置 错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作 如下鱼骨图：见图 1图 1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析书写的检查力

2、度不够培训执行力度不够培训管理（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检 查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上二、实行阶段（D）针对主要原因，制定、实施计划1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训， 要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈 给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观 察室。3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正 确书写护理病历。4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人 进行护理病历的检查，对

3、存在的问题及时反馈给当事人予修 改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的 88%提高 到整改后的 96%。见图2图 2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率合格率四、标准化结果（A）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件 1）附件1：急诊观察室护理文件书写规范1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的 体温、脉搏、呼吸、血压需一致。体温单步行病人应记录身 高、体重，平车送入的病人应记录平车，当天新入观早并 00： 00 的应记录一次大便次数。2、医生开出医嘱应及时签字，格式应正确，时间需

4、与医生 开出医嘱的时间一致，并签全名。长期医嘱停止应及时签字。3、取消医嘱时应用红笔标出DC,护士未签名的只需签出医 生名字及时间，护士已签名的需签出医生、护士的名字及时 间。4、根据医嘱及时完成每日生命征的记录,以及血糖,出入 量的记录。血压 QD、BID 记录在体温单,其余根据时间点 记录在护理记录单上。5、有特殊病情变化时护理记录单应及时记录生命征及处理 措施,并在 1530 分钟后再评估病情做好记录。6、病人出观应在体温单,护理记录单做好记录,若病人送 住院应在护理记录单上记录住院科室名称。将病历整理清楚 及时交给管床医生。医院急诊科设置与管理规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医

5、疗机构急诊科的设置，加强管理，提高急诊医疗水平，保证医 疗质量和医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例 等有关法律法规，制定本规范。第二条二级以上综合医院设置急诊科，并按照本规范建设和管理。第三条医院急诊科是社会急救体系的重要组成部分，也是院内急症救治的首诊 场所。急诊科负责24小时为来院的急诊患者进行抢救生命、稳定病情和缓解病 痛的处置，为患者及时获得后续的专科诊疗提供支持和保障。第四条各级卫生行政部门应加强对医院急诊科的指导和监督，医院应加强急诊 科的建设和管理，提高急诊救治水平，保障医疗安全。第二章设置与运行第五条急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备和

6、药 品等条件，以保障急诊救治工作及时有效开展。第六条急诊科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近各类辅助检查部 门。急诊科入口应通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道 和专用停靠处；有条件的可分设急诊患者和救护车出入通道。第七条急诊科应设医疗区和支持区，医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处 置室、抢救室和观察室，有条件的可设急诊手术室和急诊监护室；支持区包括挂 号、各类辅助检查部门、药房、收费和安全保卫等部门。医疗区和支持区应合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救半径。第八条 急诊科应有明显的路标和标识，以方便和引导患者就诊。院内紧急救治 绿色通道标识应清楚明显，紧急救治相

7、关科室的服务能够保持连续与畅通。第九条 急诊科应明亮通风，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施 应符合医院感染管理的要求。儿科急诊应根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊 环境。第十条急诊科抢救室应临近急诊入口，设置一定数量的抢救床，每床占地面积 以14-16平方米为宜。抢救室内应备有完好的急救药品、器械及处于备用状态 的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。第一条急诊科应根据患者流量和专业特点设置观察床，收住需要留院观察的 患者，观察床数量以医院床位数2-3%为宜。患者留观时间原则上不超过72小 时。第十二条 急诊科应设有专门传呼（、传呼、对讲机）装置。有条件的

8、医院可 建立急诊临床信息系统，为医疗、护理、感染控制、医技、保障等部门及时提供 信息。第三章人员配备第十三条急诊科应配备足够数量、受过专门训练、掌握急诊医学的基本理论、 基础知识和基本操作技能、具备独立工作能力的医护人员。第十四条 急诊科应有相对固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师结 构梯队合理。急诊医师应具有2年以上临床工作经验，能够独立掌握内、夕卜科常见急诊处理的 基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼 吸机使用及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，间期以2年为 宜。第十五条急诊科应有相对固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结

9、 构梯队合理。急诊护士应具有2年以上临床护理工作经验经规范化培训考核合格掌握急诊、 危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流 程，并定期接受急救技能的继续培训，间期以2年为宜。第十六条急诊科以急诊医师及急诊护士为主，急诊患者较多的医院，还应安排 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师、护士参加急诊。第十七条急诊科主任应由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格并应具 有5年以上急诊临床工作经历的医师担任三级医院急诊科主任应由具备急诊医 学中级以上专业技术职务任职资格并应具有8年以上急诊临床工作经历的医师 担任。急诊科主任负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，

10、是本科诊疗质 量与病人安全管理和持续改进第一责任人。第十八条急诊科护士长应由具备护师以上任职资格并至少从事急诊临床护理工作5年以上人员担任三级医院急诊科护士长应由具备护师以上任职资格并至少 从事急诊临床护理工作8年以上人员担任。护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人。第十九条急诊科可根据实际需要配置行政管理、保安和其它人员。第四章科室管理 第二十条急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关 诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。第二十一条急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。第二十二条医院应建立制度，保证相关人员及时参加急诊抢救

11、和会诊。第二十三条急诊科应根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内 完成急救诊疗工作，确保急诊救治及时。第二十四条 急诊实行预检分诊制，建立分诊程序及分诊原则，按症状鉴别分诊， 对可能危及生命安全的患者优先。（）需要心肺复苏或生命垂危患者：立即复苏和抢救；（二）急诊危重患者：应在510分钟内接受病情评估和急救；（三）生命体征相对稳定的急诊患者：应在30分钟至1小时内给予急诊处理。第二十五条医院应制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循。第二十六条急诊医护人员必须应按病历书写有关规定书写急诊、留观患者的医 疗文书，确保每一位急诊患

12、者都有病历，记录诊疗全过程和患者去向。第二十七条医院应建立制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者，优先 及时收入病房，相关临床科室不得拒绝推诿。第二十八条医院应建立制度与机制，加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科 指定专（兼）职人员负责本科医疗质量和安全管理。第二十九条急诊科在重大抢救时，特别是突发公共卫生事件或群体灾害事件的 重大抢救，应按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。第三十条急诊科应遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求，加强医 院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范并对特殊感染病人的隔离。第三十一条医院及医务管理部门应指定专兼职人负责急诊科管理，指挥与

13、协调 重大抢救和急诊患者出口问题。第五章监督管理第三十二条卫生行政部门可以设置急诊医学质量控制中心或者有关其他组织对 辖区内医疗机构的急诊科进行质量评估与检查指导。第三十三条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的急诊医学质量控制中心或 者其他组织开展的对急诊科的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供 虚假材料。第三十四条各级卫生行政部门应当及时将医疗机构急诊科的质量、安全管理等 情况进行通报或公告。第六章附则第三十五条不具备条件的医疗机构可以设置急诊室，参照本规范设置和管理。第三十六条本规范由卫生部负责解释。第三十七条本规范自发布之日起实行。附件1急诊科仪器设备及药品配置标准一、仪器设备：

14、心电图机、心脏起搏/除颤器、心脏复苏机；呼吸机、便携式超 声仪、心电监护仪、吸引器、给氧设备、洗胃机；床旁X线机等。二、急救器械：一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械 三、急救药品：中枢神经兴奋剂；升压、降压药、强心药、利尿及脱水药；抗心 律失常药；血管扩张药；镇静剂；止痛、解热剂；止血剂；解毒药、止喘药、纠 正水电解质酸碱平衡失调类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、抗菌素类药、 激素类药物，各类敷料、包扎固定用材等。附件2急诊科医护人员配置表急诊量（日平均人次）抢救量（日平均人次）观察床位数日观察人次 医师（人）护士长（人）护士（人）护工（人）500 20 3140 30 3140 3

15、80 以上 4附件3急诊科医师和护士技术和技能要求、急诊科医师应掌握的急救技术和技能1独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、急腹症、上消化道出血黄疸、血尿、抽搐、眩晕、头痛等）；2掌握通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过3掌握心肺脑复苏术、昏迷、各种休克的抢救治疗；4掌握创伤的初步诊断和处理原则；5掌握心力衰竭和呼吸衰竭的初步诊断和处理；6对暂时未明确诊断的急危重症给予适当的抢救治疗；7能开展气道开放技术、电除颤、急诊起搏、溶栓术、深静脉置管、动脉穿刺、 胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、腰椎穿刺、胸腔闭式引流、导尿、洗胃和放置 食道三腔管等；8熟练使用输液泵

16、、呼吸器、多种生理监护仪、血糖仪及分析血气报告等二、急诊护士应掌握的急救技术和技能1掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；2掌握急诊室的医院感染预防与控制原则；3掌握常见危重症的急救护理；4掌握创伤患者的急救护理；5掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；6掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的管理；7掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧； 8掌握突发事件和群伤的急诊急救。急诊科 2021年发展规划目前，我院急诊科主要承担院外、院内 120院前出诊， 院内急诊科承担医院非上班时间（17 个小时）的所有病人的 接诊及诊疗工作，急诊科是对外宣传医院的最直接的窗口， 是医院的整体技术力量的一个缩影

17、，我院急诊科因为人员不 固定（科室借调）、诊疗技术相对落后、没有统一管理等因 素，导致急诊科一直需要医院的“特殊照顾”，为打破这种 窘境，尽快摆脱现状，经急诊科全体人员多次讨论，制定了 切实可行的 2021 年急诊科发展规划，具体如下：一、发展总目标：紧抓医疗质量、加大人才梯队建设、提高诊疗技术、打造科室文化、增强服务意识，提高服务质量、经济及社会效一）紧抓医疗质量，确保医疗安全，提高管理效率与质量医疗质量是立院之本，医疗安全是医院生存的关键，医 疗质量与医疗安全是医院各项工作的重中之重。2021 年急 诊科仍以提高医疗质量与安全为重心，强化基础医疗和护理质量建设。树立以医疗质量为核心的理念，

18、保证医疗行为的 安全性和有效性。为确保医疗质量与安全工作落到实处，我们主要从以下几个方面做起：一是强化职责意识、风险意识、科学严谨意识；二是健全急诊科医疗质量管理考评体系、护 理管理体系；三是重点抓好医疗质量和 18 项医疗安全核心 制度的严格执行、抓好医疗安全责任制度的严格执行；四是 着重落实“三基三严”、“医疗质量定期讲评”、“医师定 期考核”三项措施。四是要加强医疗、护理文书书写的规范， 强化医疗文书的自查，成立科室病案质量质控小组，定期组 织对有缺陷的门诊病历、抢救病例进行分析，提高医疗文书 内涵质量；五是要规范医疗行为，严格执行诊疗常规、护理 常规等技术操作规范，切实防范医疗差错事故

19、的发生；六是 要进一步加强急诊急救能力建设，提高急危重症患者的抢救 成功率；七要进一步加强医院感染的监控措施，按照医院感 染规范要求，认真做好院内感染监测工作；针对院感染办提 出的问题，严格落实整改措施。八要严格执行医疗管理法律 规范，依法执业，加强处方规范法管理，加强抗菌药物合理 使用。九要加强全员质量和安全教育，积极预防、妥善化解 医疗纠纷，积极开展平安科室创建活动，维护科室正常工作 秩序。（二）人才梯队建设目标（人才招聘与培养） 人才招聘方面：认真解决好人才队伍结构比例不合理和 人员不足的问题，形成一支老中青和高级中级初级年龄结构 和资历结构双合理的急诊队伍。人才是一切发展的基础，为 了

20、更好的发展急诊科，急诊科你从以下三个方面解决人才短 缺问题：一、2021 年拟招聘 3名有执业医师资格证书医师， 逐步替换科室借调医师；将发展提上日程。二、从医院内部 其他人员充足科室抽调 1 名愿意到急诊科工作的医师，调 入急诊科；三、聘请门诊老专家为急诊科技术顾问与指导， 协助急诊科完成疑难杂症的诊疗工作，并逐步提高年轻人的 业务水平。进修学习方面：根据学科发展需要选送医生、护士外出 进修深造，2021 年急诊科医护人员争取都出去进修 1-2 个 月，每个人都掌握一项新技术，用一年时间将急诊科医护人 员整体诊疗水平上升一个新的层次。同时，可以利用一周左 右时间到管理、业务等方面做得比较好的

21、医院去参观学习， 树立急诊科人员的价值观，学习观。（三）诊疗技术提高。 在人才的基础上，从理论和技能两方面提高急诊科全体 医护人员的诊疗水平。从以下几方面落实理论和技能的提 高。1、急救理论方面：按照二级医院急诊科建设要求中需要 掌握的理论知识，每月初进行理论知识的学习、月末考核， 计划 1年时间完成所有知识点。2、技能方面：按照二级医院急诊科建设要求中需要掌握 的技能知识，每月初进行技能操作的标准下发、培训及要求； 月末进行考核，计划 1年时间完成所有技能操作。3、积极开展新业务、新技术，学习环甲膜穿刺技术、气 管插管技术、喉罩插管技术、心电图分析等技术提高诊疗技 术水平。4、聘请我院高年资

22、医师或本部专家到我院授课，邀请高 校老师到急诊科授课等方式，开拓大家的眼界，提升自我。）增强服务意识，不断提高服务质量坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，改 善服务态度，转变服务作风，建立多层次、多样化、规范化 的医疗护理服务，不断满足各种类型和不同层次患者的医疗 服务需求。急诊科拟从以下几个方面进行改善：1、努力创造舒适、温馨的就医环境；2、建立合理、便捷的服务流程， 充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文 精神。3、维护患者的合法权益，做到“五知道”和“五明 白”深入人心，构建和谐的医患关系。4、对投诉、信访、 纠纷等情况及时报告，定期分析，对突出性的问题，及时提

23、 出整改意见、建议和处理措施。（五）营造优秀的科室文化，打造专科品牌为实现急诊科全面发展注入精神动力。科室文化是科室 内涵建设的重要组成部分，我们要通过科室文化的创新和建 设，实现科室文化与医院发展战略的和谐统一，通过开展各 项教育与宣传活动，充分激发员工的积极性、创造性和团队 精神，创造出急诊科独特科室文化品牌。将急诊科打造成医 院的优秀科室、重点科室。（六）经济及社会效益：急诊科成立多个宣传组织，轮流进行科室宣传，利用国 家法定宣传日、医院及政府组织的大型义诊活动大力宣传科 室及医院；吸引更多急危重患者来院就诊，达到科室与医院 双赢的目的。2021 年是我院实现跨越式发展的关键时期，我们将紧密 围绕我院“建设小综合大专科”的发展目标，奋力拼搏，努 力创新，希望带院领导的大力支持下，将我科建设成为医院 的品牌科室，建设成*市优秀的急救中心将是我们矢志不渝 的目标！为人民的生命健康保驾护航。急诊科