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1、山东大学齐鲁医院实验动物福利伦理审查表Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals,Qilu Hospital of Shandong University申请日期： 年 月曰受理编号：批准文号：Appl.DateY M D Appl.NO.IACUC Issue NO.课题名称及编号：Program and NO.课题来源：Sponsor执行期限：Expiration Date课题负责人：Name of Principal Investigator科室：Department动物实验负责人：Cont
2、act Person电话和信箱：Contact Tel. No. and Email课题实施动物实验人数：Number of Implement经专业培训人数：Number of Certificate参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述：Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.动物实验设施许可证编号：Name and certificate number of
3、 the facility特殊实验设施许可证编号：Name and certificate number of the facility现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述：Conformity of facility condition and proposed to carry out experiment requirement拟实验时间年月日至年月日Experimental period:YMDtoYMD动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标：Experimental objective, necessity and significanc
4、e and how the program has been designed to achieve the objective of the research.Animal t来源：Animal origin许可证编号：Certificate number质量合格证Certificate of fitness有(Yes)无(No)品种/品系Breed/strain大鼠rat小鼠miceo be used裸鼠 nude mice 兔 rabbit犬 dog灵长类 primary animal转基因动物 genetically modified animal其他(具体说明)others等级Gra
5、de普通（CV）清洁（CL）无特定病原（SPF）无菌（GF）其他（others ）：数量：只（$：）Number（ $ ：）体重：gWeightg周龄：WAgeweek选择实验动物种类和数量的充分原因:Reasons for the choice of species and numbers of animals to be used.主要实验操作：Experimental operation1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体稅次只，频率，次数 等）灌胃皮下注射腹腔注射肌内注射静脉注射皮内注射其他注射途径（请说明）2、米血（附件说明：米血部位和方法，是否终末米血，是否麻醉，一次
6、/24h 累计采血量，频率，次数等）拟开展动物实验的详细信息(耳静脉采血 尾静脉采血前肢静脉采血后肢静脉采血眼底 穿刺采血其他途径和方法（请说明）3、采集活体组织（附件说明具体操作）尾尖口脚趾肝脏骨髓其他组织（请说明）理）Detailed information of the experiments on animals终末性手术（术后不要求动物复苏）4、手术（附件说明：手术名称，主要步骤，麻醉、镇痛药物及方法，术后护存活性小手术（不需打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）存活性大手术（需要打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）5、为辅助实验操作
7、而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何 监控实施过程）禁食限饲禁水限水器械保定6、行为学项目（附件说明具体操作等）水迷宫 高架十字迷宫穿梭箱 旷场M也项目（请说明）7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）光刺激 声刺激 昼夜颠倒电击制动冷刺激热刺激 饮食剥夺社交剥夺其他项目（请说明）8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、实施频率、次数等（没有请填“无”）主要观察指标：Main observation target导致疼痛刀类：Pain classification:轻微，或一过性，或无疼痛有疼痛，但能够解除不能缓解的疼痛麻醉与镇
8、痛:Anesthesia and analgesia:药物名称：给药剂量和频率：给药途径：维持时间：仁慈终点或实验终结标准：Humane endpoint or experimental terminative indicator 1.体重减轻：体重减轻达20-25%，或是动物出现恶病质或消耗性症候时。 2.实体瘤的大小超过动物体重的10%。 3.丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正 常量之50% ）达3天时。大动物元全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之 50% ）达7天时。 4.虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法进食或 饮水，长达24小
9、时无法站立或极度勉强才可站立时。 5.垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过 低（低于37C）时。 6.感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时。 a.器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。 b.呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。 c.心血管系统:大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20%）。 d.消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术。口 e.神经系统：中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任 肢或以上）、 对止痛剂治疗无效之疼痛。口 f.肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能。口 g.皮
10、肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤其他：动物死亡方法：Death conduct 1.迅速断头。 2.头颈部迅速脱臼（体重V 1kg）。 3.二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体。 4.在全身麻醉下放血（适合猫、犬和猪等）。 5.腹腔注射安乐死药剂。 6.静脉注射安乐死药剂。 7.过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等）。 8.其它，具体说明：非处死动物的处置方式：Not for the death of the animal disposition继续使用保存机构放生野外回其他（详细说明）动物尸体、组织、或体液的最终处理Animal carcasses, organizati
11、on, or bodily fluids of final disposal 1.制作标本。 2.袋装后冷冻，由医院统一作无公害化处理。 3.其它，具体说明：动物替代、减少动物用里、降低动物痛古伤害的主要措施：Major measure for 3Rs是否使用有毒(害)物质(感染、放射、化学、毒、其他)：Poisonous (harmful) material(infection, radiate, chemical poison and other)being used 是 yesLI 否 no说明：Declare利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处？A summary of the
12、herm-benefit analysis-why the expected benefits might be considered to out-weigh the predicted harms?信息公开和保密要求:说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开？Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need tobe kept secret, the information can be disclosed其他需要补充说明或辅助
13、证明文件Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate声明:1我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，随时接受伦理委 员会和实验动物管理的监督与检查。2本人保证本申请表中所填内容真实，如违反规定，自愿接受处罚。Declaration: 1. I will abide by the law and regulation stipulation, and accept the supervision and inspection by the committee and laboratory anim
14、al department.2. The information I have given is accurate, detailed and comprehensive.声明人：课题负责人签(章)Declarant: signature(stamp)of PI项目执行人签(章)：Signature(stamp)of Director of project implementation年 月 日Y M D主管单位负责人意见：Director of the unit:签字：年月日The signatureYMD福利伦理委员会审批意见：Approval opinion of Committee主任委员签(章)：Signature(stamp)of Chairman of Committee年 月 日Y M D备注：初审；第次审查。Remarks first trial ；reexamine No.申报说明：申报时，请提交一式两份及电子版。受理文号和批准文号由伦理委员会填写。Notice: Submitting the Application Format in duplicate and a electronic edition. TheAppl.No.and IACUC issue No.are make out by Jury.
山东大学齐鲁医院动物福利伦理审查表
