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1、中医护理查房内容要求之巴公井开创作时间：二O二一年七月二十九日一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体 征.患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描 述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性 体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征 等）.二、疾病诊断：中医诊断 （辨证分型） 西医诊断三、中医治则；中西医目前治疗用药情况.四、护理诊断/问题及护理办法1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因 素.2、针对诊断提出预期结果,采用具体护理办法（主要体现中 医特色辨证施护内容）. 一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情
2、志护理、饮食护理、临证施护） 健康指导：包括功能熬炼. 特殊指导（特殊治疗、检查等）3、效果评价.备注：1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用 药指导及采用的中医护理技术把持治疗方法.2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论依照护理部上次 下发的范例执行,疑难病例讨论加中医症状描述 ,中医辨证施护的 内容,突出中特色.中医护理查房范例一、简要病史患者陶XX,男,72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复 发加重 3 天入院.入院前 3 天患者失慎受凉后呈现咳嗽、咯痰加重 咯白色稠痰,量中等,不容易咯出,伴明显心累气紧,活动后加重,在 家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家
3、用氧疗及无创呼 吸机通气后,心累气紧无明显缓解,且有逐渐加重趋势,伴阵发性精 神异常、胡言乱语 ,遂来院就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性 加重期、肺心病”收入院.扶入病房,精神差,神清语晰,形体消瘦, 慢性病容,高枕卧位,呼吸稍促,舌质红,苔薄黄,脉浮数,纳食差,不 寐，二便正常.测体温C ,脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压 154/58mmHg.患者既往体键， 10 年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；吸烟 40 年，每日约20 支，年夜学文化.入 院 后 血 惯 例 ： WBC ： 11.2*109/L，N ： 91.21%，RBC ： 4.63*1012/L，HGB:154g/L.
4、 电解质：二氧化碳 39mmol/L， CL ： 92mmol/L.肾功：尿素氮：，肌酐：109umol/L.肝功：门冬氨酸氨 基转移酶：44u/L.血脂：总胆固醇：.心肌酶：CK： 320IU/L,CK- MB ：35U/L， 羟 丁 酸 脱 氢 酶 ：201U/L. 血 气 分 析 ：PH：，PCO2：，PO2：，BE：.二、诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证）. 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性肺源性心脏病 肺性脑病.三、诊疗情况：中医选用慢支II号方以清热宣肺，祛痰止咳.西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶 碱解痉平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机
5、辅助通 气治疗.四、护理诊断/问题及护理办法1、气体交换受损：与肺失宣降有关 预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病.护理办法： 坚持室内空气新鲜、通风. 协助患者取舒适的半卧位休息. 密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变. 坚持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，需要时吸 痰. 给予继续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗. 遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂. 嘱患者坚持情绪愉快，以免加重气机紊乱. 饮食上注意营养丰富、易消化 ，如百合薏米粥或梨、白萝 卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾.忌食辛辣、 肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和
6、烟酒.2、活动无耐力：与久病体虚，气血缺乏有关预期目标：卧床期间基本生活需要获得满足；逐步增加活动 量,能维持基本的生活自理能力.护理办法:三、 协助患者取舒适的卧位.四、 加强巡视,及时协助满足患者的生理需求.五、指导患者进行呼吸肌功能熬炼 ,如腹式呼吸 ,缩唇式呼 气法.六、病情稳定,指导患者进行熬炼,如散步、打太极拳等,以 不感到疲劳为宜.七、加强饮食调护 ,可进食山药、年夜枣、薏苡仁健脾 ,核 桃仁益肾纳气,百合、梨等润肺生津,并可间断服用补中益气丸、 六味地黄丸等补益肺脾肾的中成药,以增强肺脾肾的功能.八、中药汤剂宜温服.3、焦虑：与气血缺乏,心神失养有关 预期目标：患者焦虑减轻,生
7、理和心理上的舒适感增加. 护理办法： 多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮手病人树立治疗 疾病的信心. 鼓励家属、朋友多关心患者、多介入病人的护理. 遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴. 加强饮食调养，以补益气血的饮食为主.4、睡眠型态紊乱与气血缺乏、心神失养；或痰热扰心、神不 守舍有关预期目标：睡眠质量获得提高护理办法： 提供舒适宁静的环境，休息时尽量减少不需要的治疗和护理. 协助病人取舒适的卧位. 指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，推拿 足底涌泉穴等. 遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日推拿数次.五、效果评价 经评估、提出的护理问题，采用相应的护理办法，目前患者住 院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长.六、讨论：该病例护理问题是否准确，护理办法是否完善，该病种护理方面新进展.时间：二o二一年七月二十九日
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