中医完整病历感冒

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1、新建县XXXXXX入院记录姓名：XXXX出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年02月07 日 9时年龄：76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址：新建县XXXX主诉：恶寒发热三天现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽 痛，不出汗，时测T:C，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日 来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻 塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴，饮食及二便正常。既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术

2、、外 伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23岁 结婚，有2子1女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。体格检查T : C P : 92 次/分 R： 20 次/分BP： 120/80mmHg发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无 黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居 中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对 浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊 心界不大，心率92次

3、/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及 叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸 形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无 异常。辅助检查：血常规：WBC:*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表XXXXX新建县 XXXXXX姓名：xxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892首次病程记录2012-02-0709:00Am患者xxxxxx，男，76岁，农民，

4、江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07 日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出 汗，时测T:C，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就 诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、 咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴，饮食及二便正常。查体:T : C，P ： 92 次/分，R： 20次/分，BP： 120/80mmHg，发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。 舌苔薄白而润，脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部充 血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿

5、大，胸廓对称，无畸形，双侧语 颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清,未闻及 干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下 未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音,肠鸣音正常， 双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查： 生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、

6、头痛、 骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、 骨节酸痛，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无 汗，鼻塞，流清涕；清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛；肺气不宣故咳嗽、 咽痛；口不渴，舌苔薄白而润,脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，咳嗽， 咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变 化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛, 无汗等表寒症状并见故诊断

7、为风寒感冒而不诊断为咳嗽。西医诊断依据：(1) 有天气变化受凉的诱因。(2) 临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。(3) 体征：T ：C，咽部充血。(4) 实验室检查：血常规：WBC:*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L新建县 XXXXXXX姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892 西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史， 全身症状较重，高热、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻，可资鉴别。诊断：中医诊断：感冒风寒束表西医诊断：上呼吸道感染治则治法：辛温解表方药：荆防

8、败毒散加减荆芥10g防风15g苏叶6g豆豉10g葱白10g杏仁6g前胡10g桔 梗6g橘红15g甘草6g生姜3片X3剂服法：水煎服，每日一剂，每次150ml,每日二次。西医治疗：(1) 一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。(2) 方药：1) % NS250ml加入头抱曲松钠静脉点滴，每日一次。2) 5% GS250ml加入利巴韦林针及维生素C针静脉点滴，每日一 次。辨证调护：(1) 饮食宜清淡。(2) 避风寒，防外感。XXXXX 2012-02-0809:00Amxxxx主任医师查房记录患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出，发热不甚。 饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查

9、体：T ：C，P ： 86次/分，R： 20次/ 分, BP： 115/80mmHg，发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润， 脉浮。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部稍充血，双侧扁 桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常， 双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰 音。心前区无隆起，诊心界不大,心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及， 双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢 无水肿，脊柱、

10、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理 反射正常，病理反射无异常。XXXX主任医师查房后指出：根据症状、体征及辅 助检查，同意目前诊断为：中医诊断：感冒风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染， 余治疗同上暂且不变。XXXXX新建县 XXXXXX姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892 2012-02-09 09:00Amxxxx主任医师查房记录患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转，发热、咽痛不甚，饮食尚可， 睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：C，P ： 84次/分，R： 20次/分，BP： 115/75mmHg，发育正常，营养良好，

11、神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身 皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大， 颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音， 肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无 隆起，诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无 压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四 肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理 反射无异常。xxxx主任医师查房

12、后指出：该患者诊断为：中医诊断：感冒风寒 束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。XXXXX 2012-02-10 09:00Amxxxx主任医师查房记录患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解，无发热，咽痛，头痛，汗不出等症。饮 食尚可，睡眠佳，大小便正常。查体：T : C,P ： 82次/分，R： 20次/分，BP： 120/75mmHg，发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。舌苔薄白而润，脉浮。全身 皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大， 颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音， 肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无 隆起，诊心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，腹部无压痛无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，双肾区及肝区无 压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱、四 肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理 反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医 诊断：感冒风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，瞩其注意防寒保暖，清淡饮食 门诊随诊。XXXXX