不稳定性心绞痛

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1、沈阳枫嘉中医院胸痹心痛病（不稳定性心绞痛）中西医结合临床诊疗实施方案用于西医诊断为不稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或W级者（加拿大心血管 学会心绞痛分级标准）的住院患者。（一）适用对象。西医诊断:第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ ICD-10 120.0/20.1 /20.）中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病（TCD编码：BNX020）。（二）诊断依据。（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准、 国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范（1995 年） 。（ 2 ）西医诊断:根据临床诊疗指南 -心血管内科分册（中华医学 会编著，人民卫生出版社，

2、 2 0 09 年），不稳定性心绞痛及急性非 ST 段抬 高型心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007 年） 并参照 2011 年 ACC/AHA 指南建议。（ 3 ）临床表现1. 临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速缓解。2. 心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段压 低或抬高01mV，或T波倒置02mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3. 心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4. 临床类型：（1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛，可表现为自发 性与劳力性发作并存，疼痛分级在 III 级以上。（2）恶化

3、劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1 个月内心绞痛恶化 加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级 CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常 在 20 分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病 24 小时后至 1 个月内发生 的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电 图显示 ST 段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌 梗死。2证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的胸痹心痛病（冠状动脉粥样硬化 性心脏病）中医诊疗方案（试行）。胸痹心痛

4、病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）住院患者的临床常见证候：1、心痛发作期：寒凝血瘀证气滞血瘀证2、心痛缓解期：气虚血瘀证气滞血瘀证痰阻血瘀证气阴两虚、心血瘀阻证（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社，2009 年），不稳定心绞痛及急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断与 治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007 年）并参照 2011 年 ACC/AHA 指南建议。1. 危险度分层：根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程 度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、 高危三个组别。2. 药物治疗：抗心肌缺血药

5、物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗 的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期转上级医院行冠脉造影 和血运重建治疗。4. 改善不良生活方式，控制危险因素。（ 六 ）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动 态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规+潜血；(2) 肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；(3) 心肌损伤标志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白)；(4) 凝血功能检查；(5) 血压、脉搏、心率；(6) 心电图；(7) 胸部

6、X 线片；(8) 心脏彩色多普勒超声；(9) 24 小时动态心电图。2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 24 小时动态血压、甲状腺功能、B型尿钠肽(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脉CTA、经颅多普勒超声、 冠状动脉造影、心电图运动负荷试验、静息心肌核素显像+负荷心肌核素显像、腹部 超声等。( 八) 治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药(1) 心痛发作期： 寒凝血瘀证：活血散寒止痛。 气滞血瘀证：理气活血止痛。(2) 心痛缓解期： 气虚血瘀证：益气活血化瘀。 气滞血瘀证：理气活血化瘀。 痰阻血瘀证：祛痰活血化瘀。 气阴两虚，心血瘀阻证：益气养阴、活血化瘀。 热毒血瘀证：解

7、毒活血化瘀。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3针灸治疗。4穴位贴敷。5其他适宜疗法。6辨证施护。（九）出院标准1病情稳定，心痛、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失，心绞痛分级属于 I 级或 II 级者。2没有需要住院治疗的并发症。3制定具有中医特色的个体化冠心病治疗及二级预防方案。 （十）有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有急性脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者，需要特殊处 理，导致住院时间延长、费用增加。3出现急性心衰、心源性休克、非 ST 段抬高心肌梗死、 ST 段抬高的急性心肌 梗死等严重心血管并发症，退出本路径。4患者及其家属在路径实施过程中发

8、生异议，导致该路径无法正常实施，退出 本路径。一）基础治疗方案：1 :症状典型者：应卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静。低盐低 脂饮食，低流量吸氧（时间根据患者病情定），静脉应用硝酸甘油 5mg-20mg+NS/5%GS250ml （推荐一般剂量为 10mg ） 8-10 滴/分 ivggt,qd。（糖尿病患者用盐代）。口服药物：单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg 晚1次口服。琥珀酸美托洛尔23.75-475mg日1次口服（基础心率控制在 60次/分以上），拜阿司匹灵100mg日1次口服，辛伐他汀10mg晚1次 口服。马来酸依那普利5mg日1次口服或10mg日2次口服。2、症状不典型者：静

9、点：舒血宁注射液20ml + NS/5%GS250ml ivggt,qd （贵）。或丹参注射液 20ml + NS/5%GS250ml ivggt,qd （便宜）。口服 药物同上。3、余其它可选药物：静点：左卡尼汀2.0+NS/5%GS100 ml（糖尿病患者用 盐代）ivggt,qdo 口服：复方丹参滴丸：10丸日3次口服，速效救心丸4-6 丸日3次舌下含服。4、对患者进行冠心病二级预防教育：ABCDE方案：A：抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI； B： 0受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等；控制血压；C：控制血脂和戒烟；D：控制饮食和糖尿病治疗；E：健康教育和运动。注：同时应了解常用药物

10、的禁忌症、适应症及不良反应。出院前复查心电图。（二）合并其它疾病用药：1、合并高血压患者：结合患者既往用药及血压水平应用降压药物，如苯磺酸 氨氯地平5mg日1次口服，或硝苯地平缓释片20mg日2次口服，或硝苯地 平控释片30mg日1次口服。或厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片日1次口服。以上 视患者病情可单用或联合。但基础治疗方案中硝酸酯类、美托洛尔、依那普利 均有降压作用，一定要监测血压，酌情给药。血压不稳控制不理想者，应予监 测血压。2、合并糖尿病者：患者平素所用降糖药物，血糖控制不理想应予调整药物和 胰岛素。监测血糖。注：我院部分患者不典型，用药种类可因病情选择（酌减），药品所占比例应 20%。（三

11、）、理疗项目：可选针灸、塌渍、药浴、中药熏蒸、雷火灸、拔罐、PCI 术后禁用电频治疗。二、胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）（TCD编码:BNX020、ICD-10编码:120.805），心绞痛分级为III级或W级的患者。患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：住院号：发病时间：年_月日 住院日期：年_月_日出院日期：年月日标准住院日14天实际住院日：天时间年 月曰 （第1天）年 月曰（第23天）询问病史与体格检查上级医师查房采集中医四诊信息病重患者继续重症监护中医证候诊断完善中医四诊信息危险性评估完善中医证候诊断拟定初步中医诊疗方

12、案完善中医诊疗方案完成病历书写和病程记录完成病程记录开展辅助检查完善入院检查密切观察病情，必要时监护进行健康宣教与家属沟通，交代病情及注意事项进行健康宣教长期医嘱胸痹病护理常规分级护理长期医嘱口完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静 脉注射液口完善内科基础治疗病重或病危通知病情较重者可重症监护临时医嘱低盐低脂饮食或糖尿病饮食口完善入院检查口服中药汤剂口据病情选择可选择的检查项目：八医嘱静点中药注射液口甲状腺功能口服中成药口 B型尿钠肽内科基础治疗（按照西医指南进行）口超敏CRP临时医嘱口血尿酸必查项目：口同型半胱氨酸血常规+血型、尿常规、便常规+潜血口冠脉CTA肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质

13、口冠脉造影心肌损伤标志物口腹部超声凝血检查动态血压动态心电图心电图胸部X线透视或胸部X线片心脏超声其他根据病情需要而定的项目口经颅多普勒超声主要护理工作护理常规完成护理记录分级护理观察并记录病情变化及治疗过程配合监护和急救治疗静脉抽血范护理方案根据病情和危险性，实行分级护理病情 变异 记隶无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名间 时日_天年t4 第 /|日月丿一天年13-8 第 /|日月年看.4第/|主要诊疗工作断 诊疗 诊 会治确论业化 息断明讨专优 后 信诊，例织， 预 诊候果病组果 和教 医亘测进情疥 险康 案期 善 二 近 完 和 否 ， 疗 息断是 課 治

14、 中中刚院复规形防健 集行疗出据关步预行 采进诊 可根相初级进预 随 级 和一 项洽注结刚 病 后 灶院 心 院 隐出院 冠 案出案 出和出 定方代方成后知 制防交访完预通 口 口 口重点医嘱穴 比 击 辨 者特危 意 检随 嘱稳等情案诊 常化 医平敷病方会 嘱异变疗 期情贴据疗据案医查情治 长病位根治根方时复病证 口 口 口 临口善 中 随 完 展 化 嘱疔案开嘱变 医 方续医情 期进疗继时病 长口 临证药诊 嘱带随 医院诊 宀元H nJ 出口主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理配合健康宣教配合治疗生活与心理护理配合健康宣教协助患者办理出院手续 出院指导健康宣教病情 变异 记录无有，原因：

15、1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10 120.0/20.1/20）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社，2 0 09 年），不稳定性心绞痛及急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断 与治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）并参照 2011 年 ACC/AHA 指南建议。1. 临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速缓解。2. 心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段

16、压低或抬高01mV，或T波倒置02mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3. 心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4. 临床类型：（ 1）初发心绞痛：病程在 1 个月内新发生的心绞痛，可表现为自发 性与劳力性发作并存，疼痛分级在 III 级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近 1 个月内心绞痛恶化 加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级 CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常 在 20 分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病 24 小时后至 1 个月内发生 的心绞

17、痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电 图显示 ST 段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌 梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社， 2009 年），不稳定心绞痛及急性非 ST 段抬高型心肌梗死诊断与 治疗指南（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）并参照 2011 年 ACC/AHA 指南建议。1. 危险度分层：根据 TIMI 风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程 度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、 高危三个组别。2. 药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小

18、板药物、抗凝药物、调脂药物。3. 保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗 的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期转上级医院行冠脉造影 和血运重建治疗。4. 改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为：7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：I20.0/20.1/20.9 不稳定性心绞痛疾病 编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理 （检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）就诊当天进行的检查检验。1. 必需的检查项目：（1）血常

19、规+血型；（2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂（3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如 6 小时内阴性，应在症状发作 后 8-12 小时复查）；（4）心电图。2. 根据患者具体情况可查：（1） D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）;（ 2）尿、便常规 +潜血；（ 3 ）血气分析；（ 4 ）胸部 X 光片、超声心动图。（5）冠脉CTA（疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正常）。(七) 选择用药。1. 抗心肌缺血药物：(1) 硝酸酯类药物：可考虑选择硝酸异山梨酯10-20mg,每日三次 口服；单硝酸异山梨酯20-40mg，每日一次口服；(2) 卩受体阻

20、滞剂：可考虑选择美托洛尔6. 25-50mg,每日两次口 服；比索洛尔2. 5-10mg，每日一次口服；(3) 钙离子拮抗剂：可考虑选择地尔硫卓15-30mg, 6-8小时一次 口服；地尔硫卓缓释胶囊90mg,每日一次口服。2. 抗血小板药物：常规联用阿司匹林 +氯吡格雷。(1) 阿司匹林：0. 1g，每日一次口服；(2) 氯毗格雷：75mg，每日一次口服；( 3)有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖 蛋白 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。3. 抗凝药物：( 1 )普通肝素；(2)低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500单位(体重 50kg)、5000 单位(50kg

21、 体重 65kg)、7500 单位(体重65kg), 12 小 时一次脐周皮下注射；4. 调脂药物：(1)早期应用他汀类药物：可考虑选用阿托伐他汀20mg,每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg,每晚一次口服；洛伐他汀20-40mg, 每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg,每晚一次口服；（2）可考虑联合使用以下一种药物： 贝特类：可选非诺贝特（微粒型）200 mg ,每日一次口服 苯扎贝特 （缓释型） 400 mg ，每日一次口服； 烟酸类：可选阿西莫司250mg，每日一次口服。5. 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）：（1）可考虑使用：卡托普利6. 25-50mg每日3次口服；依那普利2.

22、5-10mg每日2次口服；贝那普利2. 5-10mg每0,2次口服；（ 2）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿 病者。如无禁忌症或低血压，应在 24 小时内口服。（ 3）不能耐受者可选 用ARB （如缬沙坦胶囊40-80mg,每日一次口服）治疗。6. 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可 静脉注射吗啡。7. 抗心律失常药物；8. 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）出院标准1. 生命体征平稳；2. 血液动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心功能稳定；5. 心肌缺血症状得到有效控制。6. 无其他需要继续住院处理的并发症。（九）有无变异及原因分析。1.有合并症、病情危重不能转出 CCU 和出院2.转上级医院 PCI；3. 患者拒绝出院。（十）参考费用标准：3000-6000 元。