剖宫产术后瘢痕妊娠

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1、剖 宫 产 术 后 瘢 痕 妊 娠 的早 期 诊 断 与 治 疗中 国 医 学 科 学 院 中 国 协 和 医 科 大 学北 京 协 和 医 院 妇 产 科 2011-9 w 定 义 ： 剖 宫 术 后 子 宫 疤 痕 妊 娠（ Cesarean scar pregnancy， CSP ） ： 是 妊 娠 着 床 于 前 次 剖 宫 产 疤 痕 处 是 一 种 非常 罕 见 的 异 位 妊 娠 特 点 ： 不 规 则 子 宫 出 血 及 子 宫 破 裂 严 重 并 发 症 w 早 期 诊 断 ,处 理 得 当 及 时 ,有 效 减 少 并 发 症 发生 ,成 功 的 保 留 生 育 能 力w

2、如 延 误 诊 断 ,处 理 不 当 ， 则 导 致 大 出 血 /子 宫破 裂 /全 子 宫 切 除 甚 至 危 及 生 命w 剖 宫 产 率 增 加 , 其 发 生 率 呈 上 升 趋 势 发 生 率| 1978年 Larsen和 Solomon首 次 报 道 了 CSP| CSP的 发 生 率 目 前 仅 有 2篇 报 道| 2003年 Jurkovic 等 于 报 道 的 4年 发 生 率 在 当 地 人 群 为 1： 1800妊 娠 。| 2004年 Seow等 总 结 6年 病 例 , 其 发 生 率 为 1： 2216妊 娠 ， 占 异 位 妊 娠 的 6.1% Ultrasou

3、nd Obstet Gynecol. 2003 Mar;21(3):220-7. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(3):247-53. w 回 顾 性 分 析 我 院 自 1997-2004,8年 共 收 治 CSP 15例w 关 键 词 “ cesarean section scar pregnancy and ectopic pregnancy”及 附 加 相 关 参 考 文 献 查 找 美 国Medline收 录 的 所 有 有 关 CSP的 英 文 发 表 的 文 献 共35篇 ， 其 中 个 案 病 例 报 道 29篇 ,共 54例w 目 前 P

4、UNCH已 收 治 246例 剖 宫 产 率 升 高 对 CSP的 认 识 提 高 病 人 相 对 集 中 w 发 生 年 龄 ： 育 龄 有 剖 宫 产 妇 女 最 小 21岁 ,最 大 41岁w 发 生 孕 周 ： CSP最 早 在 孕 5周 ,最 晚 为 孕 15周w 与 剖 宫 产 时 间 的 关 系 ： 最 早 CS后 3m,最 晚 CS后 13yw 与 剖 宫 产 次 数 关 系 ： 3例 有 2次 CS史 ,1例 4次 CS史w 2例 发 生 在 IVF后一 般 临 床 特 点 症 状 和 体 征除 早 期 妊 娠 的 一 般 临 床 表 现 外 ：孕 早 期 阴 道 不 规 则

5、 出 血 及 或 伴 有 下 腹 隐 痛术 前 未 诊 断 而 在 人 流 或 刮 宫 术 中 或 术 后 发 生大 量 出 血 /反 复 出 血发 生 在 药 流 产 后 出 血 ,诊 为 不 全 流 产 行 清 宫术 时 大 量 出 血 自 发 子 宫 破 裂 ， 表 现 为 腹 痛 ， 腹 腔 内 出 血 ，休 克 ， 与 一 般 的 妇 科 急 腹 症 相 似 。 其 中 1例为 双 胎 子 宫 疤 痕 破 裂 ， 胎 儿 进 入 膀 胱 ， 患者 表 现 为 阴 道 出 血 ， 耻 骨 上 方 疼 痛 ， 血 尿等1例 为 第 1次 诊 为 CSP， 保 守 治 疗 成 功 ， 但于

6、 3个 月 后 再 次 妊 娠 ， 在 孕 38周 时 ， 子 宫 破裂 死 亡 w 子 宫 大 小 一 般 与 孕 周 相 符w 超 声 示 单 胎 或 双 胎w 腹 腔 镜 下 或 开 腹 手 术 显 示 子 宫 峡 部 原 剖 腹 产 疤痕 处 膨 大 ,子 宫 呈 “ 葫 芦 形 ” 增 大 ， 局 部 浆 膜 兰染w 或 合 并 子 宫 肌 瘤 ， 表 现 为 子 宫 大 于 停 经 月 份 诊 断 方 法 超 声超 声 诊 断 CSP的 标 准 为 ： 宫 腔 、 宫 颈 管 内 无 妊 娠 组 织 妊 娠 囊 或 混 合 性 包 块 位 于 子 宫 峡 部 前 壁 疤 痕 处 子

7、 宫 与 膀 胱 间 缺 少 完 整 的 正 常 子 宫 肌 层 组 织 妊 娠 囊 与 膀 胱 壁 之 间 子 宫 肌 层 非 常 薄 后 者 用 于 与 宫 颈 峡 部 妊 娠 鉴 别 人 流 或 清 宫 术 中 大 出 血 ， 之 后 超 声 提 示 ： 子 宫 下 段 疤 痕 处 异 常 低 回 声 周 边 丰 富 血 流 信 号 下 段 肌 层 连 续 性 中 断 等 1例 人 流 后 3个 月 阴 道 不 规 则 出 血 54天 ， 超 声 示 前 壁 疤 痕 处 3.9 2.2cm低 回 声 肌 层 很 薄 ， 仅 0.1cm， 血 流 丰 富 胎 盘 植 入 ， 有 动 静 脉

8、 瘘 形 成 核 磁 共 振 （ MRI）u 清 楚 的 显 示 子 宫 疤 痕 与 妊 娠 囊 的 关 系u 盆 腔 提 示 :子 宫 肌 层 不 连 续妊 娠 囊 几 乎 位 于 宫 腔 外宫 腔 、 宫 颈 管 内 空 虚 ， 无 妊 娠 组 织子 宫 前 壁 峡 部 相 当 于 子 宫 疤 痕 处 肌 层 缺 失 血 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素血 -hCG值 与 正 常 妊 娠 没 有 差 别 ， 与 相 对 应的 妊 娠 周 数 基 本 是 符 合 的胚 胎 停 育 表 现 为 -hCG不 能 成 倍 增 长 治 疗 方 法 CSP的 认 识 与 治 疗 方 法 的 演 变 治

9、疗 方 法 的 分 类 药 物 治 疗 手 术 治 疗 子 宫 动 脉 栓 塞 氨 甲 喋 呤 (MTX)的 应 用l全 身 用 药 ： 方 法 有 2种 方 案 ：方 案 一 ： 单 剂 量 MTX 50mg/m2肌 肉 注 射方 案 二 ： 多 剂 量 需 四 氢 叶 酸 解 救 ， MTX剂量 1mg/kg；l局 部 用 药 ： 超 声 引 导 下 ， 局 部 妊 娠 囊 内 注射 MTX， 剂 量 为 1mg/kg；l局 部 与 全 身 联 合 用 药 l 药 物 治 疗 单 纯 药 物 ： 治 疗 HCG下 降 缓 慢 妊 娠 物 包 块 吸 收 慢 局 部 用 药 ： 迅 速 阻

10、断 妊 娠 发 展 治 疗 后 血 -hCG转 阴 时 间 较 长 ， 40-60天 HCG下 降 不 满 意 者 可 重 复 局 部 注 射 1例 重 复 注 射 3次 ,历 时 30余 天 ,HCG仍 下 降 不 满 意 ,遂 行 开 腹 病 灶 切 除 , 疤 痕 修 补 术 行 MTX治 疗 者 ， 应 密 切 随 访 血 HCG， HCG监 测 是 治 疗 成 功 与 否 重 要 预 测 因 子 选 择 MTX药 物 保 守 治 疗 的 安 全 性 及 有 效 性 尚 需 进 一 步 的 研 究 与 探 讨 w CSP 不 同 于 一 般 的 EP， 其 着 床 的 位 置 ， 妊娠

11、 组 织 可 发 展 的 空 间 均 较 大 ， 妊 娠 甚 至 可以 持 续 到 足 月 才 发 生 子 宫 破 裂w 如 何 根 据 血 -hCG值 选 择 不 同 的 药 物 治 疗方 案 ， 有 待 于 大 量 样 本 的 进 一 步 研 究血 -hCG值 与 药 物 选 择 的 关 系 子 宫 动 脉 栓 塞 （ UAE）uUAE： 一 种 新 的 微 创 诊 断 治 疗 手 段 紧 急 大 出 血 的 情 况 下 快 速 而 有 效 的 止 血 方 法 用 于 预 防 大 出 血 发 生u方 式 ： 单 纯 栓 塞 栓 塞 联 合 MTX 栓 塞 联 合 手 术 子宫动脉栓塞的基本

12、技术 UAE通 常 选 择 Seldinger法 ， 即 经 皮 动 脉 穿 刺 导 丝引 导 血 管 插 管 技 术 。 根 据 插 管 尖 端 所 处 位 置 不 同 ， 插 管 可 分 为 亚 选 择性 （ 插 至 腹 主 动 脉 ） 、 选 择 性 （ 插 至 腹 主 动 脉 的 一级 分 支 ） 、 以 及 超 选 择 性 （ 插 至 腹 主 动 脉 的 二 级 或更 小 的 分 支 ） 。 明 胶 海 绵 颗 粒外 科 领 域 ： 可 吸 收 止 血 药 物 ， 无 毒 性 、 无 抗原 性 ， 在 1m内 完 全 吸 收 -安 全 有 效 50y介 入 领 域 : 栓 塞 剂 ，

13、 可 吸 收 ， 栓 塞 的 动 脉 可 在术 后 几 周 内 再 通 -是 有 效 的 临 时 性 栓 塞 剂 25y价 格 低 廉是 可 以 吸 收 物 质 ， 不 必 担 心 对 人 体 的 长 期 作用 。 彩 色 多 普 勒 显 示 ， 用 明 胶 海 绵 颗 粒 栓 塞 子 宫动 脉 后 子 宫 肌 层 血 流 得 到 保 存 ， 无 肌 层 梗 塞发 生单 纯 用 明 胶 海 绵 颗 粒 栓 塞 子 宫 动 脉 后 ， 相 关组 织 仍 然 起 作 用有 报 道 用 明 胶 海 绵 栓 塞 子 宫 动 脉 治 疗 出 血 性子 宫 疾 病 可 保 存 行 经 和 生 育 能 力

14、， 术 后 可 受孕 和 正 常 分 娩 UAE后 期 待 疗 法 或 联 合 刮 宫 或 病 灶 切 除 均 无 1例 大 出 血 的 发 生 1979年 第 1例 行 UAE,至 今 有 200余 例 仅 2例 因 2次 UAE效 果 不 佳 并 发 症 ： 疼 痛 术 后 发 热 ， 经 抗 炎 治 疗 恢 复 正 常 轻 度 DVT形 成 ： 抗 凝 治 疗 UAE后 行 刮 宫 /病 灶 切 除 者 ,-hCG恢 复 快 分 型 与 处 理 方 案 I型 ： 超 声 介 入 +人 流 术 ： 备 UAE II型 ： UAE+超 声 介 入 +人 流 术III型 ： UAE+LAP/开

15、 腹 妊 娠 物 清 除 +疤 痕 修 补 术 CSP-联 合 介 入 治 疗UAE 腹 腔 镜超 声 刮 宫妊 娠 物 清 除疤 痕 修 补 子 宫 动 脉 栓 塞w 可 有 效 、 快 速 止 血 、 成 功 的 保 留 子 宫 、 保 留 生 育 功能w 经 腹 子 宫 切 开 妊 娠 物 取 出 术 ， 曾 被 推 举 为 处 理 CSP的 最 佳 选 择w 但 UAE引 入 后 联 合 药 物 治 疗 或 手 术 治 疗 均 可 以 有 效控 制 或 防 止 急 性 大 出 血 ， 保 留 生 育 功 能w 但 在 无 条 件 行 UAE的 情 况 下 ， 经 腹 子 宫 切 开 妊

16、 娠 物取 出 术 及 疤 痕 修 补 术 及w TAH则 不 失 为 紧 急 处 理 的 有 效 方 法 。 手 术 治 疗子 宫 疤 痕 妊 娠 物 清 除 术 及 子 宫 疤 痕 修 补 术 ：虽 然 药 物 治 疗 和 期 待 疗 法 已 有 很 多 报 道 ，但 手 术 切 除 疤 痕 妊 娠 并 行 修 补 手 术 是 较 为安 全 有 效 的 方 法 之 一 。风 险 ： 出 血 子 宫 切 除 刮 宫 手 术 w UAE+lap+D&Cw UAE+Bus+D&Cw 术 后 血 -hCG恢 复 以 及 妊 娠 包 块 吸 收 均 显 著快 于 药 物 保 守 治 疗 l无 论 是

17、 药 物 治 疗 后 或 UAE后 ， 是 否 行 刮 宫 手 术 应 依 -子 宫 前 壁 疤 痕 水 平 肌 层 完 整 性 等 具 体 情 况 而 定如 妊 娠 物 与 膀 胱 间 肌 层 很 薄 ， 甚 至 已 达 膀 胱 子 宫 之 间的 空 间 或 已 凸 向 膀 胱 ， 则 为 禁 忌如 行 刮 宫 手 术 应 在 超 声 指 导 下 或 腹 腔 镜 监 视 下由 有 经 验 的 医 生 实 施 手 术 l 全 子 宫 切 除 术 ： 紧 急 情 况 下 年 龄 大 ， 无 生 育 要 求 一 般 情 况 下 尽 量 保 留 子 宫手 术 治 疗 l 子 宫 切 除 术 ：刮 宫

18、 术 中 大 量 出 血 ， 行 TAH开 腹 妊 娠 物 清 除 疤 痕 修 补 时 大 出 血为 合 并 肌 瘤 无 生 育 要 求 行 TAH子 宫 破 裂 行 TAH栓 塞 未 成 功 ， 出 血 多 行 TAH 疗 效 评 价w -hCGw 超 声 评 价w 三 维 彩 色 多 普 勒 图 像 系 统诊 断 CSP定 量 评 价 子 宫 疤 痕 处 新 生 血 管 状 态行 子 宫 动 脉 栓 塞 后 子 宫 新 生 血 管 的 改 变 具有 重 要 的 意 义 血 -hCG检 测 是 对 疗 效 评 价 的 最 为 关 键 的 因 素保 留 生 育 功 能 治 疗 者 ,需 密 切

19、 随 诊 血 -HCG血 -hCG转 为 正 常 时 间 与 治 疗 方 法 有 关病 灶 切 除 或 刮 宫 术 者 血 -hCG转 为 正 常 时 间 快（ 15 55天 ）药 物 保 守 治 疗 需 时 间 长 （ 56 188天 ） 并 发 症 以 及 对 生 育 功 能 的 影 响w 子 宫 破 裂 可 发 生 在 妊 娠 的 任 何 时 期w 对 有 前 次 CS史 的 妇 女 在 行 超 声 波 检 查 时 ， 应高 度 重 视 子 宫 前 壁 的 情 况w 早 期 发 现 CSP， 及 时 终 止 妊 娠w 无 论 是 药 物 治 疗 或 是 手 术 以 及 动 脉 栓 塞 ,

20、均 能有 效 的 保 留 生 育 功 能 。 w 治 疗 方 法 对 以 后 的 妊 娠 情 况 的 影 响 上 缺 乏 足 够 的临 床 随 诊 资 料 。1例 行 药 物 保 守 治 疗 成 功 ， 3个 月 后 再 次 CSP， 于孕 38周 ， 死 于 子 宫 破 裂 。1例 孕 3个 月 MTX保 守 治 疗 中 阴 道 大 量 出 血 ， 行 开腹 妊 娠 物 取 出 术 ， 疤 痕 修 补 ， 术 后 4个 月 再 次 妊娠 ， 于 孕 36周 剖 宫 产 分 娩 1活 女 婴 。 w 提 示 如 果 及 时 进 行 妊 娠 组 织 的 清 除 以 及 疤 痕的 修 补 ， 对 于 防 止 以 后 再 次 CSP具 有 重 要 的意 义 。 预 防w CSP发 生 的 危 险 因 素 有 ： 病 理 胎 盘 史 子 宫 的 缝 合 方 法 多 次 剖 宫 产 史 剖 宫 产 臀 位 分 娩 的 妇 女 加 强 CSP发 生 可 能 性 的 认 识了 解 高 危 因 素在 妊 娠 早 期 进 行 阴 道 超 声 检 查 可 显 著 改 善 预 后 ， 减 少 紧 急 手 术 情 况 发 生 的缝 合 方 法 的 改 善 ,对 降 低 CSP的 发 生 率 具 有重 要 意 义 总 结