系统性红斑狼疮精品

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1、系统性红斑狼疮Systemic lupus erythematosus菏泽医专内科教研室菏泽医专内科教研室概论概论v系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLE是一种病因不明的是一种病因不明的自身免疫性疾病，血中有多种自身抗体，临自身免疫性疾病，血中有多种自身抗体，临床表现为多系统受累。床表现为多系统受累。v病因不明病因不明.一般认为遗传因素、环境因素和一般认为遗传因素、环境因素和性激素在其发病中起重要作用。性激素在其发病中起重要作用。v患者体液免疫和细胞免疫严重紊乱，产生多患者体液免疫和细胞免疫严重紊乱，产生多种自身抗体形成免疫复合物导致组织损伤。种自身抗体形成免疫复合物导致组织损伤。v临床表现多系统

2、受累，错综复杂，误诊率高。临床表现多系统受累，错综复杂，误诊率高。概论概论l生育年龄女性多见，女性为男性的生育年龄女性多见，女性为男性的9 91313倍。非生育年龄女性优势不明显。倍。非生育年龄女性优势不明显。l有色人种发病率高，中国上海纺织女工有色人种发病率高，中国上海纺织女工的患病率为的患病率为70/1070/10万。按此患病率，安徽万。按此患病率，安徽省有省有SLESLE约约2 2万人。万人。病因病因一、遗传证据一、遗传证据vSLE近近亲亲发发病病率率5-12%，异异卵卵双双生生发发病病率率2-9%，同卵双生发病率，同卵双生发病率23-69%。vHLA-DR2、HLA-DR3在在SLE患

3、患者者高高于于正正常常人人群群，HLA-DQ的的某某些些亚亚型型与与自自身身抗抗体体密密切切相相关关，HLA-类类分分子子C2、C4缺缺乏时乏时SLE患病率增加。患病率增加。与与SLE相关的基因相关的基因v免疫球蛋白免疫球蛋白vGm同种异型同种异型vKmv重链缺乏重链缺乏v主要组织相容复合体主要组织相容复合体MHC类类vC4A无效等位基因杂合子及纯合子无效等位基因杂合子及纯合子v完全性完全性C4缺乏缺乏C4A纯合子及纯合子及C4Bv完全性完全性C2缺乏缺乏v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子与与SLE相关的基因相关的基因v主要组织相容复合体主要组织相容复合体MHC类类vHLA-DQ(谷氨酰氨谷氨酰氨34

4、)：抗：抗SSA/SSB抗体抗体vHLA-DQ(亮氨酸亮氨酸26):(DQW2.1,DQW6,DQW8,DQW4)vHLA-DQ(71-73)(DQW7,8,9,6):抗磷脂抗体抗磷脂抗体vHLA-DQW6(DQA1*0102,DQB10602):抗抗Sm抗体抗体vHLA-DQW5和和DQW8:抗抗nRNP抗体抗体vHLA-DQB1(*0201,0602,0302):抗抗ds-DNA抗体抗体T细细胞抗原受体胞抗原受体TCRvTCR多态性多态性vTCR多态性多态性病因病因二、性激素二、性激素雌激素对雌激素对SLE的发病起重要作用。的发病起重要作用。v育龄妇女多见。育龄妇女多见。vSLE患者妊娠、

5、口服含雌激素的避孕药可加患者妊娠、口服含雌激素的避孕药可加重重病情。病情。vSLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加。患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加。v睾酮治疗女性睾酮治疗女性SLE，可降低疾病活动性。，可降低疾病活动性。v在狼疮鼠雄鼠阉割后其在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病。鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病。病因病因三、三、环境环境感感染染狼狼疮疮鼠鼠组组织织中中别别离离出出C型型RNA病病毒毒，病病毒毒可能是一种多克隆可能是一种多克隆B细胞刺激因素。细胞刺激因素。诱导或改变宿主抗原诱导或改变宿主抗原分子模拟分子模拟超

6、抗原超抗原药物药物普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、肼肼苯苯达达嗪嗪、氯氯丙丙嗪嗪、甲甲基基多多巴巴、异烟肼产生药物性狼疮。异烟肼产生药物性狼疮。磺胺及四环素类药可增加光敏感。磺胺及四环素类药可增加光敏感。药物过敏时机增加。药物过敏时机增加。病因病因3.日光日光光过敏见于光过敏见于40%SLE患者患者UV照射使皮肤照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体，抗体，IC形成，补体激活，局部炎症反响启动。形成，补体激活，局部炎症反响启动。UV增强了增强了UV激活的角质细胞与抗激活的角质细胞与抗SSA、SSB、RNP抗体的结合。抗体

7、的结合。UV改变了细胞膜磷脂代谢。改变了细胞膜磷脂代谢。增强了皮肤角质细胞和郎罕氏细胞增强了皮肤角质细胞和郎罕氏细胞IL-1的的释放。释放。影响抑制性影响抑制性T细胞。细胞。与与SLE相关的环境因子相关的环境因子v肯定有关的：肯定有关的：v紫外线紫外线v染发剂含芳香族胺染发剂含芳香族胺v很可能有关的：很可能有关的：v化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺香族胺v食物食物v含补骨脂素芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风含补骨脂素芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风v含联胺基团蘑菇、烟熏食物含联胺基团蘑菇、烟熏食物v含含L-刀豆素苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类刀豆素苜

8、蓿类种子、新芽，其他豆荚类v严重的生理或心理压力严重的生理或心理压力v感染：寄生虫、细菌、病毒感染：寄生虫、细菌、病毒与与SLE相关的环境因子相关的环境因子v可能有关的可能有关的v烟草含联胺、芳香族胺烟草含联胺、芳香族胺v氯化乙烯氯化乙烯v石棉石棉v硅石硅石v硅酮多聚物硅酮多聚物v某些免疫接种某些免疫接种发病机制发病机制v尚不完全清楚。尚不完全清楚。v在在遗遗传传、性性激激素素及及环环境境因因素素作作用用下下，机机体体正正常常免免疫疫耐耐受受丧丧失失，淋淋巴巴细细胞胞不不能能识识别别自自身身组组织织，Ts细细胞胞功功能能低低下下，B淋淋巴巴细细胞胞高高度度活活化化产产生生多多种种针针对自身组织

9、成分的抗体。对自身组织成分的抗体。v免免疫疫复复合合物物的的沉沉积积可可在在肾肾、皮皮肤肤、血管见到。血管见到。发病机制发病机制v自身抗体的致病性，抗自身抗体的致病性，抗dsDNA抗体抗体与肾损害相关，抗与肾损害相关，抗SSA与皮疹及光过与皮疹及光过敏有关，抗敏有关，抗RNP抗体与雷诺现象有抗体与雷诺现象有关，抗磷脂抗体与血栓和习惯性流关，抗磷脂抗体与血栓和习惯性流产相关，抗血小板抗体、抗红细胞产相关，抗血小板抗体、抗红细胞抗体与血小板减少、贫血有关。抗体与血小板减少、贫血有关。ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenous factorEstrogenL

10、oss selftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressorThelp“AnergyCytokinesIncreasedAbproductionto“autoantigenGenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE发发病病机机制制示示意意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A；rbcCR1；MPSphag

11、ocytosis第二节第二节病理病理特征性病理改变：特征性病理改变：v苏木紫小体。苏木紫小体。v洋葱皮样改变，脾中央动脉及其他动脉洋葱皮样改变，脾中央动脉及其他动脉周围向心性纤维增生。周围向心性纤维增生。v疣状心内膜炎。疣状心内膜炎。v肾小球荧光染色呈满堂亮。肾小球荧光染色呈满堂亮。狼疮细胞狼疮细胞狼疮细胞狼疮细胞脾动脉脾动脉“洋葱皮样改变洋葱皮样改变肾免疫荧光呈肾免疫荧光呈“满堂亮满堂亮第三节第三节临床表现临床表现临床表现临床表现起病（起病（108）%任何（任何（605）%全身症状全身症状7384关节炎关节炎5663关节痛关节痛7785皮肤表现皮肤表现5781黏膜表现黏膜表现1854胸膜炎胸

12、膜炎2337肺部表现肺部表现917心包炎心包炎2029第三节临床表现第三节临床表现临床表现临床表现起病（起病（108）%任何（任何（605）%雷诺氏现象雷诺氏现象3358血管炎血管炎1037肾脏表现肾脏表现4477神经系统表现神经系统表现2454胃肠道表现胃肠道表现2247淋巴结病淋巴结病2532肌炎肌炎75SLE CLINIC FEATURES1lGENERALLethargyFeverWeight lossLymphadenopathylDERMATOLOGICALPhotosensitivityVasculitisAlopeciaDiscoidPanniculitislMUSCULOSK

13、ELETALArthralgia/ArthritisMyalgia/MyositisTenosynovitislGASTROINTESTINALAnorexiaNauseaAbdominal painHepato/splenomegalySLE CLINIC FEATURES (2)lRENALProteinuriaHaematuriaCastsNephrotic syndromelCARDIOPULMONARYShortness of breathPleurisyPleural effusionCardiomegalyPericarditislCEREBRALMigraineAnxiety/

14、depressionPsychosisSeizuresCranial/PeripherallHEMATOLOGICALAnemia-iron deficientAnemia-haemolyticLymphopeniaThrombocytopeniaNomenclature of neuropsychiatric lupus 1lCentral nervous systemAseptic meningitisCerebrovascular diseaseDemyelinating syndromeHeadacheMovement disorderMyelopathySeizure disorde

15、rAcute confusional stateAnxiety disorderCognitive dysfunctionMood disorderPsychosisPeripheral Nervous SystemlAcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathylAutonomic disorderlMononeuropathy,single/multiplexlMyasthenia gravislNeuropathy,variedlPlexopathylPolyneuropathy蝶形红斑蝶形红斑蝶形红斑蝶形红斑心瓣膜疣状赘生

16、物心瓣膜疣状赘生物肺间质纤维化萎缩肺间质纤维化萎缩狼疮性肾炎狼疮性肾炎第四节第四节免疫学检查免疫学检查v自身抗体自身抗体v抗核抗体抗核抗体AntinuclearAntibody，ANAv是结缔组织病的初筛试验是结缔组织病的初筛试验v1-2%的正常人低滴度阳性。的正常人低滴度阳性。v许多药物可引起许多药物可引起ANA阳性。阳性。v慢性肝病、肺病、内分泌病。慢性肝病、肺病、内分泌病。v某些白血病、淋巴瘤、实体瘤。某些白血病、淋巴瘤、实体瘤。v许多感染可引起许多感染可引起ANA阳性：疟疾、结核、阳性：疟疾、结核、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、麻风、血吸虫病、克雷伯菌、EB病毒、病毒、HIV感染。感染。抗

17、核抗体均质型抗核抗体均质型抗核抗体斑点型抗核抗体斑点型抗核抗体核仁型抗核抗体核仁型抗核抗体核仁型抗核抗体核仁型抗核抗体核周型抗核抗体核周型第四节第四节免疫学检查免疫学检查v自身抗体自身抗体v抗双链抗双链DNAdsDNA抗体抗体v是是SLE较特异的抗体，较特异的抗体，IIF法敏感性法敏感性3040%。v是是SLE疾病活动的指标。疾病活动的指标。v与与SLE肾损害相关。肾损害相关。v抗抗SmSmith抗体抗体v是是SLE特异性抗体。特异性抗体。v对对SLE的回忆性诊断有帮助。的回忆性诊断有帮助。抗抗ds-DNAds-DNA抗体抗体第四节第四节免疫学检查免疫学检查v自身抗体自身抗体抗抗RNP抗体抗体

18、q是区分结缔组织病与非结缔组织病的重要抗体。是区分结缔组织病与非结缔组织病的重要抗体。q高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件q临床常与雷诺氏现象相关联。临床常与雷诺氏现象相关联。抗抗rRNP抗体抗体q是是SLE较特异的抗体。较特异的抗体。q阳性患者常有狼疮性神经系统损害。阳性患者常有狼疮性神经系统损害。第四节第四节免疫学检查免疫学检查v自身抗体自身抗体v抗抗SSARo抗体抗体v在枯燥综合征、在枯燥综合征、SLE均可阳性。均可阳性。vANA阴性阴性SLE抗抗SSA可阳性。可阳性。v与与SLE皮疹及光过敏有关。皮疹及光过敏有关。v阳性阳性SLE妊娠可出现

19、新生儿狼疮。妊娠可出现新生儿狼疮。v抗抗SSBLa抗体抗体v是枯燥综合征特异的抗体是枯燥综合征特异的抗体第四节第四节免疫学检查免疫学检查v自身抗体自身抗体v抗磷脂抗体抗磷脂抗体v与与SLE反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有反复动静脉血栓或栓塞、习惯性流产有关关v补体补体v提示免疫复合物的形成。提示免疫复合物的形成。v有助于有助于SLE的诊断。的诊断。v提示狼疮活动可能。提示狼疮活动可能。v狼疮带试验狼疮带试验LBTv肾活检肾活检狼疮带实验狼疮带实验LBTIgG狼疮带实验狼疮带实验LBTC3狼疮性肾炎系膜型狼疮性肾炎系膜型狼疮性肾炎膜型狼疮性肾炎膜型狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎免疫荧光狼疮性肾

20、炎免疫荧光肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化第五节第五节系统性红斑狼疮的诊断系统性红斑狼疮的诊断l美国风湿病学院美国风湿病学院ACR1982年的年的SLE分类标准以其较高的敏感性和特异性分类标准以其较高的敏感性和特异性均为均为96%而被国内外广泛采用。而被国内外广泛采用。l我国风湿病学会我国风湿病学会1987年制定的年制定的13条条SLE诊断标准其敏感性和特异性与之相仿，诊断标准其敏感性和特异性与之相仿，在临床工作中亦可以采用。在临床工作中亦可以采用。表表2-1美国美国SLE分类标准分类标准(ACR1982年修订年修订)标准标准定定义义1颧部红斑颧部红斑普

21、及颧部的扁平或高出皮肤的固定性普及颧部的扁平或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位红斑，常不累及鼻唇沟部位2盘状红斑盘状红斑隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕囊栓塞，旧病灶可有萎缩性疤痕3光过敏光过敏日光照射引起皮肤过敏日光照射引起皮肤过敏4口腔溃疡口腔溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡5关节炎关节炎非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及2个或个或2个以上的个以上的周围关节炎，关节肿痛或渗液周围关节炎，关节肿痛或渗液表表2-1美国美国SLE分类标准分类标准(ACR1982年修订年修订)6浆膜炎浆膜炎1胸膜炎胸膜炎胸痛或胸

22、膜摩擦音、胸痛或胸膜摩擦音、胸膜渗液胸膜渗液2心包炎心包炎心电图异常，心包摩擦心电图异常，心包摩擦音或心包渗液音或心包渗液7肾脏病变肾脏病变1蛋白尿蛋白尿0.5g/天或天或+2管型管型可为红细胞、血红蛋白、可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型颗粒管型或混合性管型表表2-1美国美国SLE分类标准分类标准(ACR1982年修订年修订)8神经系统异常神经系统异常1抽搐抽搐非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致2精神病精神病-非药物或代谢紊乱，如尿非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致毒症、酮症酸中毒或电解质紊

23、乱所致9血液学异常血液学异常1溶血性贫血伴网织红细胞增多溶血性贫血伴网织红细胞增多2白细胞减少，白细胞减少，4109/L3淋巴细胞减少，淋巴细胞减少，1.5109/L4血小板减少，血小板减少，100109/L除外药物影响除外药物影响表表2-1美国美国SLE分类标准分类标准(ACR1982年修订年修订)10免疫学异常免疫学异常1LE细胞阳性细胞阳性2抗抗dsDNA抗体阳性抗体阳性3抗抗Sm抗体阳性抗体阳性4梅毒血清试验假阳性梅毒血清试验假阳性11抗核抗体抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常或免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他滴度异常，相当于该法的其他滴度异常，排除药物诱导的排除药物诱导的“狼

24、疮综合征狼疮综合征 上上述述11项项标标准准中中先先后后或或同同时时有有4项项或或4项项以以上上符符合者可诊断为合者可诊断为SLE表表22SLE诊断标准中华诊断标准中华风湿病学会，风湿病学会，1987年年1蝶形红斑或盘状红斑蝶形红斑或盘状红斑2光敏感光敏感3口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡4非畸形性关节炎或多关节痛非畸形性关节炎或多关节痛5胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎6癫痫或精神病症癫痫或精神病症7蛋白尿、蛋白尿、管型尿或血尿管型尿或血尿表表22SLE诊断标准中华诊断标准中华风湿病学会，风湿病学会，1987年年8.白细胞白细胞4109/L或血小板或血小板100109/L或或溶血性贫血溶血性贫血9.IF

25、ANA+10.抗抗dsDNA抗体阳性抗体阳性+或或LE细胞现象细胞现象11.抗抗Sm抗体抗体+12.C3降低降低13.皮肤狼疮带试验皮肤狼疮带试验非皮损部位非皮损部位(+)或肾或肾活检活检+第六节第六节系统性红斑狼疮活动系统性红斑狼疮活动l1984年年Urowitz等提出的等提出的SLE活动性计算活动性计算标准标准lupusactivitycriteriacount,LACCl对对SLE疾病严重程度及活动性的正确评疾病严重程度及活动性的正确评价从而制定出个体化的治疗方案是取得价从而制定出个体化的治疗方案是取得良好治疗效果的关键。目前关于良好治疗效果的关键。目前关于SLE活活动性指标有多种，但尚

26、无国际统一标准。动性指标有多种，但尚无国际统一标准。Lupusactivitycriteriacount,LACC1.关节炎关节炎非侵蚀性，两个以上。非侵蚀性，两个以上。2.实实验验室室检检查查异异常常：LE细细胞胞阳阳性性；白白细细胞胞5个红细胞个红细胞/高倍视野。高倍视野。8.每每项项积积1分分，积积分分大大于于或或等等于于2分分提提示示疾疾病病活活动。动。第三节第三节系统性红斑狼疮的治疗系统性红斑狼疮的治疗vSLE患患者者预预后后较较过过去去有有了了很很大大改改善善，10年生存率已超过年生存率已超过90%以上。以上。v应应正正确确地地评评估估疾疾病病的的活活动动性性、制制定定个个体体化的

27、治疗方案。化的治疗方案。v通通过过积积极极控控制制急急性性活活动动期期病病情情、保保持持病病情情长长期期缓缓解解与与稳稳定定、到到达达预预防防器器官官的的慢慢性损伤与维持器官正常功能的治疗目的。性损伤与维持器官正常功能的治疗目的。一般治疗一般治疗v休息：活动期每日卧床休息：活动期每日卧床1212小时。小时。v饮食：防止无花果、芹菜、豆荚、苜蓿饮食：防止无花果、芹菜、豆荚、苜蓿类食物。类食物。v生活：劳逸结合、心情开朗、充满信心、生活：劳逸结合、心情开朗、充满信心、器械避孕、注意防晒。器械避孕、注意防晒。v感染：感染可诱发或加重感染：感染可诱发或加重SLESLE。v药物：活动期不注射疫苗，防止使

28、用半药物：活动期不注射疫苗，防止使用半抗原药物，磺胺及含碘药物可增加光敏抗原药物，磺胺及含碘药物可增加光敏感。感。SLE Treatment 1vGeneral MeasuresAvoid fatigue and stressAvoid excess UV light exposureDietary manipulationCare with contraceptionCare with post-menopausal hormone replacementConsider immunizationPregnancy problems一、非甾类抗炎药一、非甾类抗炎药NSAIDsv可可用用于于肌

29、肌肉肉关关节节病病症症、轻轻度度浆浆膜膜炎炎、发发热等。热等。v低低剂剂量量的的阿阿斯斯匹匹林林80-325mg/d用用于于抗磷脂综合征的预防治疗。抗磷脂综合征的预防治疗。v此此类类药药因因能能抑抑制制前前列列腺腺素素的的合合成成而而影影响响肾血流，不宜用于有肾损害者。肾血流，不宜用于有肾损害者。v布布洛洛芬芬可可引引起起无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎，应应注注意意与与狼疮性脑病相鉴别。狼疮性脑病相鉴别。二、抗疟药二、抗疟药v羟羟氯氯喹喹、氯氯喹喹是是处处理理狼狼疮疮皮皮肤肤病病变变的的根根本用药，对关节、肌肉病症也有效。本用药，对关节、肌肉病症也有效。v有有报报道道羟羟氯氯喹喹可可减减低低SLE患

30、患者者血血脂脂、减减低静脉血栓和冠心病的危险。低静脉血栓和冠心病的危险。v氯氯喹喹0.25/d，每每周周服服5天天停停2天天，12月月作作用可达顶峰。总量不宜超过用可达顶峰。总量不宜超过450g。v本本药药有有视视网网膜膜毒毒性性，及及时时停停药药可可以以逆逆转转，用药前及用药用药前及用药612个月应进行视力检查。个月应进行视力检查。三、糖皮质激素以下简三、糖皮质激素以下简称激素称激素vSLE的主要治疗药物，对炎症和免疫细胞的许的主要治疗药物，对炎症和免疫细胞的许多功能都有抑制作用。多功能都有抑制作用。v轻型病人轻型病人0.5mg/kg/d强的松即可有反响，有脏强的松即可有反响，有脏器损害的患

31、者需用器损害的患者需用1.0mg/kg/d以上的剂量，分以上的剂量，分次服用。次服用。v重症病人如急进性肾炎、狼疮性脑病、重度溶重症病人如急进性肾炎、狼疮性脑病、重度溶血性贫血和血小板减少性紫癜等可采用大剂量血性贫血和血小板减少性紫癜等可采用大剂量激素冲击治疗。激素冲击治疗。v甲基强的松龙甲基强的松龙1.0g/d静脉冲击连用三天的方法，静脉冲击连用三天的方法，只应酌情用于重症患者，不应滥用，以免给患只应酌情用于重症患者，不应滥用，以免给患者带来心脏并发症和水电解质紊乱等。者带来心脏并发症和水电解质紊乱等。三、糖皮质激素以下简三、糖皮质激素以下简称激素称激素v经过经过4周足量激素治疗后可减量。周

32、足量激素治疗后可减量。v如病情仍无实质性改善时，应加用免疫抑制剂如病情仍无实质性改善时，应加用免疫抑制剂或其他更有效的措施。或其他更有效的措施。v一旦活动性得到控制时就应逐步减量，一日屡一旦活动性得到控制时就应逐步减量，一日屡次服法改为一次顿服。开始减量可每周减次服法改为一次顿服。开始减量可每周减2.55mg，减至，减至30mg/d时减量宜更慢并密切观注时减量宜更慢并密切观注SLE的活动指标，如病情有反复可考虑再度暂的活动指标，如病情有反复可考虑再度暂时增加剂量。时增加剂量。v在一些长期缓解的病人，可考虑停药观察。在一些长期缓解的病人，可考虑停药观察。股骨头坏死股骨头坏死(四四)、免疫抑制剂、

33、免疫抑制剂1、环磷酰胺、环磷酰胺间歇性大剂量间歇性大剂量CTX冲击治疗是减少肾冲击治疗是减少肾组织纤维化、防止肾功能衰竭的有组织纤维化、防止肾功能衰竭的有效方法。效方法。用于用于SLE其他重症表现，可与大剂量其他重症表现，可与大剂量激素冲击联用。激素冲击联用。用法为用法为0.51.0g/m2体外表积，体外表积，34周一次，国内也有人建议周一次，国内也有人建议2周一次，周一次，以提高疗效，但需要定期监测白细以提高疗效，但需要定期监测白细胞计数。胞计数。大多数病人在应用激素的根底上，经大多数病人在应用激素的根底上，经CTX冲击冲击612个月疾病可到达完全个月疾病可到达完全缓解。此时可改为缓解。此时

34、可改为36个月冲击一个月冲击一次，连用次，连用23年后可停药观察。年后可停药观察。1、环磷酰胺、环磷酰胺v冲冲击击时时应应嘱嘱患患者者多多饮饮水水以以增增加加尿尿量量，减减少其代谢物丙烯醛对膀胱的损伤。少其代谢物丙烯醛对膀胱的损伤。v约约30%的的患患者者有有胃胃肠肠道道反反响响，严严重重时时甚甚至需用镇吐药。至需用镇吐药。vCTX有有潜潜在在的的致致畸畸性性，用用药药期期间间应应控控制制生育。生育。v对性腺的抑制不容无视。对性腺的抑制不容无视。2、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤v可可作作为为狼狼疮疮肾肾炎炎时时CTX的的替替补补及及其其他他病病症时减少激素的用量。症时减少激素的用量。vAZA口口服服13

35、mg/kg/d效效果果较较IVCTX略差，但毒性减少。略差，但毒性减少。v少少数数顽顽固固性性狼狼疮疮肾肾炎炎可可在在密密切切监监视视下下采采用用口口服服强强的的松松、硫硫唑唑嘌嘌呤呤和和IV-CTX三三联联疗法。疗法。v胃胃肠肠道道反反响响及及骨骨髓髓抑抑制制是是常常见见的的副副作作用用，亦可有肝酶升高。亦可有肝酶升高。NIH-25 Year StudyvRandomized Patients with active lupus Nephritis into1Prednisone(1mg/Kg/Day)2Prednisone+azathioprine(up to 4mg/kg/day)3Pr

36、ednisone+oral CTX(up to 4mg/kg/day)4Prednisone+low dose AZA and CTX5Predisone+IVcyclophosphamide(0.5-1g/m2)3、甲氨喋呤、甲氨喋呤v对控制皮疹、浆膜炎、关节炎及其他一对控制皮疹、浆膜炎、关节炎及其他一些病症是有效的。些病症是有效的。v用法：用法：MTX每周一次每周一次7.515mg。v注意肝毒性及白细胞减少、粘膜炎等副注意肝毒性及白细胞减少、粘膜炎等副作用。作用。v该药多以原形在肾小球滤过、肾小管排该药多以原形在肾小球滤过、肾小管排泌，狼疮肾炎的病人应注意。泌，狼疮肾炎的病人应注意。4、环

37、孢素、环孢素AvCsA是具免疫抑制作用的真菌性环状多是具免疫抑制作用的真菌性环状多肽，可选择用于其他药物治疗无效的患肽，可选择用于其他药物治疗无效的患者。者。v但我国人耐受性较差，宜从小剂量但我国人耐受性较差，宜从小剂量33.5mg/kg/d开始，开始，48周无效可逐渐增加周无效可逐渐增加剂量，最大不超过剂量，最大不超过5mg/kg/d。v用药时要监测血肌酐水平，假设血肌酐用药时要监测血肌酐水平，假设血肌酐水平较前升高水平较前升高30%应减量或停药。应减量或停药。结核感染结核感染单纯疱疹单纯疱疹五其它疗法五其它疗法1、血浆置换、血浆置换v血血浆浆置置换换的的机机制制为为通通过过去去除除患患者者

38、血血浆浆以以去去除除体体内内高高水水平平的的循循环环免免疫疫复复合合物物及及其其他他炎炎性性物物质质、解解除除单单核核-巨巨噬噬系系统统的的封封闭闭状状态态恢恢复复其其去去除除免免疫复合物的功能。疫复合物的功能。v主要用于药物治疗无效、病情严重者。主要用于药物治疗无效、病情严重者。v血血浆浆置置换换应应联联用用CTX冲冲击击治治疗疗，以以获获得得良良好好的的临床效果，使患者获得长期的缓解。临床效果，使患者获得长期的缓解。v副副作作用用有有低低血血钙钙、血血浆浆过过敏敏反反响响、心心血血管管反反响响等。等。2、大剂量丙种球蛋白静脉输注、大剂量丙种球蛋白静脉输注大剂量丙种球蛋白静脉输注疗法的机制大

39、剂量丙种球蛋白静脉输注疗法的机制可能为可能为封闭巨噬细胞和封闭巨噬细胞和B细胞的细胞的FC受体。受体。独特型抗原决定簇封闭自身抗体。独特型抗原决定簇封闭自身抗体。溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免溶解肾小球基底膜处及真皮连接处的免疫复合物以到达保护靶器官免受抗体的疫复合物以到达保护靶器官免受抗体的攻击。攻击。2、大剂量丙种球蛋白静脉输注、大剂量丙种球蛋白静脉输注v用用于于重重症症狼狼疮疮患患者者，尤尤其其严严重重血血小小板板减减少以及伴有严重感染者。少以及伴有严重感染者。v用用法法为为200400mg/kg/d，连连用用5天天。为为防止复发，可每防止复发，可每12月重复月重复1次。次。v副副作

40、作用用虽虽较较少少，但但应应注注意意肾肾脏脏损损害害和和血血粘粘度度增增加加引引致致脑脑梗梗死死等等。价价格格昂昂贵贵也也限限制了临床使用。制了临床使用。3、性激素、性激素v达那唑达那唑Danazol、v溴隐停溴隐停Bromocriptine、v脱氢表雄酮脱氢表雄酮(Dehydroepiandrosterone,DHEA)v等可用于轻、中度活动的患者。等可用于轻、中度活动的患者。4、中药、中药雷公藤雷公藤v研研究究较较多多，对对缓缓解解蛋蛋白白尿尿、关关节节痛痛、肌肌炎炎都都有一定效果，有一定效果，v停药后易复发。停药后易复发。v可与激素、可与激素、CTX、AZA等联用以增加疗效。等联用以增加

41、疗效。v副副作作用用有有白白细细胞胞减减少少、肝肝脏脏损损害害、生生殖殖腺腺抑抑制、骨质疏松等。制、骨质疏松等。SLE与妊娠与妊娠vSLE可以妊娠，但医患须通力协作。可以妊娠，但医患须通力协作。v妊娠前须：病情稳定妊娠前须：病情稳定1年以上，免疫抑制年以上，免疫抑制剂停用半年以上，激素维持量不超过剂停用半年以上，激素维持量不超过15mg。v在妊娠的前在妊娠的前3月及妊娠终止后月及妊娠终止后SLE可能活可能活动。动。v胎儿可能流产、早产、胎死宫中。胎儿可能流产、早产、胎死宫中。v可能发生新生儿狼疮。可能发生新生儿狼疮。预后预后v早期诊断与合理治疗是提高本病生存率早期诊断与合理治疗是提高本病生存率

42、和改善病人生活质量的重要环节。和改善病人生活质量的重要环节。v免疫抑制剂的应用有效地控制了重要脏免疫抑制剂的应用有效地控制了重要脏器的病变，使本病的预后有了很大改观。器的病变，使本病的预后有了很大改观。v感染、中枢神经系统受累、肾功能衰竭感染、中枢神经系统受累、肾功能衰竭是本病的三大死亡原因。是本病的三大死亡原因。Syd%Io3Syd%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Tyd%Io3Tye%Io3Tye%Io3Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Jo3Tye%Jo4Tye%Jo4Tye%Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tze%Jo4Tze&Jo4Tze&Jo4Tze&Jp4Tze&Jp4Tz

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