鼻咽癌的MRI影像学诊断

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1、 鼻咽癌的影像学诊断MI RT 基 本 概 况地理、人群、种族分布头颈部恶性肿瘤占首位好发于鼻咽粘膜上皮，可向多方向生长浸润临床表现复杂多样，易误诊漏诊治疗方法：首选放疗 病 因环境因素EB病毒遗传因素 MR与 CT优 缺 点 对 比 p 鼻 咽 位 于 头 部 中 心 部 位 ， 它 紧 接 于 鼻 腔 之 后 ， 软 腭 的 上 方 ， 其下 方 则 承 接 口 咽p 成 人 鼻 咽 部 的 大 小 ： 上 下 高 约 4cm， 左 右 宽 约 4cm， 而 前 后 径 约3cm， 其 上 所 覆 盖 的 粘 膜 表 面 积 50cm21. 前 段 近 鼻 腔 之 处 属 假 复 层 纤

2、毛 柱 状 上 皮 ， 由 第 五 对 颅 神 经 （ 三 叉 ） 控 制2. 后 段 近 口 咽 部 则 为 鳞 状 上 皮 细 胞 ， 由 第 九 对 颅 神 经 （ 舌 咽 ） 控 制 其 知 觉 ，而 由 第 十 对 颅 神 经 （ 迷 走 ） 掌 管 其 运 动鼻咽鼻咽解剖 1. 前 壁 是 由 后 鼻 孔 及 鼻 中 隔 后 缘 所 构 成 ， 经 由 后 鼻 孔 与鼻 腔 相 通 ， 因 而 可 影 响 鼻 腔 甚 至 鼻 窦2. 后 壁 紧 邻 第 一 、 二 颈 椎 及 颈 椎 旁 的 肌 肉 束 ， 因 此 可 能引 起 颈 部 不 适 或 运 动 异 常3. 上 壁 即

3、颅 底 ， 颅 底 本 身 的 孔 道 有 许 多 重 要 的 神 经 血 管经 过 ， 因 此 一 旦 出 现 鼻 咽 病 变 时 ， 可 能 出 现 相 关 的 神经 血 管 症 状4. 下 壁 其 前 三 分 之 二 为 软 腭 ， 后 三 分 之 一 则 为 通 往 口 咽部 之 通 道 ， 此 部 位 发 生 病 变 ， 可 能 影 响 软 腭 功 能 ， 出现 吞 咽 或 发 生 异 常5. 侧 壁 主 要 由 咽 鼓 管 的 咽 口 所 构 成 ， 所 以 侧 壁 有 病 变 时， 容 易 造 成 咽 鼓 管 机 能 障 碍 ， 并 由 咽 鼓 管 经 过 的 路 径 而 侵 犯

4、 与 鼻 咽 有 一 墙 之 隔 的 咽 旁 间 隙 ， 其 中 包 含 重 要的 颈 A、 颈 V及 第 九 、 十 、 十 一 、 十 二 等 四 对 颅 神 经 鼻咽周围结构 鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状 横断（上部）-咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝-腭帆张肌、腭帆提肌-翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌正 常 鼻 咽 腔 正 常 鼻 咽 腔横断（下部）-咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉）-翼内肌-软腭、上颌骨牙槽嵴 正 常 鼻

5、咽 腔矢状（正中）-顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀-后壁厚（咽缩肌）：3-4mm-形态：-平直或微凹-向鼻咽腔突出属于异常T1WIT1WIC 正 常 鼻 咽 腔冠状（中部）：-标志是咽鼓管圆枕- NP顶的翼板下的粘膜-卵圆孔-咽旁间隙（颅底颌下腺） 正 常 鼻 咽 腔冠状（中部）：-咽鼓管圆枕-卵圆孔视交叉颈内A垂体柄 蝶窦卵圆孔下颌N胼胝体侧脑室 翼 腭 窝 ： 位 于 颞 下 窝 内 侧 、 眶 尖 后 下 方 的 狭 小 骨 性 间 隙 ， 由 上 颌 窦 后 壁 、 蝶 骨 体 、 蝶 骨翼 突 、 腭 骨 及 颞 下 窝 围 成 。 上 部 较 宽 广 , 下 部 逐 渐 狭

6、窄 , 移 行 于 翼 腭 管1.前 ： 上 颌 骨 的 颞 下 面2.后 ： 蝶 骨 翼 突 根 部 及 大 翼 前 面 的 下 部3.上 ： 蝶 骨 体 的 下 面4.内 ： 腭 骨 垂 直 板 、 眶 突 及 蝶 突通 连 ： 经 8个 通 道 与 周 围 相 交 通1.前 ： 眶 下 裂 -眼 眶2.后 内 ： 翼 管 -破 裂 孔3.后 上 ： 圆 孔 -颅 中 窝 4.后 下 ： 腭 咽 管 -鼻 咽 5.内 ： 蝶 腭 孔 -鼻 腔6.外 ： 翼 上 颌 裂 -颞 下 窝7.下 ： 翼 腭 管 -腭 大 、 小 孔 -口 腔 翼腭窝与颅底 下 颌 骨 冠 突 下 颌 骨 髁 突

7、颈 部 乳 突 枕 髁 翼 上 颌 裂 翼 腭 窝 翼 突 翼 板 茎 突 Image 1 下 颌 骨 髁 突乳 突 枕 髁 翼 突 翼 板 茎 突 Image 2 翼 上 颌 裂 翼 腭 窝 乳 突 枕 骨 （ 基 底 部 和 枕 髁 ） 翼 突 翼 板 茎 突 Image 3 翼 腭 窝 （ 左 ） 蝶 棘颧 骨枕 乳 缝 茎 突 基 底 部 枕 骨 基 底 部 （ 后 斜 坡 ） 翼 突 翼 板 舌 下 神 经 管 翼 腭 窝 蝶 棘颧 弓 Image 4 枕 鳞 蝶 骨 大 翼 蝶 腭 孔 颧 面 孔 枕 乳 缝 斜 坡 由 枕 骨 基 底 部 和 蝶 骨 体 共 同 构 成 ， 向

8、前 上 约 呈 45 角 倾 斜 上 界 为 鞍 背 ， 下 界 为 枕 骨 大 孔 前 缘 ， 两 侧 毗 邻 破 裂 孔 、 岩 枕 裂 、 颈 静 脉 孔 、 舌 下 神 经 管 内 口 等 结 构 与 垂 体 、 脑 干 、 第 3 8对 脑 神 经 、 基 底 动 脉 、 颈 静 脉 球 及 海 绵 窦 等 重 要 结 构 关 系 密 切 鼓 乳 裂枕 骨 基 底 部 （ 后 斜 坡 ） 卵 圆 孔 舌 下 神 经 管 翼 腭 窝 蝶 棘枕 鳞 蝶 骨 大 翼 蝶 腭 孔 枕 乳 缝 Image 5 棘 孔眶 下 裂 蝶 鳞 缝 颞 骨 （ 鼓 部 和 岩 部 ） 斜 坡 （ 枕 骨

9、 段 ） 卵 圆 孔 舌 下 神 经 管 翼 腭 窝 蝶 腭 孔 棘 孔眶 下 裂 颈 动 脉 管 外 口破 裂 孔Image 6 颈 静 脉 孔岩 枕 裂 岩 蝶 裂翼 管蝶 骨 体 鳞部岩部鼓部 卵 圆 孔 枕 骨 颈 静 脉 结 节 （ 舌 下 神 经 管 顶 ） 翼 腭 窝 蝶 骨 大 翼 棘 孔眶 下 裂 蝶 鳞 缝 颈 动 脉 管破 裂 孔Image 7 颈 静 脉 孔 衍 化 为 乙 状 窦枕 鳞 岩 枕 裂 岩 蝶 裂斜 坡鼓 鳞 裂 圆 孔 枕 骨 颈 静 脉 结 节蝶 鳞 缝 颈 动 脉 管下 颌 窝 （ 顶 ）Image 8 岩 枕 裂 颧 蝶 缝 鼓 鳞 裂 中 耳眶

10、下 裂 颈 动 脉 管 耳 蜗 基 底 转 Image 9 中 耳眶 上 裂 和 眶 下 裂 移 行 处 耳 蜗Image 10 中 耳眶 上 裂 和 眶 下 裂 移 行 处 内 听 道 耳 蜗 （ 含 外 半 规 管 ）Image 11 眶 上 裂 内 听 道视 神 经 管 ： 位 于 眶 尖 的眶 上 裂 内 侧 的 蝶 骨 小 翼骨 管 内 ， 其 中 包 括 视 神经 、 眼 动 脉 和 交 感 神 经 中 耳 耳 蜗 （ 含 后 半 规 管 ）Image 12 眶 上 裂 （ 外 ） 卵 圆 孔 翼 腭 窝 （ 外 ） 棘 孔（ 外 ） 颈 动 脉 管 外 口（ 内 ） 破 裂 孔

11、（ 外 ） 颈 静 脉 孔（ 后 ） 岩 枕 裂 （ 前 ） 岩 蝶 裂翼 管蝶 骨 体 颞骨岩尖 岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞 部 岩 骨 尖 端 病 变 损 伤 外 展 神 经 和 三 叉 神 经 所 致 的 综合 征 ， 主 要 的 临 床 表 现 为 眼 球 内 斜 视 ， 同 侧 眼 支 区 域 及 面 部 疼 痛 或 麻 木 ， 并 有 感 觉 减 退 ，脑 膜 炎 症 状 、 体 征 海绵窦（鞍旁结构） p 海 绵 窦 （ Cavernous sinus） 以 其 特 殊 性 、 复 杂 性 和 重 要 性 而 倍 受 重 视 ， 自 1734年Winslou 对

12、 其 命 名 以 来 ， 一 直 是 解 剖 学 、 颅 底 外 科 学 重 点 研 究 的 部 位 ， Parkinson 称其 为 “ 解 剖 学 的 珠 宝 箱 ”p 近 年 也 有 学 者 主 张 其 应 被 称 作 鞍 旁 结 构 （ Laterna sellar compartmen, LSC）p 海 绵 窦 是 眼 眶 到 蝶 骨 细 长 神 经 轴 硬 膜 外 结 构 局 部 扩 张 的 一 段 ， 位 于 蝶 窦 、 蝶 鞍 、 垂 体 两 旁 ， 由 眶 上 裂 至 颞 骨 岩 尖 前 方 ， 是 一 前 后 狭 长 的 不 规 则 六 面 体 上 、 外 和 后 壁 由

13、硬 膜 构 成 ， 内 侧 壁 和 下 壁 由 垂 体 囊 和 蝶 骨 体 骨 膜 构 成 ， 前 壁 为 眶 上 裂 神 经 血 管 鞘 内 部 结 构 动 脉 ： 颈 内 动 脉 是 海 绵 窦 内 的 重 要 结 构 静 脉 ： 静 脉 丛 颅 神 经 ： 在 前 床 突 根 部 平 面 ， 动 眼 神 经 、 滑 车 神 经 、 外 展 神 经 、 三 叉 神 经 眼 支 、 上 颌 支 海绵窦（鞍旁结构） 颅神经名 称 出 颅 部 位 及 走 行 损 伤 症 状I 嗅神经筛孔 鼻腔嗅觉障碍I I 视神经视神经管 眼眶视觉障碍I I I动眼神经海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶复视、外下斜视、

14、上睑下垂I V 滑车神经海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视V 三叉神经 眼 支海绵窦前外侧 眶上裂患侧头面部感觉障碍， 咀嚼肌瘫痪 上颌支海绵窦外侧 圆孔 翼腭窝 眶下裂 眶下孔下颌支海绵窦后外侧 卵圆孔 茎突前间隙VI 展神经海绵窦后外侧 前外侧 眶上裂复视、眼内斜视VI I 面神经内耳门 岩骨面神经管 茎乳孔患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜VI I I 听神经内耳门听力障碍、眩晕、眼球震颤I X 舌咽神经颈静脉孔 茎突后间隙口咽、舌后1/3感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难X 迷走神经颈静脉孔 茎突后间隙咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶XI 副神经颈

15、静脉孔 茎突后间隙转头无力，肩下垂、抬肩无力XI I 舌下神经颈静脉孔 茎突后间隙 舌下神经管舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧 颅神经综合征1. 眶 上 裂 综 合 征 眶 上 裂 是 I I I 、 I V、 V1、 VI 颅 神 经 出 颅 处 ， 有 肿 瘤 侵 犯 时 上 述 颅神 经 可 由 部 分 麻 痹 发 展 到 全 部 且 完 全 性 麻 痹 ， 出 现 复 视 、 眼 球 活 动 障 碍 或 固 定 伴轻 微 眼 球 外 突 （ 因 全 部 眼 外 肌 麻 痹 松 弛 所 致 ） 、 上 睑 下 垂 、 瞳 孔 缩 小 、 光 反 射 消失 （ 动 眼 神 经 交 感 支 麻

16、痹 ） 、 V1支 配 区 麻 触 痛 觉 减 退 ， 多 伴 有 明 显 头 痛2. 眶 尖 综 合 征 肿 瘤 侵 犯 致 眶 尖 视 神 经 管 一 带 ， 可 先 有 视 力 下 降 复 视 失 明 ， 表现 为 患 侧 眼 固 定 性 眼 盲 加 上 部 分 或 全 部 眶 上 裂 综 合 征 的 表 现 ， 即 I I 、 I I I 、 I V、 V1 、 VI 颅 神 经 麻 痹 及 头 痛 3. 垂 体 蝶 窦 综 合 征 肿 瘤 侵 及 蝶 窦 、 后 筛 窦 ， I I I 、 I V、 VI 颅 神 经 先 受 累 ， 继 而 V1和 I I颅 神 经 损 伤 致 失

17、明 4. 岩 蝶 综 合 征 又 名 海 绵 窦 综 合 征 或 破 裂 孔 综 合 征 。 是 肿 瘤 侵 及 破 裂 孔 、 岩 骨 尖 后 继续 往 前 外 卵 圆 孔 和 海 绵 窦 一 带 发 展 ， 首 先 出 现 外 展 神 经 麻 痹 ， 继 而 顺 次 出 现 V3. 2. 1、 I I I 、 I V、 I I 颅 神 经 麻 痹5. 颈 静 脉 孔 综 合 征 肿 瘤 从 破 裂 孔 岩 骨 尖 往 后 发 展 越 过 岩 脊 或 肿 瘤 自 岩 枕 裂 入 颅 ， 或茎 突 后 间 隙 受 侵 均 可 侵 犯 到 后 颅 凹 颈 静 脉 孔 一 带 ， 出 现 I X

18、、 X、 XI 颅 神 经 麻 痹 症 状， 包 括 软 腭 活 动 障 碍 、 咽 反 射 减 弱 或 消 失 、 吞 咽 困 难 、 声 哑 ， 并 常 伴 有 明 显 头 痛6. 舌 下 神 经 孔 症 状 肿 瘤 侵 犯 枕 大 孔 舌 下 神 经 孔 一 带 可 致 舌 下 神 经 损 伤 ， 出 现 舌 肌 麻痹 ， 舌 活 动 障 碍 ， 影 响 说 话 、 咀 嚼 和 吞 咽 活 动 。 检 查 可 见 患 侧 舌 肌 萎 缩 ， 伸 舌 偏 向患 侧 1 咽 后 间 隙 （ retropharyngeal space） 位 于 椎 前 筋 膜 与 颊 咽 筋 膜 之 间 ，

19、上 起 颅 底 枕 骨 部 ， 下 达 第 一 、 二 胸 椎 平 面 ， 可 通入 食 管 后 的 纵 隔 鼻 、 鼻 窦 及 咽 部 的 淋 巴 都 汇 入 其 中 2 咽 旁 间 隙 （ parapharyngeal space） 位 于 咽 后 间 隙 两 侧 ， 左 右 各 一 ， 呈 三 角 形 漏 斗 状 上 界 为 颅 底 下 达 舌 骨 大 角 处 后 壁 为 椎 前 筋 膜 内 壁 为 颊 咽 筋 膜 、 咽 上 缩 肌 ， 与 扁 桃 体 窝 相 隔 外 侧 壁 为 上 颌 骨 升 支 内 壁 及 其 附 着 的 翼 内 肌 与 腮 腺 包 囊 茎 突 及 其 附 着 肌

20、 肉 将 此 间 隙 分 为 茎 突 前 隙 和 茎 突 后 隙 两 部 茎 突 前 间 隙 较 小 ， 内 侧 与 扁 桃 体 窝 仅 隔 咽 上 缩 肌 ， 茎 突 后 间 隙 （ 亦 称 颈 动 脉 鞘 区 ） 较 大 ， 其 内 有 颈 内 动 脉 、 颈 内 静 脉 、 舌 咽 神 经 、迷 走 神 经 、 副 神 经 、 舌 下 神 经 及 交 感 神 经 等 穿 过 ， 还 有 颈 深 淋 巴 结 上 群咽后间隙和咽旁间隙 咽 旁 /后 间 隙 咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙 咽 旁 /后 间 隙咽粘膜间隙 茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙 淋巴结分区 Pathways fo

21、r lymphatic spread of nasopharyngeal carcinoma. (Redrawn from Rouviere H. Anatomy of the human lymphatic system. 1938:27) Distribution of positive nodes at different radiologic levels based on magnetic resonance imaging of 202 patients with nasopharyngeal carcinoma treated at Pamela Youde Nethersole

22、 Eastern Hospital (Hong Kong). Ho氏三角由锁骨胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀交点围成 淋巴结分区 咽后淋巴结区: 上至颅底, 下达舌骨顶端, 前为咽粘膜下筋膜, 后为椎前肌前缘, 外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域 咽后淋巴结 p GTV（ 大 体 靶 区 ） ： 根 据 增 强 CT/MR显 示 的 鼻 咽 原 发 肿 瘤 区 和 咽 后 淋 巴 结( GTVnx) 和 颈 部 转 移 淋 巴 结 ( GTVnd)p CTV(临 床 靶 区 )1： 为 GTVnx外 扩 5 10 mm, 包 括 整 个 鼻 咽 粘 膜p CTV（ 临 床 靶 区 ） 2：

23、 鼻 咽 肿 瘤 极 易 侵 犯 的 结 构 ， 包 括 鼻 咽 、 颅 底 、 咽 旁 间隙 、 咽 后 间 隙 、 蝶 窦 下 部 、 翼 颚 窝 、 鼻 腔 及 上 颌 窦 后 1/3， 以 及 GTVnd及 其所 在 和 需 预 防 照 射 的 淋 巴 引 流 区p PTV（ 计 划 靶 体 积 ） ： CTV外 放 0.1- 0.3cm靶区定义 鼻 咽 癌 的 CT/MR表 现腔内病变：-局部鼻咽粘膜增厚：- CT：粘膜增厚- T1WI：信号稍高于周围肌肉组织- T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液- Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲-肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死

24、则信号强度欠均匀-鼻咽腔内肿块：明显肿块影 -鼻咽腔形态：-不对称、变窄超腔侵犯：-肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构 咽 颅 底 筋 膜致密结缔组织膜横断面：-起于：翼内板后缘-包绕：腭帆提肌（后内方）-绕行：咽鼓管软骨-向后：颈动脉孔前方-向内：咽后壁、椎前肌前方 咽 颅 底 筋 膜咽颅底筋膜 鼻 咽 癌 的 CT/MR表 现鼻咽粘膜局限性增厚 鼻 咽 癌 的 CT/MR表 现 向 前 正 侧后 鼻 孔 、 鼻 中 隔 以 及 翼 突向前上方筛窦、眼眶及球后 向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等向后外方动脉鞘区向后上方枕骨斜坡 后颅窝肿块肿瘤在鼻

25、咽部发生后侵犯： 向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体 鉴 别 诊 断1、鼻咽部淋巴残留或增生 10岁 密度均匀 两侧头长肌间的脂肪间隙存在 颅底骨质无异常2、鼻咽纤维血管瘤 常见良性肿瘤 20岁 临床反复大出血 肿瘤大波及范围广（后鼻孔、眼眶、上颌窦、蝶窦、海绵窦） 3、其它肿瘤 腺样体肥大儿童 鼻 咽 纤 维 血 管 瘤 鼻 咽 部 淋 巴 瘤 粘膜下浸润及颅底骨质破坏均较NPC轻，但淋巴结肿大多而广泛。 鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma颅前/中/后窝 anterior/middle/posterior cranianl fossa斜坡 clivus颈静脉孔 jugular foramen圆孔 foramen rotundum卵圆孔 foramen ovale棘孔 foramen spinosum破裂孔 foramen lacerum颞下窝 infratemporal fossa翼腭窝 pterygopalatine fossa海绵窦 cavernosus sinus