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1、多学科整合模式在慢性肾脏病病人门诊随访管理中的应用马登艳;张颖君;陈懿;刁永书【摘要】目的研讨多学科整合模式在慢性肾脏病(CKD)病人门诊随访管理中的应用。方法选取在四川高校华西医院肾脏内科门诊进行治疗的CKD病人200例，随机分为试验组和对比组，试验组接受多学科整合模式进行随访管理，对比组病人接受传统的管理方式，比较两组病人干预前和干预1年后的肌酐、肾小球滤过率血红蛋白和血压状况。结果干预1年后，试验组的肌酐和血压水平低于对比组，肾小球滤过率和血红蛋白水平高于对比组，差异有统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2 干预方法对比组病人接受传统的管理方式，即病人仅到门诊就诊，医生根据病人病情
2、开展诊治工作。试验组接受多学科整合模式进行随访管理，详细如下。成立门诊CKD病人管理中心与门诊合作，在门诊肾脏病专区设立“以病人为中心”的CKD随访管理中心，该中心由肾科医生诊断室4个、养分诊室1个和护士随访门诊1个、病人候诊室及病人档案室组成。组建CKD病人管理团队管理中心接受自愿参加和择优选用相结合的原则选择成员，共8名成员，包括肾科主任1名、CKD亚专业医疗组长1名、专职随访护士1名、养分师1名、肾科医生4名，构建肾科主任-中心组长-组员的三级管理体系。其中，肾科主任负责CKD中心的整体运作、选拔和培育中心成员、宣传、与其他部门的合作等工作；组长负责CKD中心的日常运作事务、组员与主任间
3、的信息传递、中心质量把握等工作；肾科医生完成CKD病人的临床评估、病人诊断与药物治疗；养分师负责CKD病人的养分评估及膳食指导；专职随访护士负责CKD病人随访档案管理、病人病情追踪和病人教育等工作。增设CKD护士随访门诊随访门诊由1名具有25年肾科临床护理阅历和良好沟通力气、参加过CKD随访管理培训的主管护师坐诊。随访护士就CKD病人健康教育的实施方法、影响因素、健康教育途径以及病人个体需求的变化等问题进行分析，制定科学、合理、经济、有效、个体化的CKD健康教育方案，为随访的每例CKD病人供应针对性的健康教育。同时，为符合上述随访条件的CKD病人建立随访档案，纪录每例病人的基本资料、常用试验室
4、指标、随访内容和效果等，便利CKD中心全部人员查阅，同时为CKD病人相关争论供应原始资料。增设CKD养分门诊该门诊由专业的养分师坐诊，养分师对CKD病人进行养分评估，确定病人的养分问题后作相应的膳食指导。制定CKD病人就诊流程CKD病人首次就诊流程：CKD病人初次就诊时，医生向病人介绍该项目，依据病人病情指导病人到CKD护士随访门诊和养分门诊就诊。门诊随访护士向病人介绍随访流程、填写基本资料、建立档案并完成电脑资料录入，行初次CKD健康教育、发放并指导病人填写随访日志。养分门诊养分师针对病人详细的养分状况供应养分指导和饮食方案。CKD病人再次就诊流程：病人再次就诊时持随访日志本先到CKD护士随
5、访门诊，护士测量血压和体重、检查随访日志填写状况、拟定健康教育时间并标示于门诊随访纪录单上、发放就诊病人的CKD随访档案；病人持随访档案到CKD医生门诊就诊，医生完成诊疗方案、填写随访档案中的门诊纪录单（门诊就诊结束后CKD护士收回整理）、医生依据病人养分状况及认知度让病人转诊至养分或护理门诊。1.2.6开展多层面、多样化、系统化的健康教育由CKD亚专业的医生、养分师和随访护士依据CKD病人疾病相关学问的需求现状，每年制定系统的健康教育计划，对CKD不同分期、不同文化程度的病人进行针对性的教育，并接受集体讲座个体化教育、发放健康教育手册、肾友会等多样化的教育形式，就CKD疾病进展膳食、药物、心
6、理调适和疾病自我管理等相关学问进行详细讲解。通过CKD病人微信群、QQ群和专用询问电话等途径为病人供应健康教育学问，准时回答病人疑问。建立CKD病人随访管理数据库结合CKD病人随访管理需求，管理中心与专业的软件公司合作，开发CKD病人专用的随访管理数据库，内容包括CKD病人的基本资料、身高、体重、血压、生化指标、随访纪录、健康教育内容等，病人每次随访后，随访护士将病人信息输入数据库，准时更新数据；同时，该数据库与医院门诊网络系统相连，门诊医生可以通过门诊网络系统直接查阅病人信息。同时，该系统具备数据处理与分析功能，可将病人各项指标的动态变化以趋势图的形式直观呈现。1.3 评价方法比较两组病人干
7、预前和干预1年后的肌酐、肾小球滤过率、血红蛋白和血压状况。1.4统计学方法接受ExceI软件建立数据库，接受SPSS17.0软件进行处理。计量资料以均数士标准差士s）表示，组间比较接受t检验。以PvO.O5为差异有统计学意义。两组病人肌酐和肾小球滤过率比较（见表1）两组病人干预前后血压比较（见表2）两组病人干预前后血红蛋白比较（见表3）3.1多学科整合模式对CKD病人肌酐、肾小球滤过率及血红蛋白的影响本争论结果显示，通过多学科合作的方式对CKD病人进行随访管理，可以改善病人的肌酐、肾小球滤过率以及血红蛋白水平。干预1年后，试验组病人的肌酐水平低于对比组，肾小球滤过率和血红蛋白水平高于对比组，差
8、异有统计学意义（Pv0.05），说明通过为病人建立健康档案，对其进行一对一的健康教育，为病人设定戒烟戒酒目标、告知各种食物中嘌呤水平、教会病人食物交换份的计算方法、定期监测生化指标、依据指标变化状况适时转变饮食把握方案、定期开展健康教育讲座等措施，可以最终转变病人不良饮食行为和生活习惯17，降低肌酐水平，增加血红蛋白含量。3.2多学科整合模式对CKD病人血压的影响高血压是肾病最常见的临床表现，处理高血压也是延缓肾功能恶化的最简洁、最有效的方法18。有争论表明，经过特地培训的护士同样可以实现CKD病人血压的良好把握13;Earl等14则提出药剂师参加CKD病人钠摄入量及饮食运动管理有利于高血压预
9、后；也有争论应用互联网进行CKD病人自我养分管理与反馈工具实效性的验证，结果认为该工具可提高病人依从性并削减花费19。而本争论发觉，通过1年的多学科合作随访管理，试验组病人的血压维持在正常范围内，而对比组的血压均值变化无统计学意义(P0.05)。这与Sarafidis等12啲争论结果全都。由于慢性肾脏疾病是一种需要终身管理的慢性疾病，疾病涉及面广，因此需要护理人员、肾科医生和营养师等多学科人员的参加和协作20，而通过对CKD病人进行多学科整合模式的随访管理，可以有效地改善病人的肾功能，更好地把握血压。【相关文献】DirksJH,deZeeuwD,AgarwalSK,etal.Preventio
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多学科整合模式在慢性肾脏病病人门诊随访管理中的应用
