外科医生读片：技能、技巧与决策解析

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1、外科医生读片:技能、技巧与决策当医生难,当外科医生更难。没有思路,就没有出路。适者生存,要以变应变;谋 求发展,要主动求变;追求卓越,要险中求胜。医疗纠纷光防不行,医疗纠纷是防不胜 防的,是不可能绝对避免的;医疗纠纷要攻防结合,要不断创新,不断提升实力;业精于 专,方显卓越。安全哲学应是发展的哲学。邓小平:“发展才是硬道理。”张文木将军:“中国的安 全哲学不应只是生存的而应是发展的哲学;中国的国际政治学也不应是自守家门而 应是面向世界、面向未来和面向现代化的学说。”1 发展应该是全方位的,其中一 个重要的方向就是医学影像。影像是医生的第三只眼睛。第三只眼睛看世界有“超凡脱俗”力量:看到肉眼看

2、不到的东西;比肉眼看的更深入、更细致。第三只眼力量的根本在于“心明眼亮”,只 有心明才能眼亮。如何才能心明?心明贵在精通,一门精,多门通。一门精是指精通自 己的本专业,多门通指了解与本专业相关的专业。影像在外科决策方面的作用,肯定离不开影像医生的帮助,但这不能代替外科医 生自己读片。有人说外科医生读片的有三个层次:只会看影像报告单;看照片,参阅影 像报告;只看照片,不看影像报告。三个层次也可说是外科医生读片必然经历的三个 阶段。当你什么也不会看时,只能看影像报告单;当你有一些读片知识和经验之后,就 又看照片,又读影像报告;当你有了丰富的读片知识和经验之后,自然就只看照片,不 看影像报告了。最后

3、一个层次应该是我们外科医生追求的目标,为什么呢?因为,外科 医生读片与影像医生读片有诸多的不同。首先,读片的目的不同。影像医生读片的主要目的是确定诊断或排除病变。而 外科医生读片的目的是多方面的,确定诊断只是其中之一。外科医生读片跟治疗目 的有关。首先是定位,病变在哪个部位或器官?其次是定性3,病变若是肿物,就要定 是囊、实性还是混合型?是良性还是恶性?是原发还是继发?肿瘤的血管与血运情况 4?病变若是“液体”,就要定是血、胆汁、胰液、尿液、渗液或脓液?第三是定量4, 大小?多少?宽窄?厚薄?第四是定关系,局部重要器官的毗邻关系?病变的立体构象?这 四定有助于切除可能性的判断;手术入路的选择;

4、手术方式的确定;手术风险的预测 等。其次,读片的优势不同。外科医生读片具有影像医生不具备的三个优势。第一是临床知识优势,外科医生用临床知识去读片,用病理知识去找病灶;第二是信 息优势,外科医生手上有几种影像资料的互相参照、比较异同、相互印证,另外,还有 实验室资料供参考,而影像医生一般得不到如此多的资料;第三是实践优势,外科医生 通过临床-影像-病理对照,可获得更多的直接的实践经验和智慧。这三个优势造成二 者在知识方面不对称,在信息方面不对称,在经验不对称,其结果是导致读片的结果也 存在差异。第三,读片的背景不同。影像医生一般只就自己专业所见做出诊断,而外科医生 面临的是复杂多变的影像诊断。同

5、一个病人,一家医院的几种检查结果不一致,一种 检查几个医生的意见不一致,几家大医院的影像诊断不一致。外科医生该信什么?不 该信什么?该信谁?不该信谁?但外科医生必须做决策。因此,外科医生必须有自己的影像诊断。这样做丝毫没有不尊重影像科的意思, 而是外科决策的必然要求。这要求外科医生能读多种影像照片;能对多种影像的不 同诊断有取舍的采信能力。这就需要培养外科医生读片的知识、技能、技巧和艺 术。任何技能都是以知识为基础。知识是读片的基础。外科医生读片需要专业基础; 大体解剖学基础;大体病理学基础;医学影像学基础和读片的基础知识。读片要掌握 影像技术的物理学原理。成像原理比影像诊断知识更重要。医学影

6、像学在本质上是 利用各种成像技术反映患者的解剖、生理、病理、功能、代谢的改变;掌握各种医 学影像学技术的基本原理、优缺点、适应证和禁忌证。任何技能都是有方法的,同样,读片技能也存在方法问题。李坤成认为读片的方 法20:“首先注意技术条件,全面观察摄入内容,重点分析异常改变,结合临床做出诊 断”。影像重点分析的要点包括:“大小;形状;边缘；境界;密度、信号强度、放射性浓度、回声强度等;均匀度;部位;数 目:分布;功能及代谢变化;（11）与邻近器官组织的关系;（12）造影增强改变”。横断面 和冠状面结合分析,冠面可减少横断面的死角。影像学征象分析完毕,再结合患者的 临床表现、实验室和其他检查结果进

7、行综合分析,最终做出影像学诊断。任何技能都需要进行专业训练,以正确的方法不断实践,是可以逐渐掌握、不断 提高的。识别影像学异常改变主要靠视觉记忆,要靠数十次,数百次、甚至数千次发现或遗漏病变的视觉经历积累而形成的20。临床影像病理 三对照是掌握、提升技能的必然过程。例如,患者李劳娥,女,年龄?术前诊断胰头癌 晚期,估计可行姑息内引流减黄手术;但术中发现肝门部胆管受侵,只能行 T 管引流; 术后到片子上“找”受侵胆管,认识胆管受侵的表现。结合临床大量、反复读片,不断积累自己的影像资料。术前读,术中读,术后读,记 录读片心得体会和经验教训,积累第一手资料。通过积累知识,积累经验,积累自己的 影像资

8、料,提高阅片的话语权,并比较每种影像诊断的优缺点。在整理资料时,只探讨 什么是正确的,不问谁是正确的。临床影像病理“三对照”。术前临床与影像对照,找诊断依据;术中临床与病 理对照,找实际病变;术后病理与影像对照,找病变认识。外科医生读片的技巧在那里?在于扬长。要发挥“三不对称”优势巧读片。有些 病变是“想不到就看不到”,“看不到是由于没想到”。因此,用临床知识去读片;用病理 知识去读片;用比较影像取长补短,是外科医生读片的技巧之所在。用临床知识去读片。病史、病情的演变和体格检查是分析问题的重要线索;用 疾病发生、发展、演变与转归的规律解释影像的表现与变化。例如杨广耀,男, 47 岁, 饮酒25

9、年，每天半斤到1斤,出现黄疸住院手术。CT报告胆胰管扩张,MRI怀疑胆管 下端癌。外科医生根据长期大量饮酒的病史，在CT片上找到细小的钙化点,诊断为 慢性胰腺炎。经手术和病理证实慢性胰腺炎。用病理知识去读片。影像异常是疾病发展、变化形态异常的表现。病理变化和 转归是有规律可循的,例如血肿可以液化、消散、吸收、机化、钙化或合并感染形 成脓肿;炎症可以充血、水肿、渗出、消散、吸收、包裹形成脓肿。根据上述某一 病理环节的表现可以推断疾病的性质。例如韩 XX ,女,31岁。主因“发现左下腹肿 物4月余”入院，肿物约馒头大小;有骨盆骨折手术史。B超示实性肿物，包膜完整；CT 诊断左侧附件区实性占位。外科

10、决策时需要确定是肿瘤?还是血肿?外科医生在读片 时发现有钙化，从而认定是血肿。病理结果证实是血肿伴坏死肉芽肿性改变。用比较影像取长补短，决定资料的取舍。比较医学影像学是近年来提出的一种 新的思维和诊断学方法，它将超声成像、X线诊断、CT、MRI等不同成像技术的图 像资料进行完整的相互比较、相互分析和相互佐证，并与相关疾病相互比较、相互鉴别，寻找共同点，区别不同点，提高正确诊断率24。因为外科医生手上一般有几种影像在不同时期、不同医院的检查的结果，将这 些影像资料进行相互比较、分析和佐证，求同辨异，必然有所取舍。比较与取舍的一 些标准包括方法的敏感性、特异性和局限性;剔出影像检查中的伪像;几种检

11、查方法 互相佐证的真实性;人员的技术可信度和阅片能力;医院规模，机器档次，检查时间;影 像与临床的关联性与密切性等。方法的敏感性、特异性使各种影像技术均有各自的特点和优势。例如CT血管 造影和CT经动脉、门静脉造影（CTAP被认为是目前诊断原发性肝癌和转移性肝癌 最敏感的方法，尤其是直径小于2 cm的小肝癌25。但CT并不是胆管系统首选的 检查方法，对于胆管疾病的诊断和普查来说，超声检查为目前应用最广泛的检查方法 26。而MRI的血管流空效应使得在诊断肝门和血管周围肿大淋巴结时具有无可 比拟的优势。肿大淋巴结的灰色信号在周围较大血管“流空征”的衬托下较CT显示 更为清楚27。在几种影像检查结果

12、出现矛盾的情况下，敏感性、特异性高的检查方 法的可信度排在前面。不仅要知道各种影像技术各自的特点和优势，更要懂得各种影像技术各自的劣 势。例如，磁共振成像与CT 样，是人体剖面的数字图像。所不同的是MRI为多参 数成像每一个体素的亮度灰阶值与Tl、T2、质子密度以及流动液体参数有关，而在 CT只与组织的X线衰减有关系。因此,MRI较CT可获得更多的信息10。但就总 体而言,MRI在发现病变上较CT敏感，在定性诊断上困难28。这跟MRI成像的原 理有关，成像信息多，干扰也多。肝静脉和门静脉及其主要分支在T1WI和T2WI上 因血液的流空效应一般呈条状或分支状无信号区。但有时受缓慢血流和涡流的影响

13、, 这些血管可呈较高信号影29。稀释的胆汁在T1加权图像上为低信号或无信号影， 但若胆汁浓缩则呈现为高信号 30。临床诊断永远是第一位的，它可以帮助影像诊断的取舍。病史和体格检查永远 是分析问题的线索，临床资料的整理、分析和核实，甄别真伪，去除疑点，有所取舍，有 所采信。对资料进行去粗取精、去伪存真、由此及彼和由表及里的分析思考，达到 分清主次、抓住主要矛盾的目的。将影像与临床关联密切的结果排在前面。例如。 影像技术发现一些无症状、无关紧要的“疾病”。但，真正造成患者痛苦，引起症状的 原因是什么?要反复思考。应仔细权衡症状、体征、化验、影像资料间的关联性、密切性和一致性。例如，胆囊结石合并胰尾

14、癌患者，男，左 上腹疼痛,B超发现胆囊结石，在某医院行腹腔镜胆囊切除术，术后症状不缓解,再检查 发现是胰尾癌，已经有骨转移。实验室诊断同样可以帮助影像诊断的取舍。对实验室分门别类核对，复查和核 实去除疑点，对实验室数据及其变化进行评估与动态分析，得出实验室诊断。例如，一 位女患者,因腹痛黄疸,B超报告肝外胆管结石，收住院准备手术;术前化验肝功异 常,AST、T-BIL、AKP、r-GT均增高;住院后复查B超,肝胆未见异常。病人家属在 B超室闹起来，说B超不负责,B超室决定采取退费处理,并打电话让我做好家属的解 释工作。我将临床表现、实验室检查结果与两次B超结果结合起来分析，说明是胆 道自然排石

15、,不需要手术了。家属听后很高兴,一场纠纷也迎刃而解。将临床诊断、实验室诊断和影像诊断综合起来分析,更有助于资料的取舍,最后 确定诊断和治疗决策。例如王XX,女,50岁,2007-3-入院肝内多发小结节伴胆囊结 石,B超、CT:多次检查均提示:肝内多发小结节，转移癌?但胃、肠内镜均未发现恶性 病变;肿瘤系列阴性;小结节的性质是什么?北京、上海的专家会诊过,均怀疑肝内转 移癌，或建议超声引导下穿刺,或试行TACE。但PET CT未发现恶性肿瘤。这些错 综复杂的资料的分析、取舍与决策很困难。最后决定腹腔镜胆囊切除+腹腔镜探查 肝结节活检+术中冰冻,这个决策是比较明智的。最后肝脏病理结果是炎性结节。任

16、何技巧的进一步提升就进入艺术境界。读片实践反思是提升技巧到 艺术境界的三部曲。反思就会有“悟”,悟出一些新东西,是个人实践的经验和智慧。外科医生读片在艺术境界,首先表现在“细微之处见功夫”。所谓在细微之处见 功夫是指人见其粗,我见其细;人见其细,我见其微。例如杨广耀,男,47岁,饮酒 25年, 每天半斤到1斤,出现黄疸住院手术。CT报告胆胰管扩张,MRI怀疑胆管下端癌。 外科医生根据长期大量饮酒的病史，在CT片上找到细小的钙化点，诊断为慢性胰腺 炎就是一个很好的例子。又如十二指肠结肠痿，谁是原发?一张消化道造影X片, 喇叭口大的一方应是原发灶。其次,能看出影像科疏漏的病变。 “智者千虑,尚有一

17、失。 ”、任何专业、任 何人都不可避免地会出现疏漏。 影像科出现漏诊的 3 个主要原因可以归结 为：发 现错误、辨认错误和决策错误31。由于外科医生以不同的视角读片，就会 发现影像科疏漏的病变。例如，马XX，男，左上腹痛，向背部放射；B超：胰 尾肿瘤，侵犯脾，淋巴结转移；CT:脾脏肿瘤，侵犯胰；影像均未报肿瘤侵犯胃。 外 科读片胰尾恶性肿瘤，侵犯胃，准备区域切除。手术证实肿瘤侵犯胃。 第三， 能纠正影像科的错误诊断。影像科的错误诊断多数是定性方面，这一方面是影像 诊断“同病异证和异病同证”所固有的缺点所致，另一方面是影像医 生在推理判断 方面发生了错误。 外科医生以不同的视角读片，综合临床表现

18、和实 验室资料，得 出正确的定性诊断。例如，田XX,女，30岁，上腹部隐痛伴腰背困30天，皮肤 巩膜黄染1周。CT诊断慢性胰腺炎；彩超诊断胆结石合并胰头大。外科读片后诊 断胰头癌,无 法切除。手术证实是胆囊癌伴胰头部、胆管转移,行胆囊癌姑息切 除，T管引流。第四，能进而推断“片外”病变。综合分析、比较临床资料，应用 解剖知识、 病理知识和疾病发生、发展和变化的规律,外科医生应用联想思维和 形象思维， 确定病变的立体构象，推断照片上未能直接显示的病变。例如，胆、 胰管严重扩张，可以肯定是十二指肠乳头肿瘤。 外科医生要保持高水平的读片能 力，一方面诊断技术要与时俱进。诊断技术 日新月异；诊断技术要

19、与时俱进；学 习、掌握、研究新技术；关注诊断信息价值 的变化。注意诊断信息价值的变化。 Bulkley统计有诊断价值的信息：70%病史，20%体格检查，其余10%实验室和 辅助检查。目前这一情况正在发生变化，影 像学检查越来越成为重要的检查手 段，甚至有人说70%-85%的诊疗信息来源于医学影像。另一方面，要能及早发 现自己误诊，并能立即修正错误诊断，勇于承认自己的误诊。美国彼得德鲁克指 出医学界有一句谚语32： “最会诊断病情的医生 不是正确诊断次数最多的医生， 而是能及早发现自己误诊，并能立即修正错误的医生。 ”郝晋安，男， 48岁，主 因腹痛于07年4月就诊于我院门诊，B超发现肝左叶有低

20、密度占位，建议定期复 查。在外科门诊看后，没有行腹部体格检查，就建议做AFP和CT检查，结果 AFP (-) , CT报告肝左叶有低密度占位，也是建议定期复查。该病人又到内科门诊检查，腹部体格检查右下腹可几部及不具体肿 物，建议查化验血CEA，大便常规和结肠镜，但患者均未执行。5个月后仍存在 上述症状伴消瘦，复查肝脏CT,肿块增多变大，怀疑恶性病，进一步经结肠镜检 查 确诊为升结肠癌，行姑息性右半结肠切除和肝转移癌切除。 第三，要不断积累 新发现，新体会。外科医生通过手术和病理会在手术病理 有一些术前不认识、看 不到、想不到的东西，从而有新的体会。新发现和新体会 是外科医生的宝贵资 料，是发展

21、影像诊断重要依据。例如，杨广耀，男， 47岁， 饮酒 25年，每天半斤 到 1 斤，出现黄疸住院手术。当时外科医生根据长期大量 饮酒的病史，注意力在 CT片上找到细小的钙化点，诊断为慢性胰腺炎，而忽略脾大和脾密度大于肝密度 的表现。经手术和病理除证实慢性胰腺炎外，另发现肝硬化。慢性酒精胰腺炎可 以合并酒精性肝硬化就是新发现和新体会。 又如胆、胰管严重扩张，可以肯定是 十二指肠乳头肿瘤，这是过去的经验。 后来发现(宋桂芝)胆管超低位梗阻是十 二指肠乳头肿瘤，原因是胆、胰管单独开口，没有形成共同管道。 第四，不光用 眼看片，还要用脑读片，更要用心想片。片子上的图像明明在那里放着，就是不 认识，看不出来，这不是眼睛的问题，而是脑子的问题。因此， 要强调用脑读 片。将看到、读到的影像资料与临床、实验室资料联系起来思考， 这就是想片。 经过分析、思考和推理，得出判断和推断。例如，寿阳医院的一个 女性患者，赵 玉梅，52岁，腹痛1周伴呕吐，诊断不明，请我会诊。我阅CT片后诊断为：肠 套叠，可能是肠肿瘤诱发，建议急症手术。肿瘤图像有同心圆的特征 是看到，肠 套叠读（理解）到的，肠肿瘤诱发是想到的。手术完全证实了上述诊 断，行急症 右半结肠切除术。总之，外科医生要成为专家，必须术业有专攻，方 能卓越，要 精于自己的一门专业, 还要通相关的多门专业。