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1、 护 理 用 药 安 全 管 理 病 人 安 全 概 述 :为 降 低 健 康 照 护 过 程 中 造 成 的 不 良 结 果或 伤 害 所 采 取 预 防 与 改 善 措 施 。没 有 安 全 就 没 有 品 质 ！ 护 理 是 病 人 最 重 要 的 安 全 防 线 ！ 病 人 安 全 概 念 ： 人 皆 会 犯 错 ， 苛 责 个 人 并 无 法 提 升 安 全 人 为 错 误 的 背 后 深 藏 许 多 系 统 性 的 失 误 鼓 励 通 报 ， 才 能 从 错 误 中 学 习 透 过 系 统 性 思 维 与 流 程 改 善 ， 提 升 安 全 乳酪理论 不安全用药的情况 冰箱内积水
2、药物外包装浸水发霉瓶内有水浸痕迹水溶性维生素 药物摆放混乱 图片分析 药物外包装浸水发霉 药物过期药物过期药物过期 备用口服药无有效期 口服药变质药物过期 冰箱内放置牛奶冰厚未除 呋喃西林膀胱冲洗液体剩余备用 备用口服药无药名备用口服药无有效 期 甘露醇结晶写口服备用 甘油标识发霉、过期备用口服药 无有效期 外包装腐烂可达龙药物过期 药品有效期被遮盖 备用口服药无有效期 酒精玻璃瓶破烂仍然在使用 注射器所抽液体无标识 药物开瓶无开瓶日期 酒精过期 药物外盒有效期与盒内药物不一致 同一盒内放不同药物 50% 的葡萄糖20ML 与10% 的氯化钾放置在一 起 硫酸镁与葡萄糖酸钙、氯化钠放置在一起
3、备用口服药规范存放 冰箱内药物存放整洁标识明显急救药物分类 放置， 符合要求体温计浸泡规范 值得推广的项目 储 存 药 物 规 范 存 放 备 用 针 剂 按 有 效 期 注 明 先 用 、 后 用 标 识 急 救 车 整 洁 标 识 明 显 安 全 管 理 六 步 一、构建安全文化报告文化：信任机制公共文化：奖罚程度的全程拿捏灵活的文化:面对改变的应对学习文化:观察、反馈分析、创新行动 安 全 管 理 六 步二、领导及支持 安 全 管 理 六 步三、风险管理：病人参与，操作者不安全行为，不安全监督管理 安 全 管 理 六 步四、鼓励通报：自主性通报、强制性、外部、 内部通报机制与事件分析1、
4、住院病人自杀2、院内跌倒3、用药错误4、输血错误5、用药副作用：静脉炎、输液反应、过敏休克6、病人投拆7、医疗争议 8、设备失误9、处置错误 安 全 管 理 六 步如何决定是否惩罚？该行为是否是蓄意该人员是否违反操作规范是否造成患者的伤害 安 全 管 理 六 步五、让病人参与者告知病人家属安全教育 安 全 管 理 六 步六、学习、分享安全经验关键在文化的建立创造学习环境改善流程解决危害 我院目前用药的情况1、大输液管理原则：先进先出 瓶贴位置规范 标识明显急救药品规范整洁、 我院目前用药的情况2、针剂管理：按日期先后管理 我院目前用药的情况3、口服药物：原装请领4、急救车管理：5、冰箱管理：6、静疗用药注意配伍禁忌 谢 谢!
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