重型颅脑损伤救治指南解读

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1、张 召 我 国 每 年 约 有 10万 人 死 于 创 伤 ， 其 中 有 一 半 死 于 致命 的 颅 脑 创 伤 。 而 且 颅 脑 创 伤 的 致 残 率 也 非 常 高 ， 给 社会 和 家 庭 带 来 巨 大 的 负 担 。 因 此 ， 重 型 颅 脑 创 伤 的 救 治是 神 经 外 科 医 师 面 临 的 主 要 问 题 之 一 。 尤 其 值 得 重 视 的是 医 院 之 间 的 颅 脑 创 伤 救 治 效 果 相 差 很 大 ， 即 使 在 欧 美发 达 国 家 亦 存 在 这 个 问 题 。 20世 纪 90年 代 ， 美 国 、 欧 洲 、 澳 大 利 亚 等 国 家 地

2、 区相 继 编 写 制 定 了 颅 脑 损 伤 的 救 治 指 南 ， 旨 在 使 颅 脑 损 伤患 者 的 临 床 救 治 趋 向 科 学 化 和 正 规 化 ， 使 得 临 床 神 经 外科 医 师 在 治 疗 颅 脑 损 伤 患 者 过 程 中 得 到 全 面 指 导 和 借 鉴， 具 有 很 强 的 科 学 性 和 实 用 性 。 目 前 已 受 到 许 多 国 家 神经 外 科 医 师 的 高 度 评 价 ， 并 且 已 显 示 出 巨 大 的 临 床 指 导价 值 。 前 言 我 国 颅 脑 创 伤 临 床 诊 治 的 现 状 令 人 担 忧 ， 医 务 人员 对 颅 脑 创 伤

3、的 诊 治 存 在 一 定 的 盲 目 性 ， 包 括 在 急 诊抢 救 、 手 术 指 征 、 手 术 方 法 、 术 后 并 发 症 防 治 、 长 期昏 迷 患 者 促 醒 措 施 、 脑 细 胞 保 护 剂 和 营 养 药 物 的 选 择等 诸 多 环 节 。 1997年 ， 江 基 尧 教 授 等 全 文 翻 译 了 美 国 制 定 的 重 型 颅 脑 创 伤 救 治 指 南 ， 并 于 2002年 组 织 国 内 有 关专 家 在 参 阅 国 内 外 大 量 文 献 的 基 础 上 ， 结 合 我 国 的 具体 国 情 ， 编 写 了 颅 脑 创 伤 临 床 救 治 指 南 ， 这

4、 对 于促 进 我 国 颅 脑 创 伤 救 治 的 规 范 化 、 科 学 化 ， 提 高 治 疗效 果 具 有 重 要 的 指 导 意 义 。前 言 1.创 伤 诊 治 体 系 与 神 经 外 科 医 师 2.重 型 颅 脑 损 伤 患 者 早 期 复 苏 过 程 中 神 经 外 科 处 理 方 案 3.重 型 颅 脑 损 伤 患 者 血 压 及 呼 吸 复 苏 4.颅 内 压 监 测 及 颅 内 高 压 治 疗 5.重 型 颅 脑 损 伤 患 者 脑 灌 注 压 6. 过 度 通 气 在 重 型 脑 外 伤 早 期 处 理 中 应 用 9.重 型 颅 脑 损 伤 治 疗 中 糖 皮 质 激

5、 素 的 作 用 10.脑 外 伤 患 者 的 营 养 支 持 11.脑 外 伤 后 预 防 性 抗 癫 痫 治 疗 的 作 用 12.脑 外 伤 患 者 脑 细 胞 保 护 药 物 的 选 择 7.甘 露 醇 在 重 型 颅 脑 损 伤 治 疗 中 的 应 用 8.巴 比 妥 用 于 控 制 颅 内 压 增 高 要 求 神 经 创 伤 诊 治 规 范 化 ， 从 事 创 伤 诊 治 的 医 师 应 是训 练 有 素 的 神 经 外 科 医 师 ， 具 备 多 方 面 的 知 识 与 技 能 ，处 理 急 诊 、 急 救 、 监 护 和 转 诊 决 策 的 实 践 经 验 。 加 强 院 前

6、诊 治 对 降 低 死 亡 率 有 重 要 意 义 。 对 重 型 颅 脑损 伤 应 实 施 重 症 监 护 治 疗 ， 并 有 急 诊 内 科 、 麻 醉 医 师 、手 术 护 士 等 急 救 科 人 员 参 与 。 由 一 名 医 师 总 负 责 ， 对颅 脑 损 伤 和 脏 器 损 伤 积 极 诊 治 。 经 规 范 化 创 伤 诊 治 体 系 治 疗 的 ， 死 亡 率 降 低 ！ 2. 早 期 复 苏 过 程 中 神 经 外 科 处 理 方 案 首 要 是 迅 速 而 充 分 的 生 理 复 苏 。 无 ICP增 高 、 脑 疝 者 ，不 需 要 应 用 控 制 ICP的 特 殊 治

7、 疗 。 有 ICP增 高 者 ， 迅 速进 行 过 度 换 气 、 应 用 甘 露 醇 等 治 疗 。 甘 露 醇 应 在 足 量的 液 体 复 苏 后 进 行 。 重 视 避 免 低 血 压 、 低 血 氧 。 是 否 应 用 镇 静 剂 、 肌 松 剂 ， 应 根 据 个 体 状 况 而 定 ， 肌松 剂 较 长 时 间 应 用 ， 有 肺 炎 及 败 血 症 发 病 率 增 高 的 倾向 ， 不 要 常 规 采 用 。 但 在 无 脑 疝 征 象 时 ， 镇 静 剂 、 肌松 剂 可 用 于 躁 动 的 病 人 。 伤 后 早 期 低 血 压 、 低 血 氧 可 增 加 重 型 颅 脑

8、 损 伤 病 人 的死 亡 率 。 低 血 压 是 以 收 缩 压 低 于 90mmHg为 界 。 低 血氧 指 氧 分 压 低 于 60mmHg， 早 期 采 用 升 高 血 压 的 手 段能 改 善 预 后 。 复 苏 的 基 本 目 标 是 恢 复 循 环 血 量 、 血 压 、 通 气 和 供 氧 ， 不 主 张采 用 干 扰 这 一 目 标 的 其 他 措 施 ， 如 不 适 当 的 过 度 换 气 。 3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 应 尽 一 切 可 能 避 免 低 血 压 (收 缩 压 90mmHg)， 现场 发 现 呼 吸 暂 停 、 发 绀 (PaO2 60mmHg)，

9、 应 立 即行 气 管 内 插 管 辅 助 呼 吸 予 以 纠 正 。 治 疗 过 程 中 ， 平均 动 脉 压 保 持 在 90mmHg以 上 ， 同 时 脑 灌 注 压 在 70mmHg以 上 。 重 型 颅 脑 损 伤 病 例 中 ， 低 血 压 与 低 血 氧 发 生 率 占 l 3以 上 。 颅 脑 损 伤 并 有 低 血 压 者 比 血 压 正 常 的 病 人 死亡 率 高 1倍 。 循 环 复 苏 可 使 血 压 改 善 ， 复 苏 效 果 好 ，提 示 升 血 压 治 疗 可 改 善 预 后 。 4.颅 内 压 监 测 及 颅 内 高 压 治 疗 ICP监 测 适 用 于 入

10、院 CT检 查 有 异 常 (血 肿 、 脑 挫 裂 伤 .脑 水 肿 )的 昏 迷 病人 （ GCS3 8分 者 ） 。 ICP的 上 限 ， 大 多 数 中 心 取 20mmHg， ICP高 于 此 指 标 为 增 高 ， 需 进 行 治疗 ， 要 了 解 患 者 ICP增 高 是 处 于 高 危 状 态 。 监 护 脑 灌 注 压 (CPP)更 为 重 要 ， 通 过 连 续 监 护 ICP及 血 压 ， 可 测 定 CPP。应 采 取 降 ICP治 疗 ， 保 证 适 当 的 CPP， 达 到 最 大 限 度 的 复 苏 效 果 。 ICP监 护 ， 主 要 意 义 是 通 过 ICP

11、客 观 资 料 ， 使 医 生 早 期 察 觉 颅 内 血 肿 与脑 水 肿 ， 作 为 治 疗 指 导 。 而 脑 室 C5F引 流 也 是 一 种 降 低 ICP的 治 疗 。 ICP资 料 还 有 助 于 判 断 预 后 。 颅 内 压 监 测 指 征 监 护 ICP的 方 法 有 脑 室 内 、 脑 实 质 内 、 硬 膜 下 、 硬 膜 外 与 蛛 网 膜 等 几 种 。以 脑 室 内 插 管 连 接 外 部 压 力 监 测 装 置 是 最 精 确 、 可 靠 的 ICP监 测 法 。 ICP监 护 仪 使 用 中 出 现 的 并 发 症 包 括 感 染 、 出 血 、 仪 器 功

12、能 障 碍 、 管 道阻 塞 与 移 位 。 感 染 的 定 义 是 在 置 入 颅 内 的 导 管 中 的 CSF细 菌 培 养 阳 性 ，感 染 发 生 率 为 5 (0 9 )， 随 ICP监 护 时 间 延 长 而 增 加 。 并 发 血 肿 的发 生 率 为 1 4 一 0， 5 。 较 大 的 血 肿 ， 需 作 手 术 处 理 。 因 ICP监 护 造 成 明 显 的 感 染 与 出 血 引 起 的 死 亡 率 很 少 。 颅 内 压 监 护 技 术 大 宗 研 究 发 现 ICP 20mmHg作 为 ICP增 高 的 界 限 ， 是 判 断 颅 脑 损 伤 病 人 预后 的 理

13、 想 阈 值 ， 也 有 定 为 25mmHg者 。 当 Icp高 达 20 25mmHg ， 应 予 降压 处 理 。 与 脑 疝 形 成 最 相 关 的 因 素 是 ICP的 绝 对 值 ， 但 是 该 值 在 各 个 病 人 及 在 整个 治 疗 过 程 中 是 不 同 的 。 颅 内 高 压 治 疗 阈 值 ICP增 高 早 期 治 疗 中 一 线 治 疗 ， 可 同 时 使 用 多 种 一 致 性 措 施 ， 包 括 控 制体 温 、 防 治 抽 搐 、 抬 高 头 位 ， 避 免 颅 内 静 脉 回 流 受 阻 、 镇 静 、 维 持 正常 动 脉 血 氧 分 压 (Pa02)、

14、补 充 血 容 量 维 持 CPP 70mmHg ICP监 护 ， 并 作 脑 室 CSF引 流 。 应 用 甘 露 醇 。 排 除 外 伤 性 颅 内 占 位 病 变 。 二 线 治 疗 ： 如 一 线 治 疗 不 能 控 制 ICP增 高 ， 可 选 二 线 治 疗 。 巴 比 妥 疗 法 、亚 低 温 疗 法 、 过 度 通 气 (PaCO2 30mmHg)、 开 颅 减 压 性 手 术 和 提 高 血 压的 疗 法 。 颅 内 高 压 治 疗 方 法 的 选 择 原 则 上 凡 颅 脑 创 伤 发 生 脑 内 血 肿 或 开 放 性 损 伤 、 颅 骨 凹 陷 性 骨 折 引 起急 性

15、 脑 受 压 或 脑 疝 者 均 需 紧 急 手 术 ， 而 合 并 伤 发 生 内 脏 出 血 、 开 放 性骨 折 和 休 克 者 应 同 时 紧 急 处 理 。 除 此 以 外 ， 所 有 外 科 占 位 病 变 ， 包 括 经 复 苏 后 GCS3分 但 至 少 一 个 瞳 孔有 光 反 应 的 患 者 ， 也 应 急 诊 手 术 。 如 果 患 者 一 般 情 况 极 差 、 估 计 无 法 耐 受 手 术 时 ， 尽 管 CT证 实 适 于 外 科手 术 的 病 变 存 在 ， 也 有 理 由 选 择 非 手 术 治 疗 。 包 括 GCS3分 ， 经 复 苏 后仍 无 生 理 反

16、 应 、 双 侧 瞳 孔 散 大 以 及 无 自 主 呼 吸 已 达 数 小 时 以 上 者 。 对 于 GCS 5分 、 年 龄 75岁 的 老 年 患 者 ， 由 于 无 论 手 术 与 否 预 后 均 不 良 ，一 般 也 选 择 非 手 术 治 疗 为 宜 。颅 脑 创 伤 患 者 手 术 指 征 5.重型颅脑损伤患者脑灌注压 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 脑 灌 注 压 应 维 持 在 70mmHg以 上 ， 以 70- 80mmHg为 最 理 想 ， 有 利 于 提 高 病 人 生 存 质 量 和 降 低 死亡 率 。 外 伤 性 脑 损 伤 后 脑 血 流 量 普 遍 下 降

17、， 伤 区 、 血 肿 邻 近 部位 下 降 更 明 显 。 脑 CPP降 低 者 约 占 病 例 的 40 ， 可 能 原 因 为 ： 血 肿 压迫 ； 昏 迷 病 人 脑 代 谢 率 降 低 ； 脑 血 管 痉 挛 。 可 采 用 扩 容 和 提 升 血 压 的 方 法 ， 维 持 CPP在 70mmHg以上 。引 注 McGram的 重 型 颅 脑 伤 病 人 预 后 与 CPP关 联 的 资 料 ： 重 型 颅 脑 损 伤 病 人 死 亡 率 随 CPP的 下 降 而 增 高 ， CPP下 降 10mmHg， 死亡 率 上 升 20 ， 当 CPP 60mmHg 死 亡 率 升 至 9

18、5 。 在 重 型 颅 脑 损 伤 最 初 24小 时 以 及 ICP不 增 高 状 况 下 ， 不采 用 过 度 通 气 疗 法 。 ICP增 高 ， 采 用 脱 水 、 CSF外 引 流 、 应 用 镇 静 药 、 肌 松 剂等 方 法 无 效 时 ， 短 暂 的 过 度 换 气 可 能 有 益 。 长 时 程 过 度 通 气 疗 法 ， 并 不 能 改 善 病 人 预 后 ， 还 可 能 增加 病 人 死 亡 率 。 7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 甘 露 醇 对 控 制 ICP增 高 有 效 ， 有 效 剂 量 为 0.25-1.Og kg，间 断 给 药 ， 可 配 合 应 用

19、 速 尿 。 应 补 充 适 量 液 体 ， 维 持 正 常 血 容 量 ， 留 置 导 尿 管 。 甘 露 醇 在 给 药 15 30分 钟 后 发 生 渗 透 脱 水 作 用 ， 可 持 续至 4小 时 。 大 剂 量 应 用 切 勿 使 血 浆 渗 透 压 超 过 320mOsm L，若 超 此 限 ， 有 并 发 急 性 肾 功 能 衰 竭 (急 性 肾 小 管 坏 死 )的危 险 。 在 改 善 ICP增 高 及 CPP上 ， 甘 露 醇 优 于 巴 比 妥 。 8.巴 比 妥 用 于 控 制 颅 内 压 增 高 巴 比 妥 降 低 ICP， 提 高 重 型 颅 脑 损 伤 病 人

20、生 存 率 。 作 用机 制 为 ： 改 变 血 管 张 力 ， 调 节 脑 血 流 ； 降 低 代 谢 率 ； 抑 制 自 由 基 介 导 的 脂 质 过 氧 化 作 用 。 用 药 中 要 监 测 血浆 中 巴 比 妥 浓 度 。 巴 比 妥 应 用 的 原 则 ： 其 他 治 疗 皆 失 效 ； 必 须 在 循 环系 统 稳 定 时 才 能 应 用 。 巴 比 妥 治 疗 药 物 血 浆 浓 度 为 3-4mg 100ml。 并 发 症 最 主 要 是 引 起 低 血 压 。 引 注 Eisenberg临 床 试 验 用 药 方 案 ：开 始 剂 量 10mg (kg30min)或 5m

21、g (kgh)， x 3次 ， 维持 剂 量 lmg (kgh)。 大 部 分 现 有 资 料 表 明 糖 皮 质 激 素 不 能 降 低 重 型 颅 脑 损伤 患 者 的 ICP， 也 不 能 改 善 其 预 后 。 建 议 不 在 重 型 颅 脑 损 伤 治 疗 中 常 规 应 用 。 伤 后 2周 以 内 严 重 营 养 不 足 ， 使 脑 外 伤 患 者 死 亡 率 增 加 。 营 养 支 持 方 法 有 经 胃 肠 外 营 养 （ PN） 、 胃 肠 内 营 养 （ EN)和 经 口 三 种 。 一 般 于 伤 后 3日 给 予 充 足 的 营 养 (胃 肠 外 途 径 )， 于 伤

22、 后 7日 起 给 予 饮 食 (胃 肠 道 )。 如 需 长 期 营 养 支 持 （ 超 过 4周 ） ， 可 采 用 胃 或 空 肠 造 口的 营 养 补 给 法 。 设 计 补 充 热 卡 ， 男 性 2400kcal 24h， 女 性 稍 少 。 10.脑 外 伤 患 者 的 营 养 支 持 原 则 : 高 热 量 、 高 蛋 白 而 不 升 高 血 糖 ! 2021-4-22 颅脑外伤病人的营养支持的方法热卡(Kcal/kg/d) 体 重 70kg正 常 男 性 (静 息 状 态 下 ) 26 开 颅 手 术 后 (最 佳 估 算 ) 26 强 直 体 位 (GCS4 5分 ),第

23、一 周 4050 强 直 体 位 (GCS4 5分 ),第 二 周 5060 痛 刺 激 定 位 或 回 缩 反 应 (GCS6 7分 ),第 一 周 3040 痛 刺 激 定 位 或 回 缩 反 应 (GCS6 7分 ),第 二 周 4050 GCS8 12分 3035 截 瘫 27 四 肢 瘫 23 11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 外 伤 性 癫 痫 (PTS)发 作 分 为 早 期 (伤 后 7日 内 )和 晚 期 (7日后 )。 穿 通 性 脑 损 伤 后 15年 内 ， 癫 痫 发 生 率 约 为 50 ，平 时 脑 外 伤 中 ， 易 发 癫 痫 的 患 者 早 期 PTS发

24、 生 率 为 4 一25 ， 晚 期 PTS发 生 率 为 9 一 42 。 预 防 早 期 PTS可 以 防 止 晚 期 PTS的 发 展 。 对 脑 外 伤 后 容 易发 生 癫 痫 的 病 人 ， 早 期 可 应 用 预 防 性 抗 癫 痫 药 。 苯 妥 英钠 和 酰 胺 咪 唑 有 效 ， 但 并 不 能 改 善 病 人 预 后 。 不 主 张 预 防 性 用 抗 癫 痫 药 来 防 止 晚 期 脑 外 伤 后 癫 痫 ， 不少 药 物 对 晚 期 PTS无 效 。 因 而 主 张 对 脑 外 伤 后 有 发 作 高 风 险 的 患 者 立 即 给 予 预 防性 抗 癫 痫 治 疗

25、1 2周 。 12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择 为 了 改 善 颅 脑 创 伤 患 者 的 预 后 ， 降 低 死 亡 率 ， 减 少 致残 率 ， 应 早 期 应 用 脑 细 胞 保 护 药 物 ， 如 纳 络 酮 、 神 经节 苷 脂 (GM-1） 、 胞 二 磷 胆 碱 、 尼 莫 地 平 、 ATP、 维 生素 C、 维 生 素 E类 等 。 脑 活 素 等 肽 类 脑 提 取 液 、 神 经 生 长 因 子 的 治 疗 保 护 作用 由 于 缺 乏 随 机 双 盲 多 中 心 前 瞻 性 研 究 结 果 的 支 持 ，其 疗 效 难 以 评 价 。 有 关 尼 莫 地 平 的 疗 效 目 前 存 在 争 议 ， 国 外 研 究 表 明 尼莫 地 平 并 不 能 改 善 颅 脑 创 伤 患 者 的 预 后 ， 但 可 能 会 改善 外 伤 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者 的 预 后 。 而 国 内 大 多 数临 床 研 究 则 表 明 有 效 。