呼吸系统病例讨论

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1、呼吸系统病例讨论病例1阵发性气喘、咳嗽病例2反复咳嗽、咳痰病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短病例4发热、咳嗽病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血病例6发热、左侧胸痛、干咳病例7干咳、痰中带血病例1阵发性气喘、咳嗽王XX,女性,25岁。主诉阵发性气喘9年，发作2天。现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部 不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后， 接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季 节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非 发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试 验，吸喘乐宁200“g 15分钟后FEV1增加 21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5C,并逐渐出现气喘，不能

2、平卧，遂 入院治疗。既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜 好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5C，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促 状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈 静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两 肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。 心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣 膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触 及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞 4.02x1012/L,白细胞11.6x109/L,中性粒细胞 0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两

3、肺纹理增多。 ECG：正常。吸喘乐宁20O“g后，峰流速为 正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg（吸空 气）。问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点： 青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 春秋季节发作。 年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼 吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示 两肺纹理增多。 峰流速为正常预计值的62%。 动脉血气分析pH 7.53，PaC02 43mmHg,PaO2 64mmHg（吸空气）。问

4、题2该患者的临床诊断是什么？该病如何 分类？常见并发症有哪些？解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓 解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属 急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体 征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和 危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘 可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等 并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征 象。问题3该疾病应与哪些疾病相鉴别？解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾 病相鉴别： 喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发 病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也 有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入

5、支气管解 痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。 心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老 年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣 狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸 闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉 红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩 大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不 符。 支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带 血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、 气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局 限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉 剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘 史。与本例不符。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？ 解说 支气管哮喘合并慢性支气管炎

6、或阻塞性肺气肿支气管哮喘反复发作可合并慢性支气管 炎或阻塞性肺气肿，使临床表现和实验室检查 的特征变得不典型，对支气管扩张剂反应较 差，病情缓解也较慢。通过仔细询问最初起病 时临床表现和复习有关资料，不难作出鉴别。 哮喘合并气胸支气管哮喘合并气胸后，气喘 往往加重，并有发绀、胸闷和胸痛。对支气管 扩张剂反应明显减弱。由于双肺广泛过度充 气，气胸体征可能并不明显，可通过胸片证实。 以咳嗽为主要表现的哮喘少数哮喘患者无 气喘症状，肺部也无哮鸣音。表现为经久不愈 的咳嗽，往往误诊为慢性支气管炎，按常规止 咳、化痰和抗生素治疗后疗效不佳，按哮喘治 疗有效。问题5该患者应如何进行治疗？解说控制急性发作：

7、 寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发 作往往由某些诱因激发，如肺部感染、利尿后 呼吸道失水、接触过敏源等。本病例发作可能 与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感 染。 合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择 平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱， 并雾化吸入0 2受体激动剂和糖皮质激素，也 可合并吸入胆碱能受体阻断剂。 控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱 紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脫水、气 胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见 上述并发症。防止复发：哮喘是一种慢性气道炎症性疾病， 急性发作控制后仍应坚持治疗，以防止复发。 与患者共同分析发作情况以及生活工作环 境，制定长期防治计

8、划。 坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记 哮喘日记。 吸入维持剂量糖皮质激素。 避免接触哮喘激发因素。 特异性变应原的免疫方法。案例短评本例为典型外源性支气管哮喘患者， 根据此例可了解支气管哮喘的诊断、治疗和预 防。（彭丽萍）病例2反复咳嗽、咳痰李XX，男性，65岁。主诉咳嗽、咳痰20年，加重1周。现病史20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少， 白色黏状，伴有气短，无咯血、无低热、纳差、 盗汗。1周前受凉，上述症状加重，气急明显， 痰呈黄色脓性，不易咯出，无胸痛、咯血和呕 吐、腹泻等，为求进一步诊治来院。既往史及家族史吸烟史20年，每日10支，饮 酒史20 年,每日饮黄酒半斤。其父因“肺气肿”

9、 病故，余家族史无特殊。体格检查T 37C, P 104次/分,R 26次/分,Bp 120/75mmHg。营养中等，神志清楚，自主体 位，无发绀，咽部略充血，胸廓正常，两侧呼 吸运动对称，叩诊两肺清音，双肺可闻及哮鸣 音和湿音，心率104次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛， 肝脾肋下未触及，无杵状指（趾）。辅助检查血常规：血红蛋白146g/L，红细胞4.2x109/L，白细胞11.2x109/L,中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16。X线胸片：两肺纹理紊 乱、增多。问题1总结本病临床特点？解说本病例的临床特点： 老年患者，男性，发病20年，反复咳嗽、 咳痰，冬季

10、发作，加重1周，吸烟20年。 两肺散在哮鸣音和湿音。 血常规白细胞总数偏高，中性粒细胞计数增 多，胸片示两肺纹理增多紊乱。 无粉尘接触史，无过敏性疾病病史。问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何 分类？常见并发症有哪些？本病例是否存在 并发症？并发症是什么？解说根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期。慢性支气管炎是根据症状诊断的，但必须通过 病史、体格检查、有关检查排除其他引起咳嗽、 咳痰的疾病。本病例有20年反复咳嗽、咳痰 病史，排除其他疾病后，可诊断为慢性支气管 炎。有气喘症状，肺部可闻及哮鸣音，故属于 喘息型。近1周咳嗽、咳痰、气短加重，处于急性发作期。慢性支气管炎有肺部

11、感染、阻塞性肺气肿、慢 性肺源性心脏病等并发症。根据病史本例有肺 部感染，但无阻塞性肺气肿和肺心病征象。可 做肺功能测定、心电图、超声心动图以明确。 问题3该病的鉴别诊断有哪些？解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾 病相鉴别： 支气管扩张症也有反复咳嗽、咳痰，但起病 年龄较轻，并有大量脓性痰或反复咯血。与本 例不符。 支气管哮喘有家族史或个人史，大都自少年 或幼年起病，春秋季节发作，支气管解痉剂效 果显著。与本例不符。 矽沉着病（矽肺）有粉尘接触史，胸片上有 矽结节，可与慢性支气管炎鉴别。 支气管肺癌病史较短，刺激性干咳为主，常 有痰中带血，可闻及哮鸣音，胸片发现块状阴 影。与本例不符。

12、肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差 等结核中毒症状，胸片显示结核病灶。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？解说 以咳嗽为主要表现的哮喘部分哮喘患者表 现为经久不愈的咳嗽，常误诊为慢性支气管 炎。该症气道反应性增高，按慢性支气管炎治 疗无效，用支气管解痉剂有效。 支气管哮喘合并慢性支气管炎在起病时有 支气管哮喘的临床表现，以后合并慢性支气管 炎后，哮喘的症状变得不典型，容易误诊为慢 性支气管炎。通过仔细询问病史，仍可作出正 确的诊断。问题5该患者应如何进行治疗？解说 控制急性发作以控制感染、化痰和平喘为 主，及时使用有效、足量抗生素，一般按常见 致病菌选用适当抗生素，有条件时做痰培养+ 药

13、敏鉴定，根据药敏合理选择抗生素。痰量较 多者不适宜用镇咳药。 防止复发患者病情缓解后应提高机体抗病 能力，预防急性发作，如肌肉注射肺炎链球菌 疫苗（思奇康）。案例短评通过本病例，掌握慢性支气管炎的诊 断标准及急性发作期的临床特点。（李洋）病例3 咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短王XX，男性,62岁。主诉咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3 年，加重。现病史反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易 发作，每年持续23个月。咳嗽以早晚重， 咳白色泡沫样痰，有时为黄痰，经常服用抗生 素和止咳、化痰药物，23年来症状加重， 发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧， 自服抗生素不见好转。1周前着凉而发热，气 短加

14、剧而入院。既往史及家族史吸烟史30年，每日10支，否 认饮酒史。体格检查T 38.1 C，P 120次/分，Bp105/60mmHg。慢性病容，营养中等，神志清 楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状 胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸 音低，可闻及散在较多干湿音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，律齐，心音遥远， 三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音， P2A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm,剑 突下5cm,质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性， 脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指 （趾）。辅助检查血常规：血红蛋白156g/L，红细胞 4.8J09/L，白细胞14x109/L，中性

15、粒细胞0.86,淋巴细胞0.14。血钾4.2mmol/L，血钠 136mmol/L，血氯 100mmol/L。X 线胸片：两 肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽， 右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆 锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型P波， 电轴右偏+120。动脉血气：pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg（吸空气）。问题1总结本病例临床特点？解说本病例的临床特点： 老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年， 近23年来伴双下肢浮肿，加重10天。吸烟 史30年。 口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两 肺闻及散在较多干湿性音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/

16、分，三尖瓣听诊区可闻及2 级收缩期吹风样杂音，P2A2,肝大，肝颈回 流征阳性，双下肢浮肿。 血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片 示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增 宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动 脉圆锥突起。 心电图窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏 +120。 动脉血气 pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg（吸空气）。问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什 么？该病如何分类？常见并发症有哪些？本 病例是否存在并发症？并发症是什么？ 解说根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、 慢性肺源性心脏病、心功能W级、

17、II型呼吸衰 竭。本病例的基础疾病为慢性支气管炎，并由此引 起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿 和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心 衰竭和呼吸衰竭存在，此外还有上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调。 问题3该病的鉴别诊断有哪些？ 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾 病相鉴别： 冠心病慢性肺源性心脏病和冠心病都见于 老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、 心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有 高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图 显示缺血型ST段压低，以左心增大为主，常 无基础肺部疾患。与本例不符。 原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病 心脏广泛增大，无肺部基础疾患。

18、与本例不符。 风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿 性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺 源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心 肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关 节炎或心肌病病史,心脏杂音与本例不同，心 电图有二尖瓣型P波，X线或超声心动图显示 左心房扩大。与本例不符。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？ 解说原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压属 于无分流的先天性心血管病，有肺动脉高压表现，但无慢性肺部疾患史，常规肺功能正常， 动脉血气分析PaC02, PaO2轻度减低，故 与慢性肺源性心脏病可以鉴别。问题5该患者应如何进行治疗？ 解说 控制诱因慢性肺源性心脏病属慢性病，往往 由于

19、某些诱因而引起急性加重。本例诱因为肺 部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴 注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。 控制并发症a. 呼吸衰竭：通过减轻呼吸负担，如支气管解 痉剂、化痰、控制肺部感染等，同时给予呼吸 支持，使动脉血气维持在安全范围。患者有低 氧血症，应予以氧疗，为防止高氧对呼吸中枢 的抑制作用，应控制吸氧浓度在30%以下，以 PaO260mmHg为目标，不必过高。本例 PaCO2偏高，但pH在正常范围，可不用呼 吸兴奋剂刺激通气，以免加重通气负担，使耗 氧量增加。待肺部感染控制，通气阻力减低以 及全身体力恢复，PaCO2可恢复正常。也有 缓解期长期高碳酸血症，不强求正常。b

20、. 右心衰竭：随着低氧血症和高碳酸血症的纠正或改善，肺动脉高压会相应减轻，为右心衰 竭的控制创造了前提。同时给利尿剂并辅以血 管扩张剂，以减轻右心负荷。在低氧血症情况 下强心剂容易中毒，一般不用。若经上述处理 仍无改善者，强心剂应减量使用，并选用作用 时间短、排泄快的制剂。 防止复发待病人度过急性发作期，进入缓解 期，仍应坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼 气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提 高免疫力。缓解期PaO2v55mmHg者，应进 行长期家庭氧疗。案例短评本例介绍COPD病史，查体突出肺 动脉高压和右心功能不全的体征，辅助检查给 出肺心病的心电图和X线诊断标准，治疗上给 出右心衰竭

21、以及呼吸衰竭的应用指征。（李丹）病例4发热、咳嗽董XX，男性，26岁。主诉发热、咳嗽3天。现病史3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳 嗽、咳黄痰，伴有右侧胸痛，并出现疲乏、头 痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史无特殊。体格检查神志清楚，稍气促，T 39.5C, P 110 次/分，R 26 次/分，Bp 105/60mmHg。口唇 可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸 壁无压痛，右下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强， 右下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导 增强，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界未扩大， 心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未 触及。无杵状

22、指（趾）。辅助检查血常规：血红蛋白136g/L，红细胞 4.5x109/L，白细胞18x109/L，中性粒细胞 0.92,淋巴细胞0.08。X线胸片：肺纹理增多， 右下肺可见大片均匀致密阴影。痰直接涂片： 革兰阳性成对球菌。动脉血气：pH 7.36,PaCO2 40mmHg,PaO2 53mmHg（吸空 气）。问题1总结本病例临床特点？解说本病例的临床特点： 青年男性，急性起病，淋雨受凉为诱因，继 而出现寒战、高热、咳嗽、咳黄痰、右侧胸痛 等症状。 右下肺实变体征。 血白细胞总数及中性粒细胞计数增高。 胸片示右下肺大片状均匀实变影。痰直接涂 片见革兰阳性成对球菌。问题2根据上述资料，该患者的临

23、床诊断是什 么？该病如何分类？常见并发症有哪些？本 病例是否存在并发症？并发症是什么？ 解说根据上述特点，可诊断为右肺下叶肺炎球 菌肺炎。本病例为青年人，平素身体健康，为社区获得 性肺炎，肺炎球菌为常见致病菌。正常人上呼 吸道也有肺炎球菌寄生，当机体抵抗力降低或 呼吸道防御功能受损时发病，受寒、饥饿、疲 劳、酗酒、长期卧床，心力衰竭等均有诱因。 本病例诱因为淋雨受凉。肺炎球菌肺炎可引起 呼吸衰竭、休克、化脓性胸膜炎、败血症、肺 脓肿等并发症。本病例有呼吸衰竭存在。问题3该病的鉴别诊断是什么？解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾 病相鉴别： 肺结核浸润型肺结核与轻症肺炎易混淆，但 前者起病缓

24、慢，毒血症轻，病灶多位于肺尖、 锁骨上下部或下叶背段。干酪性肺炎多有长期 发热、乏力、消瘦，X线胸片呈大片密度稍高 阴影中有多个不规则空洞，并有肺内播散，痰 结核菌阳性。均与本例不符。 肺癌引起阻塞性肺炎发病年龄较大，常有刺 激性咳嗽和少量痰中带血，起病较缓慢，全身 症状较轻，抗生素疗效较差，胸部阴影吸收缓 慢。与本例不符。 肺梗死常见于心瓣膜病或静脉血栓形成者， 发热和白细胞增多的程度较低而短暂，咯血多 见，胸痛剧烈，X线片有特征性表现。与本例 不符。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？ 解说 下叶肺炎下叶肺炎可以刺激膈胸膜，疼痛可 放射到同侧肩部或上腹部，可误诊为急腹症。 但仔细体检可发

25、现腹部并无压痛和反跳痛，患 者有呼吸系统症状，下肺可又有肺实变体征，X线胸片可证实肺炎存在。 胸腔积液胸腔积液在X线胸片上表现为均 匀一致密度增高影，与肺炎相似。但胸水可使 胸廓饱满，肋间隙增宽，气管和纵隔向健侧推 移，触觉语颤和呼吸音减低，可以鉴别。当然， 肺炎球菌肺炎可合并反应性胸膜炎，也可因细 菌侵犯到胸膜而引起细菌性胸膜炎，使临床情 况变得复杂。反应性胸膜炎胸水量一般不多， 随肺炎好转而吸收。细菌性胸膜炎全身中毒症 状较重，胸水脓性，白细胞数较高，胸水培养 有细菌生长。 其他病原体引起的肺炎肺炎是病理解剖学 的诊断。为了有效地控制肺炎，应当通过临床 表现、X线胸片和病原体检查等作出病因

26、诊 断，才能有的放矢的治疗。院外感染以肺炎球 菌为多见，但支原体肺炎、病毒性肺炎、肺炎 杆菌肺炎、军团菌肺炎等也应警惕，并做相应 检查。问题5该患者应如何进行治疗？ 解说病因治疗一般首选青霉素80万U,每天肌 肉注射2次。重症者可静脉滴注400万U/d，也可选用第一代头抱菌素。对青霉素过敏者， 可用林可霉素或红霉素。做痰培养并根据细菌 药敏结果选择药物更好，但因细菌培养需要数 天，可先按常见病原采取经验性用药，以免延 误治疗。 对症和支持治疗如饮食补充营养和静脉补 液，保持水和电解质平衡，用退热剂、化痰剂 和雾化吸入等。 防止复发感染性休克和呼吸衰竭是较严重 的并发症。此外，还有败血症，化脓性

27、胸膜炎、 化脓性心包炎和脑膜炎等。本病例存在I型呼 吸衰竭，应立即氧疗，使PaCO2保持60mmHg 以上。案例短评通过本病例了解典型肺炎球菌肺炎 的临床特点、诊断和治疗，同时列举了肺炎球 菌肺炎可出现的并发症，意在使临床医生在临 床诊断该病时，要密切留意是否存在感染性休 克、呼吸衰竭等严重并发症，以便及早诊治。（刘伟）病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血吴XX，男性，25岁。主诉反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热1周， 咯血1天。现病史患者咳嗽、咳痰已10年，痰量逐年增 多，咳黄色脓痰，有时带有腥味，每日可达 200ml左右。间断发热，有时可达39C，有 时仅为低热。10年中共咯血13次，有

28、时为痰 中带血，有时每天10余口，有时400ml/d。近1周来因受凉咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，黏 稠，量骤增，发热38.9C，盗汗、纳差，有时 胸闷。入院前1天咯血100ml。既往史及家族史年幼时患有百日咳，否认肺结 核病史，家族史无异常。体格检查发育正常，营养中等。神志清楚， Bp130/85mmHg。皮肤黏膜无黄染，无发绀。 浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，气管居中。 胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸运动正常，触 觉语颤正常，两肺叩诊清音，左下肺可闻及湿 音。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。 无杵状指（趾）。辅助检查白细胞12.5x109/L,中性粒

29、细胞 0.82。X线胸片：心影正常，左下肺纹理增粗、 紊乱、收缩，间有“轨道”征，并有斑片状阴影。 高分辨率CT显示：左肺下叶圆形或卵圆形薄 壁低密度阴影。支气管壁增厚，周围不规则斑 点状高密度炎性阴影。心电图正常。问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点： 青年男性，反复咳嗽、咳痰10年，间断有 发热和咯血，年幼时患有百日咳。 左下肺固定湿音。 胸片示：左下肺纹理增粗、紊乱，并有斑片 状阴影，“轨道”征。 高分辨率CT:左下肺胸片示左肺下叶薄壁卵 圆形低密度阴影，周围有高密度斑点状炎性阴 影。 心电图正常。问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什 么？该病如何分类？常见并发症有哪些？本

30、病例是否存在并发症？并发症是什么？解说根据上述特点，可诊断为支气管扩张症。 此病有先天性和后天性之分。先天性支气管扩张大都由于支气管及其周围 组织的慢性炎症和感染导致支气管阻塞。感染 和阻塞长期互为因果，使支气管管壁损害，形 成支气管扩张。支气管在吸气时因胸腔负压而 扩张，呼气时因气阻塞而影响回缩，使分泌物 积存，形成感染-阻塞-破坏的恶性循环。 支气管扩张的好发部位以下叶多于上叶，左侧 多于右侧，更多见的是左下肺支气管扩张。因 为左下支气管细长，且与主支气管夹角大，又 受心脏大血管压迫，故而引流不畅。右肺中叶 支气管口有3组淋巴结包绕，感染时肿大淋巴 结挤压右中叶支气管，使之引流不畅，所以右

31、 肺中叶也是支气管扩张好发部位。根据体征、 X胸片、CT片本病例支气管扩张好发部位考 虑在左肺下叶。胸部X片支气管扩张患者常无特征性改变。因 此，根据平片很难诊断和估计病变范围。最有 意义的诊断方法是支气管碘油造影，但此方法 给患者带来一定的痛苦，高分辨率CT能比较 好地显示支扩病变，又无痛苦，值得推荐。支气管扩张的主要并发症为感染、咯血、肺气 肿和肺心病。本例有发热、咳大量脓痰，血 WBC增高，胸片和CT均可见炎性阴影，故 肺部感染存在。咯血也是常见并发症。本例有 咯血。根据体征、胸部X片、心电图，目前尚 无肺气肿和肺心病的征象。可以做肺功能和心 脏超声检查以进一步明确。问题3该患者所患疾病

32、应与哪些疾病相鉴 别？解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾 病相鉴别： 慢性支气管炎慢性支气管炎也以咳嗽、咳痰 为主要症状，但多于中老年起病，咳白色黏痰， 合并感染时咳脓痰，偶有痰中带血，一般无大 咯血，两肺散在音，不固定，胸部X线检查： 双肺纹理增强紊乱，以双下肺野明显。与本例 不符。 肺脓肿以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征， 其中50%患者伴有咯血。3个月后未愈可演变 成慢性肺脓肿，脓血痰或浓痰常较多，有臭味， 痰量可达300500ml/d，多有杵状指。但慢 性肺脓肿有急性病史，X线和CT检查可见大的空腔和液平，空腔周围为大片炎性浸润阴 影。与本例不符。 肺结核青少年发病较多，长期咳嗽

33、，咳少量 白痰，痰中带血或大咯血。但肺结核一般为低 热，无大量咳脓痰，病灶多位于两肺上叶。与 本例不符。 肺癌老年男性好发，干咳少痰，可有痰中带 血，但大咯血罕见。病程较短，X线胸片和 CT检查可见块影或纵隔肺门淋巴结肿大。均 与本例不符。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？ 解说 干性支扩平素无咳嗽、咳痰史，仅以咯血为 主要表现，故容易误诊为其他疾病。通过支气 管碘油造影或高分辨率CT检查可以确诊。 先天性支扩婴儿期出现症状，一般无前驱性 肺部疾患，可有明显的家族史。常伴有其他先 天性畸形，如Kartagener综合征即由先天性 支扩、内脏转位和鼻窦发育不良组成。 寄发性支扩为其他肺部疾病

34、基础上合并产 生的支扩，容易漏诊。以结核性支扩较为常见， 大都位于两肺上叶。肿瘤、异物或肉芽肿引起支气管狭窄，管腔外肿块淋巴结压迫。支气管 周围纤维组织牵拉，胸膜肥厚或肺不张等都可 引起支扩。免疫功能缺陷，如低丙种球蛋白血 症患者，气道反复感染或长期吸入腐蚀性气体 损伤气道也可引起支气管扩张。问题5该患者应如何进行治疗？解说支气管扩张的治疗原则为去除感染源，促 进痰引流，控制感染和咯血，必要时手术切除。 去除感染源鼻窦炎、齿龈炎、慢性扁桃体炎 等，夜间睡眠时常有脓性分泌物流到下呼吸 道，是支气管扩张反复感染的来源，应予以根 治。 多种方式引流痰液体位引流至为重要，可在 医生指导下进行，根据支气

35、管扩张部位，使患 病部位抬高，引流支气管开口朝下，以利于脓 痰排出，也可采用纤维支气管镜吸痰或超声雾 化吸入，并辅以化痰药。 控制感染可参照痰培养及药敏鉴定选择有 效抗菌药物，如青霉素、复方新诺明、大环内 酯类、头孢菌素类或奎诺酮类等。 控制咯血垂体后叶素1020U加入5%葡萄 糖溶液中静脉滴注。也可合并应用其他止血药物，鼓励患者将血块咯出，防止窒息。 外科手术治疗本例症状较明显，肺部感染经 常发生，并有10多次咯血史，咯血量较多， 因此，可以考虑外科手术。手术前应当对支扩 的部位、范围、程度作一个了解，最好做碘油 造影，如果两侧病变较广泛，手术应慎重考虑。 此外，肺功能情况和全身一般状况以及

36、心肝肾 功能也应当检查，以预估能否承受手术以及手 术后情况。案例短评支气管扩张是呼吸系统疾病中的常 见病，可以由多种肺疾病引起，病史及体格检 查缺乏特异性，该病诊断主要依靠X影像和肺 CT,重点描述了本例X胸片和肺CT的特点。 （彭丽萍）病例6发热、左侧胸痛、干咳王XX，女性，30岁。主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。现病史患者低热1个月，体温波动在37.5C38C左右，伴有左胸刺痛、干咳，时有气急， 尤以活动后明显。起病以来食欲不振，乏力、 消瘦，体重减轻约4kg。既往史无心脏病和肝肾病史。体格检查稍气急，不发纟甘，气管轻度右移，颈 静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减弱，触 觉语颤减低，叩诊呈

37、实音，呼吸音消失，未闻 及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及， 腹部无移动性浊音。下肢无浮肿。辅助检查白细胞8.4J09/L,中性粒细胞0.70, 血沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验（+ ）。 胸水常规：外观黄色清亮，比重1.024，雷氏 试验阳性，RBC 320x106/L，白细胞 1400x106/L，单核细胞0.82；胸水抗酸杆菌 涂片2次（-）。胸水脫落细胞：未找到癌细 胞。胸部X线显示：左中下肺密度均匀一致的 阴影。上缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。 胸部CT显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋 巴结不大。胸腔超声：探及左侧胸水，

38、定位左 肩胛线第9肋间，液平56mm。胸膜活检病理 找到结核结节。问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点： 女性，30岁，低热，左胸痛、干咳、气急1 个月。 食欲不振、乏力、体重减轻4Kg。 无心、肝、肾病史。 体检左侧胸腔积液体征。 胸片和肺CT显示左侧胸水，肺、纵隔和胸 膜无块影。 胸水渗出液，单核细胞为主。 PPD试验（+ ）。问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什 么？解说根据上述特点，可诊断为左侧结核性胸膜 炎。本病例为青年人，平素身体健康，结核性胸膜 炎0T试验一般为阳性。胸水外观大都为黄色， 血性胸水少见。胸水为渗出液，胸水中不易找 到结核杆菌。胸膜活检病理找到结核结节，

39、故 诊断明确。问题3本病应与哪些疾病相鉴别？解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别： 癌性胸水原发性癌性胸水见于胸膜间皮瘤， 胸痛明显，胸片或胸部CT可见胸膜面呈波浪 状或驼峰状结节，胸膜活检或胸腔镜检查可以 明确。继发性癌性胸水是恶性肿瘤转移到胸膜 所致，如乳腺癌或肺癌。胸水为血性，胸水中 可找到癌细胞，乳房或肺部可发现块影。与本 例不符。 化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所 致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸水脓 性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌生长。与 本例不符。 结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节 炎和系统性红斑狼疮为多见，胸水为渗出液，有 结缔组织疾病的临床和实验室检

40、查的表现。确 诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有效。与本 例不符。 心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为漏出 液，可合并腹水、心包积液和浮肿，与本例不 符。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？ 解说 肺底积液肺底积液为胸水积于肺底与横膈 之间，可误诊为膈肌抬高，患侧卧位时游离性 胸水可散于侧胸壁，显示真正的并不是太高的 膈肌。如胸水已包裹，则不随体位而变动，可 通过超声加以确定，当然，胸部CT可显示肺 底液性阴影。 叶间积液叶间积液为胸水积聚在叶间胸膜， 后前位胸片可误诊为块状影或炎性阴影。但侧 位片常呈菱形，而且与胸膜走行方向一致，可 予以鉴别。问题5该患者应如何进行治疗？解说结核性胸膜炎的治

41、疗为抗结核治疗，抽胸 水减轻压迫症状和防止胸膜粘连。可进行短程化疗，疗程6个月，开始2个月为 强化期，用异烟肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3 次/天,利福平，0.45g/d,链霉素，0.75g/d肌肉 注射，以后4个月为巩固期，用异烟肼和利福 平两种药。每周抽胸水2次，每次不超过800 1000ml，直到抽不出为止。案例短评本例为一结核性渗出性胸膜炎的诊 治经过，目的是要了解其临床表现和胸腔积液 辅助检查特点。（刘伟）病例7干咳、痰中带血 刘XX，男性，59岁。主诉干咳、痰中带血2个月。现病史患者2个月前感冒后，出现干咳、咳少 许白痰，偶有血丝痰，经抗生素治疗无效而收 住院。既往史及家族

42、史吸烟指数支/日X年龄（年） 600，偶饮酒。10年前有左肺上叶肺结核史， 经抗结核治疗后痊愈。有反复咳嗽、咳痰史 10年，每逢冬春季节发作。家族史无特殊记 载。体格检查神志清楚，发育正常，消瘦，浅表淋 巴结未触及肿大，气管居中，胸廓桶状，两肺 无干湿音，HR 86次/分，律齐，无杂音。腹 平软，肝脾肋下未触及。两下肢无浮肿。辅助检查实验室检查：白细胞16.0x109/L, 中性粒细胞0.85,痰找癌细胞3次阴性，痰找抗酸杆菌3次阴性，痰培养无致病菌生长。 PPD ( + ), ESR 86mm/h,CEA 10“g/ml,动脉 血气分析 PaO2 80mmHg,SaO2 93%。X 线胸 片

43、示右肺门上方肿块3cmx4cm，分叶状，密 度均匀，无空洞形成。纤维支气管镜检查：隆 突尖锐，左上叶前段支气管开口见新生物，活 检报告为鳞癌。胸部CT显示：肺门和纵隔淋 巴结不肿大。颅脑CT和骨扫描未见转移灶。 问题1总结本病例临床特点？ 解说本病例的临床特点： 男性，中年好吸烟者，干咳和痰中带血2个 月。 左肺门上方块影，分叶状，密度均匀，无毛 刺。胸部CT：左肺上叶占位病变。 纤维支气管镜检查：左肺上叶前段管口新生 物，活检病理报告为鳞癌。问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什 么？该病如何分类？解说根据上述特点，可诊断为左肺上叶肺支气 管肺癌。支气管镜窥见肿瘤位于前段支气管，因此是中

44、央型肺癌。肺癌的组织分型有鳞癌、腺癌、小细胞型肺癌、大细胞型肺癌和混合型肺癌等， 本例为鳞癌。鳞癌多见于男性吸烟者，中央型 多见。肺癌大都为单发性，也有多中心原发肺 癌。本例为T2N0M0,属于I期肺癌。目前肺癌的诊断主要依靠病史、体征、X线、 痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查。必要时 经皮肺活检、胸腔镜检查或小切口开胸肺活 检。问题3本病需与哪些疾病相鉴别？解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾 病相鉴别： 肺结核球患者有结核病史，出现干咳、痰中 带血、肺部块影，应考虑肺结核球的可能。肺 结核球多发于上叶间后段，密度不均，可有钙 化灶，周围可有卫星灶，均与本例不同，且本 例纤维支气管镜见左

45、肺上叶前段新生物，活检 为鳞癌，故可除外。 肺良性肿瘤肺良性肿瘤边缘光滑锐利，无分 叶状。与本例不符。 慢性支气管炎急性发作患者有反复冬春季 节咳嗽、咳痰史10年，本次发病也可以考虑是 慢性支气管炎急性发作，但本次症状与以往发作不同，并出现痰中带血症状，故作进一步X 线胸片和胸部CT检查，发现左上叶块影，避 免了一次可能发生的漏诊。问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？解说肺癌漏诊和误诊的原因主要有以下几个 方面： 有时在X线胸片上肺癌的直接征象并不明 显，而出现肺癌所引起的间接征象，如阻塞性 肺炎、阻塞性肺不张或局限性肺气肿等。若警 惕性不高，未作深入研究，就会造成误诊。 肺癌转移可引起相应

46、症状和体征压迫食管 引起吞咽困难，膈神经麻痹引起横膈抬高。胸 腔积液或心包积液引起气急，脑转移引起偏 瘫，脊髓压迫引起截瘫等。如不注意鉴别，往 往误诊。 肺癌可产生一些激素、抗原和酶，引起一系 列肺外表现，如库欣综合症、肥大性骨关节病、 杵状指、男性乳房增生、高钙血症、低钠血症、 肌无力综合症、多发性肌炎、皮肌炎等。有时 这些异常在肺癌症状出现前即出现。问题5该患者应如何进行治疗？解说支气管肺癌的治疗应根据肿瘤组织类型、病期以及患者一般情况而定，主张多方法联合 治疗。小细胞肺癌对化疗和放疗敏感，应先予 以化疗，然后可考虑手术，术后再化疗或放疗。 本例是非小细胞肺癌TNM分期为I期肺癌。 如肺功能和全身状况允许，首先考虑手术切 除，由于临床上诊断肺癌时，50%的患者已存 在血流或淋巴结转移，故可在术后1个月开始 化疗，每13个月1个疗程，共68次， 该例为I期肺癌，术后可不化疗。案例短评通过本例学习，重点要了解和掌握支 气管肺癌的诊治方法，注意了解其肺外表现， 避免误诊和漏诊。（李丹）