远端保护装置和抽吸导管的应用

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1、远端保护装置和抽吸导管的应用PCI后一些患者出现慢血流或无再流现象，其可能机制 包括微血管再灌注损伤、微血管痉挛、微血管结构破坏以及 由血栓、斑块破裂的碎片所造成的微血管远端栓塞等，使得 这些罪犯血管虽然能够开通，但达不到组织水平真正意义上 的再灌注。为了减少或清除远端栓子，改善组织水平的灌注, 许多栓子保护装置(embolus protection device, EPD)应运而 生，包括远端保护装置(distal protection device, DPD)，近端 保护装置和血栓抽吸导管。而远端保护装置与近端保护装置 的应用价值在于预防远端栓塞的发生，对于已经发生远端栓 塞者，应用价值有

2、限，且近年来大规模研究结果提示其在 ACS急诊PCI的应用并未显示出较好的临床效果；血栓抽吸 导管则主要用于已经发生远端栓塞或病变血管血栓负荷较 大的患者，可以直接抽吸悬浮血栓，由于操作简易，费用相 对低廉，在临床上应用较多。一远端保护装置及抽吸导管常用的DPD基本都是在普通0.014英寸PTCA导丝基础 上改造而成，具有与普通导丝相似的扭力及推力，头端可以 塑形，可以代替普通导丝通过病变以及输送球囊、支架或其 他介入器械。一般在导丝头端加用机械保护装置，通过靶病 变后进行介入操作释放、激活装置，操作结束后，通过该装 置附加的血栓抽吸设备或拦捕装置将捕获的栓子引出体外。抽吸导管多为快速交换设计

3、，与常规PTCA导丝以及导引 导管(6F，内径21.73mm= 0.068英寸)相匹配。顶端有1(Zeek)3 (Driver)个侧孔(直径为1.5mm)。导管尖端柔 软，末端带有不透X线的标记，远端轴采用亲水涂层设计。 其操作简单，主要步骤包括将抽吸导管沿PTCA导丝送至冠 脉开口出，排气后将2030ml注射器通过三通与抽吸导管尾 部相连，将抽吸导管远端送至病变血栓近端时，回抽注射器 并保持负压，缓慢前送导管，然后缓慢回撤导管至病变近端。 重复多次后造影评估抽吸效果，必要时重复前述操作。根据 抽吸效果随后置入支架或再次球囊扩张。 二远端保护装置分类、操作要点及临床应用（一）分类（1）球囊堵塞

4、抽吸系包括 Percusurge Guardwire （Medtronic AVE）、Parodi Anti-Embolic、TriAvtiv （Kensey Nash ）等，其中 Percusurge Guardwire系统为该类装置的代表。（2）滤网保护装置AngiogardTM装置（Cordis 公司）、Filter Wire EX/EZTM （波 士顿公司）、AccuNet 装置（Guidant 公司）、Medtronic Embolic DPD （Medtronic AVE）、Neuroshield 装置（Mednova）等， 其中AngiogardTM与Filter Wire EX

5、/EZtm为该类装置的代表。（二）操作要点现以Percusurge装置为例介绍一下其技术要点：Percusurge装置有三个主要部分组成：GuideWire带球囊 导丝、MicroSeal适配器和Export栓子抽吸导管。GuideWire 带球囊导丝长度为190cm，直径为0.014英寸，中空加镍不 锈钢。远端附着一个低压封堵球囊，充盈后可以阻塞血流， 近端空心导丝中有一个细小活塞，可通过MicroSeal适配器 来对球囊进行充盈或减压。GuideWire带球囊导丝既可以提 供远端保护，同时亦是血管成形术操作的导引导丝。实际应 用时，将GuideWire带球囊导丝送至靶病变远端2cm左右处,

6、 将MicroSeal适配器连接于导丝，加压球囊，圭寸堵远端血管。 移除MicroSeal适配器后球囊仍可以保持扩张状态，这时可 通过导丝进行介入操作，而不必担心术中脱落的栓子造成远 端栓塞。介入治疗结束后，将Export栓子抽吸导管沿导丝伸 入血管腔将血栓颗粒吸出。最后，再将MicroSeal适配器连 接于导丝，减压球囊，恢复血流。(三) 适应症与禁忌症1.适应症(1) CABG后的静脉桥病变行介入治疗。(2) 高危的颈动脉介入治疗估计远端栓塞可能性较大时。（3）高危的ACS伴有血栓负荷较大时，尤其是梗死相关血管粗大（直径大于4mm）；不完全闭塞病变，病变 处含有大量血栓，血栓长度大于3倍I

7、RA直径者；闭塞形 状为断端齐头截断者；闭塞处近段大量血栓，血栓长度大 于5mm者；闭塞处近段有浮动血栓者；闭塞处远段存 在持续造影剂滞留者；经IVUS或血管镜证实病变处为斑 块破裂，且病变斑块富含较大脂质池者。2.禁忌症 稳定型心绞痛病人； 小血管病变者； 分叉病变者； 严重钙化病变不容易通过者； CTO病变者； 已发生明显远段栓塞者； 冠状动脉夹层者。（四）临床应用与临床实验结果Safer研究结果显示Percusurge组30天时终点事件明显减 少，无复流现象亦较对照组显著减少。在处理同意具有高血 栓负荷的冠脉原位病变的效果，目前尚无统一结论。最近公 布的几项大规模、多中心、随机对照试验（

8、Emerald试验、 PROMISE、UPFLOE MI试验等）结果显示，DPD并没有优 越性。但仍有研究认为，如有选择地应用于高危AMI，如梗 死相关血管较大、冠脉造影提示病变处富含大量血栓时，应 用DPD仍是获益的。三 血栓抽吸导管分类、操作要点以及临床应用（一）分类目前临床上常用的血栓抽吸装置有Driver、ZEEK、Export、 Angojet、X-Sizer、RESCUE、Rheolytic、Pronto 以及 TVAC 导管，国内前三种应用较多。（二）操作要点抽吸时应注意以下几点: 由近及远抽吸，然后由远及近抽吸，要十分缓慢地前送 抽吸导管并保持负压； 要反复多次（25次）抽吸；

9、 退出抽吸导管时要保持负压，并且冲洗抽吸导引导管， 避免血栓或碎屑物质遗留在导引导管。（三）适应症与禁忌症除CABG后桥血管的介入治疗以及颈动脉介入治疗外， 以上适应症与禁忌症亦均适用于血栓抽吸导管。（四）临床应用与临床实验REMEDIA、VAMPRIE、DEAR-MI、Export 研究以及新 近的TAPAS研究结果均表明，相比于常规的介入治疗，急 诊PCI时联合应用血栓抽吸导管能够改善AMI患者介入治 疗后的心肌灌注状况，有助于减少急诊PCI术中无复流和慢 血流的发生率，并且在一定程度上改善患者的临床预后。四栓子保护装置临床选用原则与其他DPD相比，球囊阻塞DPD如Percusurge的远

10、段保 护作用最完全，不仅能够防止远端微血管栓塞，亦可防止病 灶处释放的炎症介质和血管活性物质流向远端，因此亦能防 止远端血管痉挛。另外，相对于其他DPD， Percusurge导丝 的外径较小，且球囊膨胀后与血管的贴壁较好。该装置存在 以下不足：由于球囊堵塞引起缺血，因此不适合于能够引 起大面积缺血的病变和高危险的患者，有些情况下需要操作 快捷；与标准的指引导丝相比，Percusurge Guardwire可控 性和推送力较差，球囊远端回吸后其直径仍较大，不利于通 过严重的狭窄，操作时间长；无法保护近端分支血管和治 疗已发生的远端栓塞；如操作失误或MicroSeal适配器出 现故障，球囊将无法

11、及时充盈和去充盈；球囊充盈时难以 进行造影，不利于评价球囊扩张和支架置入术后的效果。与球囊保护装置相比，滤网装置具有易操作、不会阻塞前 向血流等优点，后者是与球囊保护保护装置相比最有优越性 的方面，尤其是血流动力学不稳定的患者，滤网装置的缺点 包括滤网拦捕不到小的栓子及血管活性物质，因此远端血 管保护并不完全；其外径较大大，通过病灶时本身就可造 成栓塞；支架置入术后可出现滤网挂在支架小梁上的情 况，导致回收困难、损坏滤网和破坏支架结构；与球囊保 护装置相比，滤网与血管壁的贴壁性较差，尤其是罪犯血管 不规则时。导致滤器与血管之间出现较大的缝隙，碎片可以 通过间隙栓塞下游血管。但是不论使球囊阻塞DPD还是滤器DPD，其操作均较复 杂且不易定位准确，因此不适用于复杂病变的患者。而单纯 血栓抽吸导管设计简单，易于操作，由近及远抽吸，不存在 定位困难的问题；且抽吸过程持续抽吸冠脉内的血栓，无需 阻断冠脉血流。因此，可有效应用于复杂病变的患者。抽吸 导管的优点还包括费用相对低廉。因此临床实际应用时，相 对于DPD，血栓抽吸导管更适用于急诊PCI操作中。