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1、住院患者满意度调查问卷（眼科医院）第一部分:个人基本信息1.年龄: 单选题 *o18岁以下018-30o31-40o41-50o51-60o61-70o70岁以上2.性别: 单选题 *3. 您来自: 单选题 *o本市城区o本市郊区o其他省市4. 您的受教育程度: 单选题 *o专科及以下o大学本科o研究生及以上5. 您的职业为: 单选题 *O国家公务员O专业技术人员O职员O企业管理人员O工人O农民O学生O现役军人O自由职业者O个体经营者O无业人员O离退休人员O其他：6.住院前是否查看健康码: 单选题 *7.医保类型: 单选题 *。城镇职工医。城乡居民医O无医保。公费医疗。商业保险保保8.您在就诊
2、前是否有签约的家庭医生: 单选题 *9.您住院的科室: 单选题 *。其他 O内科O外科O妇科O儿科10您的本次住院是否为首次住院:单选题*。是。否11. 从开具住院单到入院的等候时间大约是:单选题*1天2天03天04天及以上。不确定12. 从入院到有医生来询问病情的时间约为: 单选题 *o30分钟之内030-60分钟o1-2小时o2-3小时o超过3小时o不确定13. 您选择本院就医的原因: 多选题 *医疗质量好入院等待时间短医院整体环境条件好医院地理位置好交通方便有熟识的医务人员在本院工作医疗费用低廉其他：第二部分：满意度评价1”非常不满意或未提供相应服务，“2”不满意，“3”一般，“4”满意
3、，“5”非常满意就诊流程矩阵单选题 *很不满意-7、-H- -7-不满意般、-H- - 满意X-E3、-H- 、厂很满意不清楚或不涉及1办理 入、出院 手续oooooo2缴费方oooooo式便捷程度3投诉渠道及医院对待态度OOOOOO4入院流 行病学调 查、健康 码等核验 的集成服 务OOOOOO就诊体验矩阵单选题 *不清楚或很不满意-7、-H- -7-不满意般、-H-满意X-E3、-H- 、厂很满意不涉及5对65岁 以上老年 人就诊给 予优先照 顾OOOOOO6病房膳 食营养适OOOOOO7医护人OOOOOO员耐心询 问病史、沟通病情8医护人 员讲解治 疗方案、 用药方法 及注意事 项OOO
4、OOO9医院提供的合理 o用药指导10我感受到个人隐 私受到了保护11我感受 到了医护 人员给与 我的尊重 和安慰12医护人员在所有OO操作前核对我的信息13检杳、收费等窗 口工作人 员服务态OOOOOO度14我认为本次就医费用明白OOOOOO合理就诊环境矩阵单选题 *很不满意-7、-H- -7-不满意般、-H-满意X-E3、-H- 、厂很满意不清楚或不涉及15住院环境整体舒适（病 房、病 区）OOOOOO16医院禁 烟标识醒 目且无烟 头烟味OOOOOO17医院垃 圾桶数量 足够且摆 放合理18卫牛间 清洁卫生、无小 广告OOOOOO19卫牛间提供卫生纸、洗手OOOOOO液20卫牛间内贴有举
5、OOOOOO报电话21乘坐电梯服务OOOOOO22医院公共场所候诊区有座OOOOOO椅23医院提供饮水或OOOOOO代茶饮服护理服务矩阵单选题 *不清楚或 很不满意不满意 一般 满意 很满意不涉及24护士操作OOOOOO25需要帮助时护士应答OOOOOO26护士态度OOOOOO27护工服务OOOOOO中医特色矩阵单选题 *不清楚或 很不满意 不满意 一般 满意 很满意不涉及28中医治疗（包括针灸、拔ooOOOO罐、按摩文化环境矩阵单选题 *很不满意-7、-H- -7-不满意般、-H-满意X-E3、-H- 、厂很满意不清楚或不涉及29医院走廊等地方 展示丰富 的中医药 知识OOOOOO30我认为 中医药文 化知识宣 传是有效 的OOOOOO31中医药文化与科 室服务相适应OOOOOO整体评价矩阵单选题 *很不满意-7、-H- -7-不满意般、-H-满意X-E3、-H- 、厂很满意32总体上，我对本次就诊感到满意OOOOO第三部分： 不满意原因不满意原因 多选题如果您对本次就诊体验不满意，请填写以下部分（没有不满意可跳过）就诊流程就诊体验就诊环境护理服务中医特色文化环境
住院患者满意度调查问卷
