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1、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，决定对病人施行腰椎穿刺及鞘内注射术。医生已告知我腰椎穿刺及鞘内注射术可能 发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所 不同。1. 我理解任何操作及治疗都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发 症和风险，但不仅限于：穿刺过程中可能会出现如下危险： 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严
2、重可压 迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍； 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管 内感染甚至中枢神经系统感染、败血症； 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障 碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险： 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病； 中枢神经系统感染； 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起 脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； 术后低颅压综合征； 鞘内注射药物可引起急性
3、蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等 颅内压增高症状； 鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡； 鞘注甲氨蝶吟或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如:脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行 性瘫痪等。其它目前无法预计的风险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要 多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受腰椎穿刺及鞘内注射术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担 由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室 签名日期年月日
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
