糖尿病肾病病理特点

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1、糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病定义定义DKDDKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球肾小球滤过率滤过率(GFR)(GFR)低于低于60 60 ml/min/1.73 ml/min/1.73 m m2 2或或尿白蛋白肌酐尿白蛋白肌酐比值比值(ACR)ACR)高于高于30 mg30 mgg g持续超过持续超过3 3个月个月糖尿病性肾小球肾病糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)(diabetic glomerulopathy)专专指指经肾脏经肾脏活检证实的由活检证实的由糖尿病糖尿病引起的引起的肾小球病变肾小球病变糖化终末产物糖

2、化终末产物肾小球高肾小球高滤过肥厚滤过肥厚氧化应激氧化应激PKC多元醇通路多元醇通路活性活性TGF-Ang-GH/IGF-NO白介素高血压、高高血压、高血脂、吸烟血脂、吸烟遗遗 传传糖尿病肾病的发病机制高血糖高血糖糖尿病肾病糖尿病肾病Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)05 520203030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增多且系膜扩展肾小球基底膜增多且系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,

3、(Scr,升高升高GFRGFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病糖尿病肾脏病变诊断标准糖尿病肾脏病变诊断标准在在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的其肾脏损伤是由糖尿病引起的(1)(1)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(2)(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?(3)(3)在在1 1O O年以上糖尿病病程的年以上糖尿病病程的l l型糖尿病中出现微量型糖尿病中出现微量白蛋白白蛋白尿尿美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKFKDOQ

4、I)指南标准糖尿病合并肾脏损伤不一定是糖尿病肾病糖尿病合并肾脏损伤不一定是糖尿病肾病n n(1)1)无无糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变n n(2)GFR2)GFR较低或较低或迅速下降迅速下降n n(3)3)蛋白尿急剧增多或有肾病蛋白尿急剧增多或有肾病综合征综合征n n(4)4)顽固性顽固性高血压高血压n n(5)5)尿沉渣活动尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿）表现（血尿、白细胞尿、管型尿）n n(6)6)其他系统性疾病的症状或其他系统性疾病的症状或体征体征n n(7)ACEI(7)ACEI或或ARBARB开始开始治疗后治疗后2 23 3个月内肾小球个月内肾小球滤过滤过率下降超过率下降超

5、过3030糖尿病出现以下情况考虑活检糖尿病出现以下情况考虑活检n n糖尿病病程较短n n既往有肾脏病病史n n肾损害早于糖尿病，糖尿病与肾损害同时出现，或糖尿病早期出现肾损害n n血尿明显n n有肾损害而不伴有其他糖尿病微血管糖尿病肾脏疾病的病理糖尿病肾脏疾病的病理-肾脏大体标本肾脏大体标本 1.1.1.1.弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非此型表现并非此型表现并非此型表现并非DNDNDND

6、N特有特有特有特有光学显微镜检查光学显微镜检查糖尿病肾病的基本病理变化糖尿病肾病的基本病理变化呈现两种病理类型呈现两种病理类型糖尿病肾病的特征性病理改变糖尿病肾病的特征性病理改变Burton D RoseBurton D Rose，MD 2000MD 2000糖尿病肾病：肾小球基底膜增厚伴系膜基质扩张弥漫性轻度糖尿病肾小球硬化：系膜区基质扩张，GBM增厚，毛细血管腔受压，血管极小动脉壁增厚弥漫、严重糖尿病肾小球硬化：系膜区基质及细胞显著增加，毛细血管腔严重受压；该患者肾小球滤过率下降50%，伴显著蛋白尿、严重高血压糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化（五）（五）（五）（五）2.2.2.2.

7、结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：结节性肾小球硬化：肾小球肾小球肾小球肾小球系膜基质增宽及分裂，系膜基质增宽及分裂，系膜基质增宽及分裂，系膜基质增宽及分裂，并且出现并且出现并且出现并且出现Kimmelstiel-WilsonKimmelstiel-WilsonKimmelstiel-WilsonKimmelstiel-Wilson结节结节结节结节 肾小球肾小球肾小球肾小球基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血纤维蛋白帽（透明变性和

8、脂质沉着），毛细血纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化脉硬化脉硬化脉硬化 此型为此型为此型为此型为DNDNDNDN特异特异特异特异光学显微镜检查光学显微镜检查糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化结节性肾小球硬化（K-W结节）：伴蛋白尿、高血压及肾小球滤过率下降糖尿病肾病的糖尿病肾病的其他其他病理变化病理变化帽状滴：透明PAS阳性物质沉积于肾小球囊之内侧壁帽状滴之形成：肾小球毛细血管袢

9、渗出性物质（内皮细胞下透明样物质）附着与肾小球囊之内侧壁，然后肾小球收缩。小动脉透明样变性（右图）入球小动脉透明样变性早期改变：内皮细胞下非细胞均质成份沉积，肾功能尚正常入球小动脉与出球小动脉壁透明样变，弥漫性糖尿病结节性肾小球硬化：型糖尿病引起的临床糖尿病肾病之早期蜡样物质填充于小动脉壁，引起血管腔几乎完全闭塞2型糖尿病伴微量白蛋白尿：不典型肾脏改变不典型肾脏改变小动脉显著透明样变性，而肾小球以及肾间质改变不明显间质间隙轻度扩张，伴肾小管基膜增厚，肾小管不萎缩：1型糖尿病患者，肾功能正常。一些不伴肾小球或肾小管损伤的糖尿病患者也可发生这种小管间质改变肾小管萎缩伴间质纤维化：1型糖尿病伴轻度弥

10、漫性肾小球硬化及微量白蛋白尿2型糖尿病伴微量白蛋白尿、高血压：不典型肾脏改变不典型肾脏改变肾小球以及肾血管改变不明显，肾间质改变显著 DN 晚期皆进展至肾小球硬化及肾间质纤维化透射电子显微镜：正常/糖尿病引起的GBM增厚透射电子显微镜：1型糖尿病引起肾病GBM增厚、系膜区基质增多，肾功能正常、无微量白蛋白尿透射电子显微镜：1型糖尿病引起肾病GBM增厚、系膜区基质增多、毛细血管腔塌陷，肾功能下降、临床蛋白尿1型糖尿病患者、免疫荧光：IgG线样沉积于肾小球毛细血管基底膜、肾小球囊及肾小管基膜即使不发展为严重糖尿病肾病的患者也可发生这种改变即使不发展为严重糖尿病肾病的患者也可发生这种改变1型糖尿病患

11、者、免疫荧光：白蛋白线样沉积于肾小球毛细血管基底膜、肾小球囊及肾小管基膜即使不发展为严重糖尿病肾病的患者也可发生这种改变即使不发展为严重糖尿病肾病的患者也可发生这种改变糖尿病肾病病理分型型，肾小球基膜增厚：光镜下，活检组织仅有孤立的肾小球基膜增厚和轻度非特异性增生。无肾小球系膜增生，系膜基质无结节性增生（Kimmelstiel&dash；Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50%型，肾小球系膜增生：又分为轻度（a）和重度（b）。肾活检发现轻至重度肾小球系膜增生，但无结节性硬化（KimmelstielWilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50%型，结节性硬化（KimmelstielWi

12、lson病变）：至少有1个肾小球发生系膜基质结节增大（KimmelstielWilson），但球形肾小球硬化程度不足50%型，晚期糖尿病性肾病肾小球硬化：球形肾小球硬化程度超过50%，且有其他临床或病理证据支持这一病变为糖尿病肾病所致临床病理分期临床病理分期 Mogenson 1987 Mogenson 1987年年各国指南对二甲双胍各国指南对二甲双胍用于不同肾功能患者的建议用于不同肾功能患者的建议Avogaro A,Schernthaner G.Acta Diabetol.2012 Dec 2.Epub ahead of printGarber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.终末期肾病 血液透析5055604035302545eGFRmL/min 1.73 mSmPC/NICEAustralianCanadian2013 AACE.慎用禁忌症对是否应用进行评估慎用SmPC:Summary of product characteristics，药品说明书6030