《术后下肢深静脉炎》PPT课件.ppt

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1、 术 后 并 发 静 脉 血 栓 栓 塞 （ VTE） 的 流 行 病 学 ： 深 静 脉 血 栓 （ DVT） 发 病 率 高 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 （ PTE） 死 亡 率 高 VTE DVT PE(隐 ) PE(显 ) 国 外 腹 部 手 术 ： 14% 33% 3% 14% 1.8% 胸 部 手 术 ： 26% 65% 妇 产 手 术 ： 14% 27% 泌 尿 手 术 ： 21% 51% 骨 科 手 术 ： 48% 54% 54%(髋 ) 64%(膝 ) 心 脏 手 术 ： 1.5% 2.5% 平 均 : 27% 50% 美 国 : DVT 发 生 率 1/1000 PTE 死

2、 亡 率 0.5/1000 国 内 尚 无 数 据 可 查 VT E DVT PE(隐 ) PE(显 ) 国 内 腹 部 手 术 ： 14% 33% 3% 14% 1.8% 胸 部 手 术 ： 26% 65% 妇 产 手 术 ： 14% 27% 泌 尿 手 术 ： 21% 51% 骨 科 手 术 ： 6.3 55.9% (髋 ) 8.7 40%(膝 )-未 预 防 平 均 50.4% 13.3%(髋 ) 72.4%(膝 )-预 防 心 脏 手 术 ： 1.5% 2.5% 平 均 : 27% 50% : DVT 发 生 率 1/1000 PTE 死 亡 率 0.5/1000 随 着 人 工 髋

3、关 节 置 换 术 的 广 泛 开 展 ， 目 前 已经 成 为 治 疗 严 重 髋 、 膝 关 节 病 变 的 最 有 效 手 术 方法 ， 其 并 发 症 的 防 治 亦 已 备 受 关 注 。 人 们 在 致 力 于 研 究 并 日 益 减 少 髋 、 膝 部 手 术后 感 染 、 假 体 松 动 及 异 位 骨 化 等 并 发 症 的 同 时 ，日 渐 认 识 到 下 肢 深 静 脉 血 栓 （ Lower limb deep vein thrombosis， LDVT） 形 成 及 其 继 发 的 致 命 性肺 栓 塞 （ Pulmonary embolism, PE） 对 患 者

4、围 手术 期 的 生 命 安 全 构 成 最 严 重 的 威 胁 ， 是 影 响 髋 部内 固 定 、 人 工 髋 、 膝 关 节 置 换 术 后 疗 效 及 安 全 的重 要 因 素 。 无 声 杀 手 ： 下 肢 深 静 脉 血 栓 肺 血 栓 栓 塞 年 龄 ： 独 立 、 重 要 的 因 素 特 征 ： 80%无 症 状 抗 凝 ： 治 疗 静 脉 血 栓 栓 塞 -标 准 方 案 美 国 ： 髋 、 膝 关 节 手 术 后 7-14天 VT E 发 生 率 50-60% PTE 发 生 率 7-11%国 内 ： 余 楠 生 2001-2005年 报 道 ： 髋 关 节 置 换 ： D

5、VT发 生 率 20.6% 膝 关 节 置 换 ： DVT发 生 率 58.2% 术 后 抗 凝 ： 1. 华 法 林 钠 片 -2.5mg 1 3天 3 4mg 维 持 量 2.5 5mg 2. 利 伐 沙 班 片 -10mg 每 天 10 mg 髋 手 术 -推 荐 服 药 5周 膝 手 术 -推 荐 服 药 2周 3. 低 分 子 肝 素 钙 -0.4ml qd 皮 下 注 射 不 良 反 应 14% 出 血 3.3% 贫 血 1% 足 底 静 脉 泵 抗 血 栓 弹 力 袜 早 下 床 活 动 我 们 观 察 了 本 院 住 院 接 受 人 工 髋 关 节置 换 术 的 患 者 共 6

6、0例 。 并 进 行 动 物 实 验 观察 。 现 报 告 如 下 ： 动 物 实 验 （ 一 ）1 实 验 方 法1.1 实 验 动 物 35只 健 康 新 西 兰 大 白 兔 ， 体 重 2.5 0.5kg，雌 雄 不 限 。 单 笼 饲 养 ， 期 间 给 兔 颗 粒 饲 料 ， 自 由饮 水 ， 兔 舍 室 温 25 ， 相 对 湿 度 65 RH， 通 风 良好 。 实 验 用 兔 及 饲 料 均 购 于 广 西 中 医 学 院 动 物 实验 中 心 。 1. 主 要 实 验 药 品 及 试 剂 血 塞 通 注 射 液 （ 主 要 成 分 为 三 七 总 皂 甙 ， 每 支 2ml含

7、100mg） 。 昆 明 兴 中 制 药 有 限 责 任 公 司 生 产 ， 国 药 准 字 号Z53021499。 用 生 理 盐 水 配 制 成 浓 度 为 0.1 溶 液 。 每 10ml含 三 七 总 皂 甙 10mg。 低 分 子 肝 素 钠 注 射 液 （ 克 赛 Clexane ） 。 规 格 ：0.4ml含 4000AxaLIU。 法 国 AVENTIS Pharma Specialites公司 生 产 ， 注 册 证 号 ： H20030602， 药 品 批 号 ： 5235，5237。 10%福 尔 马 林 液 、 3%双 氧 水 甲 醇 液 、 HE显 色 液 及 10

8、戊 巴 比 妥 溶 液 等 。 1. 实 验 动 物 分 组 用 药 及 检 测 方 法 用 35只 新 西 兰 白 兔 ， 参 照 赵 学 凌 、 何 飞 等的 创 伤 性 肢 体 深 静 脉 血 栓 形 成 的 动 物 模 型 的 方 法建 立 动 物 左 后 肢 体 股 骨 近 端 骨 折 石 膏 外 固 定 模 型 。 在 造 模 前 一 天 ， 采 取 全 部 动 物 空 腹 静 脉 血5ml， 作 血 液 流 变 学 检 测 ， 随 机 选 取 10份 ， 作 为 D组 （ 正 常 对 照 组 ） 。 造 模 后 将 30只 白 兔 随 机 分 为 3组 ： A组 (三 七 总 皂

9、 甙 预 防 组 ) B组 (低 分 子 肝 素 预 防 组 ) C组 (动 物 模 型 对 照 组 ) 于 造 模 后 第 2天 清 晨 取 三 组 兔 空 腹 静 脉 血5ml， 做 血 液 流 变 学 检 测 。 （ 采 血 后 ） 三 七 总 皂 甙 预 防 组 ： 自 造 模 后 第 二 天 开 始静 注 0.1 三 七 总 皂 甙 溶 液 ， 按 24mg/kg的 剂 量一 次 性 静 注 ， 每 天 一 次 ； 低 分 子 肝 素 预 防 组 ： 自 造 模 后 第 二 天 开 始按 300AxaIU/kg的 剂 量 ， 腹 壁 皮 下 注 射 低 分 子肝 素 钠 注 射 液

10、（ 克 赛 Clexane ） ， 每 天 一 次 ； 动 物 模 型 对 照 组 ： 不 予 以 药 物 。 两 组 均 持 续 用 药 8天 于 造 模 后 第 10天 停药 ， 于 第 10天 清 晨 取 五 组 白 兔 空 腹 静 脉 血5ml， 做 血 液 流 变 学 检 测 。 于 造 模 后 第 10天 采 血 后 ， 解 剖 暴 露 兔左 股 静 脉 ， 肉 眼 观 察 有 无 血 栓 。 观 察 记 录后 ， 切 取 左 股 静 脉 制 成 切 片 在 40倍 光 镜 下观 察 是 否 有 血 栓 及 血 管 壁 的 变 化 。 1. 监 测 标 准1. .1肉 眼 观 察

11、血 栓 分 级 评 价 标 准 0级 ： 为 无 血 栓 ； 1级 ： 为 血 管 外 观 变 暗 ， 静 脉 近 端 通 血 试 验 通 血减 慢 ， 可 疑 血 栓 ； 2级 ： 为 血 管 外 观 增 粗 ， 颜 色 变 深 ， 静 脉 近 端 通血 试 验 通 血 减 慢 ， 有 血 栓 ； 3级 ： 为 血 管 外 观 明 显 增 粗 ， 属 支 也 增 粗 颜 色 变深 ， 静 脉 近 端 通 血 试 验 通 血 极 慢 或 无 通 血 ， 有 明 显血 栓 。 由 两 位 不 详 本 实 验 内 容 的 专 业 人 员 分 别 评 定 并记 录 血 栓 发 生 情 况 。 1.

12、.2组 织 学 检 查 血 栓 分 级 评 价 标 准 根 据 血 栓 对 血 管 的 阻 塞 程 度 分 为 ： 0级 ： 无 血 栓 ； 1级 ： 血 管 阻 塞 50 ； 2级 ： 血 管 阻 塞 50 ， 未 完 全 阻 塞 ； 3级 ： 血 管 完 全 阻 塞 。 1. 统 计 学 处 理 应 用 PEMS3.1统 计 软 件 进 行 数 据 录 入 、 整 理 和分 析 。 各 组 计 量 资 料 均 以 均 数 标 准 差 表 示 ， 采 用 q检 验 或 t检 验 分 析 。 计 数 资 料 采 用 卡 方 检 验 。 2 实 验 结 果2.1血 液 流 变 学 结 果 造 模

13、 前 一 天 正 常 对 照 组 各 项 血 液 流 变 学 检 测 指标 （ x s） （ 见 表 1） 均 在 兔 正 常 生 理 指 标 范 围内 ， 说 明 本 课 题 的 实 验 动 物 在 造 模 前 血 液 流 变 学 水平 正 常 ； 造 模 后 第 2天 结 果 ： 各 组 间 在 血 液 流 变 学 各 指标 上 比 较 均 无 显 著 统 计 学 意 义 （ P 0.05） ， 可 以说 明 三 组 间 血 凝 状 态 无 差 异 。 造 模 后 第 2天 ， 根 据 表 2统 计 学 结 果 可 以 说 明三 组 间 血 凝 状 态 无 差 异 。 A、 B、 C三 组

14、 白 兔 血 液 流 变 学 各 指 标 均 数 与D组 均 数 比 较 均 有 显 著 统 计 学 意 义 （ P 0.05） ， 说明 造 模 后 第 2天 三 组 白 兔 均 处 于 创 伤 后 的 血 液 “ 高 凝状 态 ” 且 各 组 白 兔 无 差 异 。 造 模 后 第 6天 ， 根 据 统 计 学 结 果 A、 B、 C三 组 血 液 流 变 学 各 指 标 均 数 比 较 有 显 著 统 计 学 意 义（ P 0.05） ； 说 明 三 七 总 皂 甙 用 药 组 及 低 分 子 肝 素钠 用 药 组 能 显 著 改 变 血 液 “ 高 凝 状 态 ” ， 降 低 血 液粘

15、度 。 造 模 后 第 6天 ， A、 B二 组 血 液 流 变 学 各 指 标均 数 间 的 两 两 比 较 均 无 显 著 统 计 学 意 义 ， （ P0.05） 。 说 明 三 七 总 皂 甙 用 药 组 及 低 分 子 肝 素 钠 用 药 组在 改 变 血 液 “ 高 凝 状 态 ” 及 降 低 血 液 粘 度 方 面 无 显著差 异 ， 三 七 总 皂 甙 与 低 分 子 肝 素 钠 具 有 同 样 的 改 善血 液 “ 高 凝 状 态 ” 及 降 低 血 液 粘 度 的 作 用 。 造 模 后 第 10天 结 果 （ 见 表 5） 分 析 ： A、 B、 C三 组 与 D组 相

16、比 各 组 间 在 血 液 流 变 学 各 指 标检 测 结 果 上 比 较 有 显 著 统 计 学 意 义 （ P 0.05） ； 说 明 造模 后 第 10天 ， 三 七 总 皂 甙 用 药 组 及 低 分 子 肝 素 钠 用 药 组 较动 物 模 型 对 照 组 血 液 粘 度 明 显 降 低 。 模 型 对 照 组 仍 处 于 血液 “ 高 凝 状 态 ” 。 A、 B相 比 组 间 在 血 液 流 变 学 各 指 标 检 测 结 果 上 比 较有 显 著 统 计 学 意 义 （ P 0.05） 。 造 模 后 第 10天 三 七 总 皂甙 长 期 干 预 组 及 三 七 总 皂 甙

17、短 期 干 预 组 ， 低 分 子 肝 素 长 期干 预 组 及 低 分 子 肝 素 短 期 干 预 组 在 改 变 血 液 “ 高 凝 状 态 ”及 降 低 血 液 粘 度 方 面 有 差 异 ， 三 七 总 皂 甙 与 低 分 子 肝 素 钠长 期 干 预 组 较 短 期 组 更 有 利 于 降 低 血 液 粘 度 的 作 用 。 相 比 三 七 总 皂 甙 长 期 干 预 组 与 低 分 子 肝 素 钠 长 期 干预 组 组 间 在 血 液 流 变 学 各 指 标 检 测 结 果 上 比 较 无 显 著 统 计学 意 义 （ P 0.05） 。 说 明 三 七 总 皂 甙 与 低 分 子

18、 肝 素 钠 长期 干 预 在 改 善 血 液 “ 高 凝 状 态 ” 上 两 组 无 差 异 。 造 模 后 同 组 第 2、 6、 10天 间 结 果 比 较 ： 血 液 粘 度 值 在 200/s切 变 率 下 有 统 计 学 意 义（ P 0.05） ， 其 余 各 指 标 均 无 统 计 学 意 义 （ P0.05） ， 说 明 了 模 型 对 照 组 于 第 10天 血 液 粘 度 亦无 差 异 性 变 化 （ 各 指 标 有 所 下 降 但 无 明 显 统 计 学意 义 ） ， 从 而 反 证 了 用 药 干 预 组 的 降 低 血 液 粘 度的 效 果 。 肉 眼 观 察 左

19、股 静 脉 血 栓 形 成 结 果 ：A、 C组 ： 部 分 可 见 到 左 股 静 脉 血 管 外 观 变 暗静 脉 近 端 通 血 试 验 通 血 减 慢 ， 可 疑 血 栓 形成 （ 如 图 3、 5） 。 图 3 左 股 静 脉 血 管 外 观 颜 色 变 深 ，无 血 肿 ， 1级 血 栓 （ A组 第 10天 ） 。 图 5 左 股 静 脉 血 栓 （ 1级 ） （ C组 第 10天 ） 。 B、 D组 ： 部 分 可 见 到 左 股 静 脉 血 管 外 观 变 暗 及 增 粗 ，静 脉 近 端 通 血 试 验 通 血 减 慢 ， 可 见 左 股 动 脉 搏 动 。有 血 栓 形

20、成 ， 未 见 到 3级 血 栓 形 成 ， 左 腹 股 沟 未 见血 肿 （ 如 图 4、 6） 。 图 4左 股 静 脉 2级 血 栓 ， 血 管 外 观 变 暗增 粗 （ B组 第 10天 ） 。 图 6 左 股 静 脉 2级 血 栓（ D组 第 10天 ） 。 E组 ： 大 部 分 可 见 左 股 静 脉 血 管 外 观 明 显 增 粗 ， 部分 属 支 也 增 粗 颜 色 变 深 ， 静 脉 近 端 通 血 试 验 通 血极 慢 或 无 通 血 ， 多 为 2、 3级 血 栓 ， 左 股 动 脉 搏 动正 常 （ 如 图 7、 8） 。 图 7 左 股 静 脉 血 管 明 显 增 粗

21、 ， 颜 色 变 深 ，部 分 属 支 也 变 深 增 粗 ， 3级 血 栓 （ E组第 10天 ） 。 图 8 左 股 静 脉 2级 血 栓 （ E组 第 10天 ） 。 说 明 : 运 用 三 七 总 皂 甙 干 预 组 及 低 分 子 肝 素 钠 干预 组 较 模 型 组 均 可 减 少 静 脉 血 栓 的 发 生 率 ， 但 肉眼 观 察 结 果 仍 不 能 得 出 不 同 药 物 干 预 以 及 干 预 时间 长 短 对 血 栓 形 成 发 生 率 影 响 的 差 异 ， 可 因 样 本数 不 足 而 致 。 光 镜 观 察 血 栓 形 成 结 果 A组 :仅 有 一 例 静 脉 血

22、 栓 形 成 。 A5股 静 脉 内 不 全 附 壁 1级 血栓 ， 可 见 静 脉 内 膜 损 伤 ， 附 壁 处 血 管 内 皮 细 胞 剥 脱 ， 内 皮 下层 裸 露 ， 血 栓 与 血 管 壁 粘 连 （ 如 图 9） 。 余 未 见 静 脉 血 栓 形成 及 血 管 壁 无 损 伤 （ 如 图 10） 。 图 9 HE 4 10 图 10 HE 4 10 图 11 HE 4 10 图 12 HE 4 10 B组 : 7例 有 2例 静 脉 血 栓 形 成 。 B5股 静 脉 内 不 全 附 壁 2级 血 栓 ，静 脉 内 膜 损 伤 ， 内 皮 细 胞 剥 脱 ， 内 皮 下 层

23、裸 露 ， 血 管 内 壁 不规 则 ， 血 栓 与 血 管 壁 粘 连 （ 如 图 11） 。 B6股 静 脉 内 不 全 附 壁2级 血 栓 及 血 块 ， 静 脉 内 膜 损 伤 严 重 ， 血 栓 与 血 管 壁 粘 连 ，部 分 内 皮 细 胞 变 性 （ 如 图 12） 。 余 未 见 静 脉 血 栓 形 成 ， 少 部分 见 静 脉 中 有 血 块 （ 如 图 13） 。 图 13 HE 4 10 C组 ： 有 一 例 静 脉 血 栓 形 成 ， C3左 静 脉 内 见 一 不 全 附 壁 1级血 栓 ， 血 栓 内 网 罗 红 细 胞 ， 血 小 板 小 梁 与 红 细 胞 交

24、 错 分 层凝 集 ， 管 腔 内 有 血 块 ， 附 壁 处 血 栓 与 管 壁 粘 连 ， 内 皮 细 胞剥 脱 ， 内 皮 下 层 裸 露 （ 见 图 14） 。 余 静 脉 未 见 有 血 栓 形 成 ，管 壁 结 构 清 晰 ， 内 有 血 块 （ 如 图 15、 16） 。 图 14 HE 4 10 图 15 HE 4 10 图 16 HE 4 10 D组 ： 有 三 例 静 脉 血 栓 形 成 ， 血 管 中 均 有 血 块 残 留 。 D4左 静脉 内 为 1级 不 全 混 合 血 栓 ， 血 管 壁 不 规 则 （ 见 图 17） 。 D5、D6静 脉 内 均 为 1级 不

25、全 附 壁 血 栓 。 D5静 脉 内 残 留 数 小 血 块 ，血 栓 附 壁 处 血 管 内 皮 损 伤 ， 内 皮 下 层 裸 露 ， 血 栓 与 管 壁 粘连 （ 见 图 18） 。 D6静 脉 内 残 留 较 大 血 块 ， 血 栓 内 网 罗 大量 红 细 胞 ， 血 小 板 小 梁 与 红 细 胞 交 错 分 层 凝 集 血 栓 与 管 壁粘 连 (见 图 19)。 余 静 脉 无 血 栓 形 成 ， 部 分 血 管 内 有 血 块 残留 （ 如 图 20） 。 图 17 HE 4 10 图 18 HE 4 10 图 19 HE 4 10 图 20 HE 4 10 E组 ： 6例

26、 静 脉 均 有 血 栓 形 成 。 多 为 2级 不 完 全 混 合 血 栓 （ 如 图 21、 22） ， 血 栓 由 血 小 板 小 梁 及 红 细 胞 凝 集 而 成 。 图 22 HE 10 10图 21 HE 4 10 图 23 HE 10 10 图 24 HE 20 10 静 脉 内 膜 损 伤 ， 部 分 内 皮 细 胞 变 性 ， 细 胞 浆 内 大 量 空 泡形 成 ， 细 胞 水 肿 呈 球 形 ， 细 胞 间 隙 增 大 ， 血 管 壁 炎 性 细 胞浸 润 ， 部 分 细 胞 浆 内 大 量 空 泡 形 成 ， 细 胞 水 肿 呈 球 形 ， 细胞 间 隙 增 大 。

27、 部 分 为 双 侧 附 壁 血 栓 ， 血 管 壁 不 规 则 ， 内 皮损 伤 严 重 ， 内 皮 细 胞 脱 落 ， 血 栓 与 双 侧 管 壁 粘 连 （ 如 图 23、24） 。 由 上 看 出 ， 光 镜 观 察 较 肉 眼 观 察 更 明确 了 各 组 静 脉 血 栓 形 成 情 况 ， 经 统 计 分 析 三七 总 皂 甙 长 、 短 期 干 预 组 及 低 分 子 肝 素 钠长 、 短 干 预 组 较 模 型 组 均 可 减 少 静 脉 血 栓 的发 生 率 ， 但 仍 不 能 得 出 不 同 药 物 干 预 以 及 干预 时 间 长 短 对 血 栓 形 成 发 生 率 影

28、响 的 差 异 ，可 因 样 本 数 不 足 而 致 。 有 待 扩 大 样 本 数 进 步研 究 。 动 物 实 验 （ 二 ） 红 花 注 射 液 对 兔 创 伤 性 肢 体 深 静 脉 血 栓 形 成 的 影 响 目 的 ： 探 讨 静 脉 注 射 红 花 注 射 液 对 兔 创 伤 性 深 静 脉 血 栓 形 成的 影 响 ， 为 临 床 应 用 防 治 骨 科 手 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成提 供 一 定 的 理 论 依 据 。 实 验 方 法 27只 大 白 兔 随 机 分 组 造 模 红 花 注 射 液 干 预 组 低 份 子 肝 素 干 预 组 模 型 组 相

29、应 药 物 干 预 ， 造 模 后 第 2天 、 第 7天 及 第 12天 抽 血 麻 醉 、 处 死 、 提 取 标 本 血 液 流 变 学 检 测 肉 眼 观 察 血 栓 组 织 学 检 查 血 栓 数 据 统 计 、 分 析 动 物 左 肢 体 骨 折 石 膏 外 固 定 模 型 造 模成 功 率 100 ， 试 验 白 兔 27只 ， 死 亡 2只 ，纳 入 统 计 共 25只 。 各 组 血 栓 形 成 率 ： A组 及B组 均 仅 有 一 例 1级 血 栓 形 成 ， 血 栓 形 成 率均 为 12.5 ； C组 均 有 血 栓 形 成 ， 3例 为 1级血 栓 ， 5例 为 2级

30、 血 栓 ， 1例 3级 血 栓 ， 发 生率 为 100 。 用 药 干 预 组 血 栓 发 生 率 均 明 显低 于 模 型 组 ， 经 统 计 分 析 后 有 明 显 差 异 性（ P 0.05） 。 肉 眼 观 察 左 股 静 脉 血 栓 形 成 结 果 C组 左 股 静 脉 2级 血 栓 左 股 静 脉 血 管 明 显增 粗 ， 颜 色 变 深 ，3级 血 栓 肉 眼 观 察 结 果 光 镜 观 察 血 栓 形 成 结 果 C组 ： 多 为 2级 不 完 全 混 合 血 栓 ， 还 有 一 例 3级 血 栓 。 光 镜 观 察 结 果 分 析 与 讨 论 现 代 药 理 学 认 为

31、其 对 血 液 系 统 的 影 响 为 抗 凝血 、 促 纤 溶 及 抑 制 血 小 板 聚 集 -改 善 高 凝 状 态 。 表 现为 ： (1)抑 制 血 栓 形 成 ； (2)促 纤 溶 作 用 ； (3)抗 血 小 板 凝 集 作 用 ； (4)影 响 血 液 流 变 学 特 性 -改 善 高 粘 状 态 ； (5)红 花 注 射 液 还 有 直 接 扩 张 血 管 的 作 用 。 因 此 ， 本 试 验 通 过 红 花 注 射 液 影 响 兔 创 伤 性肢 体 深 静 脉 血 栓 形 成 以 期 评 价 红 花 注 射 液 预 防 创伤 性 LDVT的 作 用 效 果 ， 有 着 科

32、 学 理 论 依 据 及 其 指导 意 义 。 结 论 ： （ 1） 活 血 祛 瘀 中 药 与 腹 部 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素 钠 均 具 有 减 少 创 伤 性 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 发 生 率 的作 用 。 （ 2） 红 花 注 射 液 在 改 善 创 伤 后 血 液 “ 高 凝 状 态 ”及降 低 血 液 粘 度 方 面 与 低 分 子 肝 素 钠 比 较 上 无 差 异 ，两 者 均 具 有 较 好 的 降 低 血 液 粘 度 、 改 善 血 液 “ 高 凝状态 ” 的 作 用 。 （ 3） 从 临 床 资 料 可 以 了 解 到 ， 副 作 用 带 来 的

33、 不 良影 响 应 是 低 分 子 肝 素 钠 多 些 。 临 床 资 料 : 目 的 ： 探 讨 三 七 总 皂 甙 （ PNS） 预 防 人 工 髋 关 节 置换 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 （ LDVT） 形 成 的 临 床 效 果 。 方 法 ： 选 择 人 工 髋 关 节 置 换 术 的 患 者 60例 ， 其 中 男 34例 ， 女 26例 ， 年 龄 35 88岁 ， 平 均 65.73岁 。 采 用 区 组 随 机 法 将 纳 入 病 例 分 为 观 察 组 和 对 照组 各 30例 。 观 察 组 (PNS组 )， 术 后 当 日 用 络 泰 针 （ PNS）400m

34、g加 入 5%葡 萄 糖 注 射 液 250ml， 静 脉 输 注 ， 每日 1次 ， 连 续 7d； 对 照 组 (华 法 林 组 ) ， 术 后 当 日 即 口 服 华 法 林 钠 片2.5mg， 每 日 1次 ， 连 续 7d。 通 过 观 察 两 组 病 例 的 临 床 症 状 、 体 征 的变 化 ， 检 测 血 液 流 变 学 指 标 ， 应 用 彩 色 多 普勒 超 声 仪 检 查 股 静 脉 血 流 速 度 及 观 察 LDVT的发 生 率 ， 并 通 过 观 察 术 后 伤 口 出 血 量 ， （ 引流 液 及 渗 出 液 ） 、 血 红 蛋 白 量 、 下 肢 的 周 径变

35、 化 、 并 发 症 的 发 生 等 指 标 ， 评 价 PNS对 人工 髋 关 节 置 换 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 的 预 防 效果 及 其 安 全 性 。 结 果 ： 术 后 LDVT发 生 率 观 察 组 16.66%， 对 照 组 10%（ P 0.05） ， 无 统 计 学 差 异 。 两 组 血 常 规 、 血 液 流 变 学 各 指 标 ： RBC、 HCT在 术 后 较 术 前 均 下 降 （ P 0.05） ； 各 切 变 率 下 的Bv及 Pv于 术 后 第 1d均 有 所 下 降 （ P 0.05） ， 在 术后 第 5、 10d时 逐 渐 上 升 ， 超 过

36、 术 前 水 平 ， 其 中 对 照组 较 术 前 两 组 间 比 较 有 统 计 学 差 异 （ P 0.05） ；EAI术 后 两 组 间 比 较 有 统 计 学 差 异 （ P 0.05） ； FI在 术 后 第 1d明 显 增 高 （ P 0.05） ， 至 第 10d恢 复 至术 前 水 平 （ P 0.05） ， 两 组 间 无 差 异 。 （ P 0.05） 两 组 患 者 股 静 脉 血 流 速 度 术 前 与 术 后7d相 比 均 有 统 计 学 差 异 （ P 0.05） ， 且 观察 组 优 于 对 照 组 （ P 0.01） 。 两 组 术 后 7d较 术 后 1d大

37、小 腿 各 周 径 明显 减 小 ， 有 统 计 学 意 义 （ P 0.05） ， 且 观察 组 优 于 对 照 组 （ P 0.01） ， 术 后 7d两 组间 髌 上 10cm周 径 差 异 有 统 计 学 意 义 （ P0.05） 。 术 后 1d两 组 血 红 蛋 白 量 与 术 前 相 比 有显 著 性 差 异 （ P 0.01） ， 术 后 3d与 术 前 相比 有 统 计 学 差 异 （ P 0.05） 。 术 后 两 组 血 红 蛋 白 量 均 回 升 ， 对 照 组 术 后 7d与 术 前相 比 及 两 组 间 比 较 血 红 蛋 白 量 有 统 计 学 差 （ P 0.0

38、5） 。 术 后 伤 口 的 出 血 量 观 察 组 301.6 84.8ml， 对 照375.6 74.8 ml， 观 察 组 优 于 对 照 组 ， 有 统 计 学 意 义（ P 0.05） 。 观 察 组 出 现 瘙 痒 性 皮 疹 1例 ， 未 出 现 出 血 病 例 ； 对 照组 出 现 皮 肤 瘀 斑 3例 ， 齿 龈 出 血 4例 ， 尿 血 1例 ， 共 8例 。两 组 用 药 后 并 发 症 发 生 率 有 统 计 学 意 义 （ P 0.05） 。 结论 ： PNS可 以 明 显 提 高 股 静 脉 血 流 速 度 ， 缓 解 血 流 瘀滞 ， 降 低 血 液 高 凝 状

39、态 ， 抑 制 血 栓 形 成 ， 对 LDVT发 生 的 预 防 与 华 法 林 未 有 显 著 差 异 ， 作 用 相 似 ， 可 明 显 低 术 后LDVT发 生 率 ； 但 PNS无 明 显 诱 发 、 加 重 出 血 及 其 它 并 发症 ， 值 得 临 床 推 广 应 用 。 讨 论 : 随 着 髋 部 损 伤 内 固 定 与 人 工 髋 关 节 置 换 术 的广 泛 开 展 ， 目 前 已 经 成 为 治 疗 严 重 髋 关 节 病 变 的最 有 效 手 术 方 法 ， 其 并 发 症 的 防 治 亦 已 备 受 关 注 。人 们 在 致 力 于 研 究 并 日 益 减 少 术

40、后 感 染 、 假 体 松动 及 异 位 骨 化 等 并 发 症 的 同 时 ， 日 渐 认 识 到 下 肢深 静 脉 血 栓 （ Lower limb deep vein thrombosis，LDVT） 形 成 及 其 继 发 的 致 命 性 肺 栓 塞（ Pulmonary embolism, PE） 对 患 者 围 手 术 期 的生 命 安 全 构 成 最 严 重 的 威 胁 ， 尤 其 是 影 响 人 工 髋关 节 置 换 术 后 疗 效 及 安 全 的 重 要 因 素 。 Freedman研 究 发 现 ， 在 没 有 任 何 预 防 措 施 下 ，发 生 深 静 脉 栓 塞 的

41、危 险 性 39% 74%， 发 生 致 命性 肺 栓 塞 (PE)的 几 率 是 0.19% 3.4%， 而 90%的致 命 性 肺 栓 塞 发 生 在 术 后 四 周 内 。 LDVT形 成 与 PE共 属 于 静 脉 血 栓 栓 塞 症（ venous thrombosis embolism, VTE） ， LDVT可 因 并 发 PE， 尤 其 近 端 血 栓 发 展 成 为 PE的 风 险远 远 高 于 远 端 血 栓 ， 即 使 无 症 状 、 非 闭 塞 性 的 近端 血 栓 也 可 能 造 成 致 命 的 PE； 亦 可 因 并 发 深 静 脉 血 栓 形 成 后 综 合 征

42、（ post-thromboemblic syndrome, PTS） 而 导 致 病 残 。 LDVT形 成 与 PE共 属 于 静 脉 血 栓 栓 塞 症（ venous thrombosis embolism, VTE） ， LDVT可 因 并 发 PE， 尤 其 近 端 血 栓 发 展成 为 PE的 风 险 远 远 高 于 远 端 血 栓 ， 即 使 无症 状 、 非 闭 塞 性 的 近 端 血 栓 也 可 能 造 成 致命 的 PE； 亦 可 因 并 发 深 静 脉 血 栓 形 成 后 综 合 征（ post-thromboemblic syndrome, PTS） 而导 致 病 残

43、 。 因 此 ， 重 视 预 防 髋 部 损 伤 内 固 定 与 人工 髋 关 节 置 换 术 后 LDVT的 发 生 ， 具 有 重 要的 临 床 意 义 。 华 法 林 的 药 理 机 制 : 华 法 林 为 香 豆 素 类 口 服 抗 凝 血 药 ， 通 过 与 维生 素 K竞 争 羧 化 酶 ， 使 维 生 素 K依 赖 的 凝 血 因 子 II、VII、 IV、 X合 成 过 程 中 的 谷 氨 酸 -羧 基 化 受 抑 制致 其 合 成 显 著 减 少 ， 从 而 达 到 良 好 的 抗 凝 效 果 。另 外 ， 高 血 栓 栓 塞 性 疾 病 患 者 血 浆 中 D-二 聚 体

44、水平 升 高 ， 导 致 血 栓 形 成 ， 而 华 法 林 尚 可 显 著 降 低血 循 环 中 D-二 聚 体 水 平 ， 预 防 与 治 疗 血 栓 栓 塞 。 常 用 剂 量 2 8mg， 使 凝 血 酶 原 时 间 应 维 持 在正 常 值 的 1.5 2.5倍 以 下 。 尽 管 在 抗 凝 治 疗 中 有 效 ， 且 华 法 林 具 有 使 用方 便 （ 口 服 ） ， 费 用 较 低 的 优 点 ， 但 尚 存 在 诸 多缺 点 与 局 限 性 ：（ 1） 治 疗 窗 窄 ： 剂 量 过 大 ， 出 血 危 险 性 增 加 ； 剂 量不 足 ， 不 能 发 挥 良 好 抗 凝

45、效 果 且 栓 塞 危 险 性 增 加 ；（ 2） 需 要 较 频 繁 的 血 液 监 测 ， 并 根 据 其 结 果 调 整 剂量 ， 增 加 了 患 者 思 想 和 经 济 上 的 负 担 ；（ 3） 与 多 种 食 物 （ 包 括 酒 精 ） 或 药 物 间 存 在 相 互 作用 ， 起 效 慢 ， 可 加 大 或 减 少 华 法 林 的 抗 凝 强 度 ，造 成 剂 量 反 应 关 系 的 无 法 预 测 ； 与 非 甾 体 类 抗 炎药 物 同 用 ， 可 增 加 术 后 出 血 倾 向 ； （ 4） 华 法 林 通 过 与 血 浆 蛋 白 结 合 进 行 药 物 代谢 ， 而 许

46、多 其 他 药 物 ， 包 括 一 些 常 用 的 抗生 素 和 镇 痛 药 ， 可 以 通 过 药 物 竞 争 作 用 ，阻 止 华 法 林 的 代 谢 ；（ 5） 半 衰 期 长 ， 药 物 作 用 消 失 缓 慢 ， 故 急 性情 况 时 需 与 其 他 抗 凝 药 物 如 肝 素 重 叠 使 用 ，需 停 药 时 这 些 大 大 影 响 了 临 床 应 用 。 PNS的 现 代 药 理 研 究 PNS是 五 加 科 人 参 属 植 物 三 七 Panax notogenseng（ Burk） F.H.Chen根 部 提 取 的 有 效 成分 ， 具 有 活 血 化 瘀 ， 消 肿 止

47、痛 ， 滋 补 强 壮 等 功 效 。现 代 基 础 药 理 研 究 认 为 ： (1)PNS能 提 高 血 小 板 内 cAMP含 量 ， 抑 制 ADP引 起 的 家 兔 血 小 板 聚 集 、 花 生 四 烯 酸 诱 导 的 血 小 板聚 集 。 具 有 抑 制 血 小 板 聚 集 的 功 能 ； (2)PNS同 时 提 高 血 管 内 皮 细 胞 分 泌 组 织 型 纤 溶酶 原 （ t-PA） ， 预 防 血 栓 形 成 ， 有 显 著 的 抗 凝 、 延长 凝 血 时 间 的 作 用 ； (3)正 是 由 于 PNS具 有 抑 制 血 小 板 功 能 及 促 纤 溶作 用 ， 从

48、而 使 血 黏 下 降 ； (4)PNS还 具 有 扩 血 管 作 用 ， 对 不 同 部 位 的 血 管扩 张 作 用 有 一 定 的 选 择 性 ， 对 大 动 脉 如 主 动 脉 、 肺动 脉 作 用 弱 ， 而 对 小 动 脉 及 静 脉 作 用 强 ， 因 能 够 扩张 外 周 血 管 而 降 低 血 压 ， 对 高 血 压 病 人 有 益 ； (5)基 础 研 究 报 告 PNS显 著 降 低 血 清 胆 固 醇 、 血清 三 酰 甘 油 及 脂 蛋 白 的 含 量 ， 具 有 明 显 的 降 血 脂作 用 。 结 语 : 1 PNS可 以 明 显 提 高 股 静 脉 血 流 速

49、度 ， 缓 解血 流 瘀 滞 ， 降 低 血 液 高 凝 状 态 ， 抑 制 血 栓 形 成 ， 对LDVT发 生 的 预 防 上 与 华 法 林 未 有 显 著 差 异 ， 作 用 相似 ， 可 明 显 降 低 术 后 LDVT发 生 率 。 2 PNS无 明 显 诱 发 、 加 重 出 血 及 其 它 并 发 症 ，无 需 检 测 用 药 ， 安 全 性 高 ， 优 于 华 法 林 。 3 PNS可 以 明 显 减 轻 术 后 肢 体 肿 胀 ，说 明 中 药 在 改 善 髋 部 大 手 术 后 肢 体 肿 胀 具有 一 定 的 优 势 。 4 PNS预 防 人 工 髋 关 节 置 换 术 后LDVT形 成 安 全 、 有 效 、 价 格 经 济 ， 值 得 临床 推 广 应 用 。