医疗核心制度考核细则完整版

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1、医疗核心制度考核细贝I完整版医疗核心制度考核细则评分表（外科 180分,内科 150 分）被考核科室（病区） 考核日期考核总分_ 分 考核分汇总者签名序 号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由一首诊负责制度10分（一）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真 书写病历。（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。被邀 会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须有 书面交待。（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明 确由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂 号、交费等手续延误抢救时机

2、。（五）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意 转院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转 院：完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。（一）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分，推诿病人的扣5分。未书写首 诊病历的扣10分：首诊病历不完整，每缺1项扣0.5分（二）对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣 10分。（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未 负责诊治的扣10分；要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣5分；会诊 科室有推诿的扣5分。（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣5分：患 者转院

3、途中出现病情加重或死亡的扣10分。（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的 医疗文书记载的扣10分，记录不全的扣5分二交接班制度10分（一）值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在 班医师在值班医师未接班前不得擅自下班。（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、 新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工 作和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士 说明去向。（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班：对危重病人、新 病人、

4、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可 查。（一）值班医师未按时接班的扣2分；在班医师在值班医师未接班前擅自 下班的扣10分。（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对本科室危重病人不熟 悉的，每次扣2分。（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录 和医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2 分。（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10 分。（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；（六）科内无交接班本的扣10分。交接班本内容不全的扣2分：无交接班 医师签名的扣5分。三三级查房制度10分（一）科室人员

5、熟悉三级查房制度。（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员 要进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。（三）主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周二次对 住院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组 长每周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次。重点对疑难 病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、 疑难危重、待诊断的患者或讲行交接班的患者都要重点巡视。如有（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。（二）住院医师

6、每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手 术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣5分；未对当天医嘱执行 情况检查的扣0.5分。（三）上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣0.5分；不能详 细报告病情的扣0.5分。（四）主治医生无48小时内首次查房的扣10分：主治医师每周无2次查 房记录的扣2分；科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣2分：科 主任或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房 的扣10分。病情记录中无具体查房内容记录的各扣1分。患者病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处 理经过。（六）夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医

7、生应及时向上级医 生或科主任汇报。（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣10分。（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1分。（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师 或相关科室会诊的各扣5分。四查对制度5分开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进 行有创诊疗时，均需进行查对。开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行有创 诊疗时，未执行查对的发现一次扣1分，可累计扣分。如未核对引起诊疗 错误致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣5分。严重者按医疗安全考核（一）疑难危重病例必须进行讨论，科内要有疑难危重讨论记录 本。（二）明确疑难危重病例讨论

8、范畴：入院57天不能确诊病例；住 院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢 救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者 疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大 疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以 及其它需要讨论的病例。（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医 师参加。全院性病例讨论可由医务科组织。（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨 论内容记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内 容整理后按要求记录在病历上。内容相符（一）疑难危重病例科内无讨论的扣10分，无疑难危重讨论

9、记录本的扣10 分。（二）对入院7天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多 个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及 重大疑难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣 10分；未及时上报科主任或医务科的扣1分。（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣1分；讨论 前未详细准备资料的扣1分；讨论记录内容每缺一项扣1分。（四）疑难危重讨论记录本内容与病历记录不相符的扣5分。五疑难危重病例讨 论制度10分六重危病人抢救制 度10分（一）科内有能开展抢救工作的组织，科主任或诊

10、疗组长必须现场 组织抢救。如遇有重大事件抢救病人，应及时报告医务科。（二）危重病人抢救指征明确，效果评价适度，抢救有依据、有次 序。（三）参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理， 记录及时、详细。未能及时记录的，应在抢救后6小时内据实补 记。（四）抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。（五）各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一 致。（一）抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊 疗组）10分；科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣10分。（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣5分；要求其他科室共同参与抢 救、而被邀科室有推诿的扣被邀科室5分。（

11、三）在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣2分；抢救记录未及时 记录的扣5分；抢救记录与医嘱有不一致的扣2分。（四）抢救工作中，未及时向家属告知病情、抢救预后等扣10分。病情记 录中须授权委托人签名而无签名的扣10分。（五）抢救病人时药房、检验、放射等科室未积极配合的扣所在科室2 分。七会诊制度10分（一）各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，通过电子 病历系统发送到被邀请科室。（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。普通会 诊在24小时内完成会诊，急会诊在10分钟内完成；并按要求书写会 诊记录。（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病 人持门诊病历，直接前

12、往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记 录在门诊病历上，同时签署全名。（四）危重病人的抢救应及时讲行，不得因会诊而延误诊治。（一）会诊单无患者的基本信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各 扣0.5分。无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的与要 求的各扣1分。（二）由住院医师完成普通会诊的扣1分；应邀科室未及时完成普通会诊的 扌扣2分；已会诊却无会诊记录的、会诊内容不详细的、会诊医师未签名的各 扣1分。（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣2 分。（四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的、无会诊科室会诊记录（五）疑难病例需多科会诊者，可行院内讨论。（六）

13、需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向 患者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。（七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批。（八）医师外出会诊应严格执行有关规定。的、会诊医师未签名的各扣2分。（五）急会诊医师无特殊原因未在10分钟内到达的扣10分。（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室1分。（七）邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣2 分。（八）转外院会诊未经本科主任审签，医务科批准的扣5分。（九）外出会诊未经医务科批准的扣2分。八临床用血管理与 审核制度20分（一）临床医生和输血医技人员应严格掌握适应症，正确应用成熟 的临

14、床输血技术和血液保护制度。（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、 配血、取血、发血、临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、 全程记录。保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制 度，输血不良监测和流程（三）输血科应严格落实国家临床用血有关规定，严格规范血液预 订、接收、入库、储存、出库、库存预警，临床合理用血等管理制 度，完成临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制 度、机制和具体流程（一）对临床医生和输血医技人员适应症掌握不严格扣10分，使用不成熟 的临床输血技术和血液保护技术扣20分（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、配血、 取血

15、、发血、临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、全程记录。保 障信息可追溯，每个环节不规范均扣10分，合理用血评估与结果应用制度 不规范扣5分，处理流程不规范扣20分（三）输血科未严格落实国家临床用血有关规定，严格规范血液预订、接 收、入库、储存、出库、库存预警，临床合理用血等管理制度，完成临床 用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程 每一环节不规范扣10分九术前讨论制度10分（一）手术讨论范围：二类及以上手术、诊断不明探查性手术、高 龄手术、合并重要脏器疾病手术、疑难危重病人手术、涉及刑事、 纠纷手术；疗效不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组 织移植、致残毁

16、损性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手 术、或身份特殊患者等。（二）术前讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。（三）术前讨论由科主任或诊疗组长主持，有关人员参加，其中诊 疗组相关医护人员（手术医师、护士长和责任护士等）必须参加。 经治医师在讨论前应做好各项准备工作。（四）讨论内容：术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备 是否充分、麻醉方式的选择、术中可能出现的危险、意外情况及对 策、术后观察事项、护理要求、手术后并发症及防范措施、疗效预 后等，并记录在手术前讨论记录本中。（五）经治医师将术前讨论情况记录在病程记录中，内容记录齐 全。（一）对二类手术的术前讨论未完成扣5分；对

17、三类、四类手术，或对诊 断不明的非重要组织器官的探查性手术术前讨论未完成扣10分；对诊断不 明的重要组织器官的探查性手术、年老体弱高龄患者手术、合并重要脏器 疾病的手耒、疑难危重病人的手术、涉及刑事、纠纷的手术、对疾病治疗 效果不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、致残毁损 性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份特殊患者等情 况未进行术前讨论的扣10分，虽行科内术前讨论，但未进行院内术前讨论 的，每例扣5分。（二）凡未在规定时间内完成手术讨论的扣1分。（三）科主任、诊疗组长未参加科内或院内讨论的扣1分，诊疗组相关医 护人员未参加的各扣0.5分。讨论时重要要病史和体征

18、有遗漏、无重要辅助 检查及摘要的每项扣0.5分。（五）虽有术前讨论，但无任何讨论记录的扣10分，术前讨论记录本中无 讨论记录或未在病情记录中记录的扣5分，记录不详细的扣1分。术前讨 论记录本与病情记录不符合的扣2分。十手术安全核查制 度10分（一）手术患者应佩戴标志患者身份识别信息的标识以便核查（二）实施手术安全核查内容和流程按国家有关规定执行（1）麻醉 前实施、（2）手术开始前（3）患者离开手术室之前，三方核查人 按规定确认后分别签名（三）手术安全核查必须按照规定步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（一）手术患者未佩戴标志患者身份识别信息的标识扣5分（二）手

19、术安全核查内容和流程按国家有关规定执行，每一环节失误扣5 分，核查人无签名者扣5分（三）提前填写表格者扣10分十死亡病例讨论制 度5分（一）死亡病例必须有死亡病例讨论记录，死亡病例应在一周内及 时讨论。（二）讨论由科主任或诊疗组长主持，诊疗组医护人员必须参加。 讨论按要求进行，对死亡病例诊断和死亡原因要作出结论。（三）经管医师要将死亡病例讨论记录按规定进行记录，并与病历 记录相符。（一）科室内无死亡病例讨论本的扣5分；死亡病例无死亡讨论记录 的扣5分，未在一周内讨论的扣3分。（二）无科主任或诊疗组长参加的扣2分，诊疗组相关医生未参加的扣1 分；科内其他医生未参加的扣0.5分。（三）死亡病例讨论

20、无死亡原因分析的、死亡病例诊断的各扣2分；记录 内容缺项的每一项扣0.5分；死亡讨论记录与病历记录不一致的扣5分。十新技术准入技术20分（一）具体实施者提出书面申请，填写开展新技术申请审批 表提供理论依据，临床应用可行性，人员资质，器械设 备条件、风险预测及防范预案，科主任审阅并签字同意后 报医务科。（二）医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管 院长批准后方可实施。（三）开展新技术要保证其安全性、实施前详细告知病人及家 属，征得同意并签署相应协议后方可开展。（四）新技术实施过程中出现不良反应或技术问题时，应立即查 找原因认真分析及时采取措施整改，情况严重者应立即书 面报告医务科，立

21、即暂停临床应用。新技术、新业务完成一定例数，科室及时总结并向医务科提交总结 报告。（一）未提出书面申请，填写开展新技术申请审批表提供理论依 据，临床应用可行性，人员资质，器械设备条件、风险预测及防 范预案，科主任审阅并签字同意后报医务科，擅自开展者扣20分（二）未经过学术委员会专家进行论证扣20分，主管院长未批准已开展 实施扣20分（三）新技术开展前未详细详细告知病人及家属扣10分，未征得同意并 签署相应协议开展的扣10分（四）新技术实施过程中，出现不良反应和技术问题，未立即查找原因、认真分析、采取整改措施扣10分，情况严重未书面报医务科 扣20分（五）新业务完成一定例数未及时总结扣5分，未向

22、医务科提交总结报 告扣5分。十手术分级制度（外科考核）10分（一）各级手术医生依据专业技术资格、受聘专业技术职务及从事 相应专业技术岗位工作的年限等，确定手术医师的分类，并开展相 应专业、相应类别的手术。（二）明确各级医师的手术权限，任何级别手术医师的手术权限均 不可超出规定的手术权限，并按照手术分级管理进行手术申请、审 批、操作。（三）高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范 围手术要申报审批。（四）任何级别的值班医生遇急诊手术，在不违背上级医生口头指 示的前提下，必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延 误抢救时机。（一）科主任对每位医生手术资格未进行审核，医务科未备案的

23、扣10分； 无执业医师资格或非本院执业医师擅自主刀手术的，发现一例扣10分。（二）违反手术分级管理、越级手术的扣10分。（三）急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术范 围准备手术，但如果未及时与上级医师取得联系并获得其认为合理的抢救 手术或口头指示的的扣10分。（四）对于高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范围 手术未予申报审批的扣10分。（一） 遵循国家分级护理管理相关指导原则和护理标准（一） 未遵循国家分级护理管理相关指导原则和护理标准扣5分（二） 医护人员应当根据患者病情或自理能力变化动态调整护理（二） 医护人员未根据患者病情或自理能力变化动态调整护理级别

24、扣2级别分。（三） 患者护理级别应当明确标识。（三） 患者护理级别无明确标识扣5分十 四分级护理制度5分十五危急值报告制度10分（一）临床科室必须及时接收医技科室报告的危急值，并进行登记 和查对，如发现与临床不符，立即进行复查。（二）当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程 记录在病情记录中。（一）临床科室超过10分钟接收危急值，每发现一例扣2分，可累扣；（二）临床科室未对危急值报告未及时处理的扣10分；处理后无病情记录 的扣5分。（三）临床科室进行登记的每例次扣1分。十六电子病历管理制 度10分（一）电子病历书写应当做到客观、准确、真实、及时、完整、 规范，并明确病历书写格式、内

25、容和时限。（二）保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。（三）病历应由取得执业医师或助理执业医师资格和取得相应资 格的护士书写，妥善保管个人信息，严禁将个人信息泄露 给他人，医务人员严禁冒用他人身份进入住院病历系统。（四）各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须有医生 手写签名。（一）电子病历书写未做到客观、准确、真实、及时、完整扣5分，手写 格式不规范扣5分，超时限扣3分。（二）未保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息不可追溯扣10分（三）书写病历应的医师或护士无相应的资格扣10分，将个人信息泄 露给他人的扣10分，医务人员冒用他人身份进入住院病历系统扣 10分。（四）无医师手

26、写签名的扣5分。十七抗菌药物分级管 理制度10分（一）根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性，和价格因 素，抗菌药物分为非限制使用级，限制使用级，和特殊使 用级二级。（二）限制使用类使用需说明理由，并由主治及以上医师同意签 字方可使用。（三）特殊使用药物应有严格使用指征，其处方须由副主任医 师、主任医师签名方可使用。（一）抗菌药物分级不明确的扣5分。（二）限制使用类抗菌药物未按规定和流程使用扣0分（三）特殊使用药物无严格使用指征而使用，扌扣5分，其处方须由副主任 医师、主任医师签名使用的扣5分。十八信息安全管理制 度5分（一）未经允许不得擅自拆装计算机硬件系统，若需拆装，则通 知专业技术人员进行。（二）计算机使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使 用。（三）医院计算机内不得安装游戏和与工作无关的软件。，（四）规范网络使用人员的行为，不得进行危害医院网络安全及 正常运行。违反法律法规的活动。（一）擅自拆装计算机硬件系统扣5分（二）未经授权，非法使用计算机扣2.5分。（三）在医院计算机内安装游戏与工作无关的软件扣5分（四）网络使用人员违反国家法律法规，危害医院网络安全及正常运行 的活动扣5分。