小肠疾病课件

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1、第一节第一节解剖和生理概要解剖和生理概要一、小肠的解剖一、小肠的解剖小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。在正常成年人，全长约为35.5米，个体差异很大。十二指肠长约25cm；小肠上段2/5为空肠；小肠下段3/5为回肠。血液供应血液供应空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉。空肠、回肠动脉各支相互吻合形成动脉弓，分出直支到达小肠壁，近端小肠的动脉只有初级弓，远端小肠可有二级、三级动脉弓。小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。淋巴淋巴空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结，回肠黏膜下则有许多淋巴集结。小肠淋巴液到肠系膜根部淋巴结、肠系膜上动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池

2、。神经神经自主神经支配交感神经兴奋：蠕动减弱，血管收缩迷走神经兴奋：蠕动增强，肠腺分泌痛觉由内脏神经传入纤维传导二、小肠的生理二、小肠的生理小肠是食物消化和吸收的主要部位；小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。成人的肠液约8000ml/日左右，仅500ml左右进入结肠。小肠疾病发生时（肠梗阻、肠瘘等），可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。第四节第四节肠肠 梗梗 阻阻概述任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。诊断困难，发展快、病情重，常需急诊处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率可达10左右。病因和分类按梗阻原因分类按肠壁血运有无

3、障碍分类按梗阻部位分类按梗阻程度分类按梗阻原因分类1.机械性肠梗阻：最常见，机械性因素引起肠腔狭小或不通，使肠内容物不能通过。肠外因素，如粘连及束带压迫、嵌顿疝、肿瘤压迫等。肠壁因素，如先天性畸形、肿瘤、肠套叠、肠扭转等。肠腔内因素，如蛔虫梗阻、粪块、胆石、异物等。机械性肠梗阻原因肠粘连和束带肠粘连和束带 肠腔内肿瘤肠腔内肿瘤 肠外肿瘤压迫肠外肿瘤压迫 先天性肠狭窄或闭锁先天性肠狭窄或闭锁 肠扭转肠扭转 肠腔内粪石肠腔内粪石 肠套叠肠套叠腹外疝腹外疝 按梗阻原因分类2.动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，无器质性肠腔狭窄。麻痹性麻痹性神经、体液及代谢改变，神经、体液及代谢

4、改变，临床多见临床多见 痉挛性痉挛性肠壁肌肉过度、持续收肠壁肌肉过度、持续收缩所致，少见缩所致，少见按梗阻原因分类3.血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠管失去蠕动功能，肠腔无阻塞，但肠内容物不能运行。按梗阻原因分类4.假性肠梗阻：慢性疾病，无病因，可能是遗传疾病。按肠壁血运有无障碍分类 分为单纯性与绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻肠壁血运正常，仅肠壁血运正常，仅内容物不能通过内容物不能通过绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压。如不及时解除、合并肠系膜血管受

5、压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。生中毒性休克，死亡率相当高。按梗阻部位分类高位梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻 结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。按梗阻程度及发病缓急分类按梗阻程度分为：完全性完全性肠梗阻肠梗阻不完全性不完全性肠肠梗阻梗阻按发病缓急分为：急性急性肠肠梗阻梗阻慢性慢性肠梗阻肠梗阻梗阻类型互相转化

6、病理生理 局部变化：肠管扩张、肠壁水肿、液体外渗、肠管缺血坏死、穿孔全身变化：水、电解质和酸碱失衡 血容量下降 休克呼吸和心脏功能障碍病理生理肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，染和中毒为主，严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、感染、毒血症等

7、，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。亡。临床表现肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。痛、吐、胀、闭这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。腹痛 单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。腹痛发作时可感有气体窜行，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。腹痛发作时可出

8、现肠型或肠蠕动波，病人自觉似有包块移动。腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。腹痛绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。呕吐 呕吐在梗阻后很快即可发生，为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕

9、吐，呕吐物为带臭味的粪样物。绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻，呕吐为溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。腹胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，而且往往不对称。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹周膨胀。排气排便停止在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性黏液样便

10、。体征 早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重。腹部体征 视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和腹膜刺激征，可触及包块。叩诊：当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音。听诊：机械性梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性梗阻：肠鸣音减弱或消失。化验检查 肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多。由于代谢性酸中毒

11、，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。呕吐物、粪便检查。X线检查 腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。回肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。X线检查诊断诊断 诊断中必须明确的问题诊断中必须明确的问题 （一）是否肠梗阻?（二）是机械性还是动力性梗阻?（三）是单纯性还是绞窄性梗阻？（四）是高位还是低位梗阻？（五）是完全性还是不完全肠梗阻？（六）是什么原因引起的梗阻（一）是否肠梗阻?根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排

12、便和排气，肠型、肠鸣音亢进、气过水声肠梗阻的诊断一般不难。X线检查可以证实临床诊断。但必须指出，在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此，准确地诊断对肠梗阻十分重要。（二）是机械性还是动力性梗阻?前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是：阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，X线检查见梗阻部位以上扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音减弱或消失，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。要注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管

13、肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。（三）是单纯性还是绞窄性梗阻？两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。绞窄性肠梗阻表现腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；病情发展迅速，早期即出现休克，经抗休克治疗后，改善不明显；有腹膜炎表现，体温、脉搏和白细胞计数升高；腹胀不对称，腹部局部隆起或

14、可触及压痛的肠袢；呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压液或肛门排 出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；经积极的非手术治疗症状无明显改善。（四）是高位还是低位梗阻？因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。（五）是完全性还是不完全肠梗阻？不完全性梗阻者，症状轻

15、，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。（六）是什么原因引起的梗阻 有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。2 岁以下幼儿，肠套叠常是梗阻原因。岁以下幼儿，肠套叠常是梗阻原因。蛔虫团引起的梗阻常见于儿童。蛔虫团引起的梗阻常见于儿童。青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是肠扭转。是肠扭转。老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。嵌顿性疝或绞窄性疝常引起梗阻。嵌顿性疝或绞

16、窄性疝常引起梗阻。曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻。梗阻。有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。预防对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽量减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活动。治疗治疗 肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法，也是提高

17、疗效和保证手术安全的重要措施。基础治疗 胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。抗感染：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。其他治疗：吸氧、生长抑素，此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗。部分单纯性肠梗阻病人，经上述治疗后症状完全解除而免于手术。对需要手术的病员，以上治疗也是手术前必不可少的治疗措施。严密观察病情变化如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后，如病人症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象，防止在病情判断上发生错误。判断梗阻解除的参考条件 自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便

18、排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。解除梗阻、去除病因手术治疗各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。单纯解除梗阻的手术对单纯性小肠梗阻，应直接解除梗阻的原因，如肠粘连松解，肠切开取除肠石、蛔虫等，肠套叠或扭转复位术等。肠段切除术肠管肿瘤、炎性狭

19、窄、肠管坏死对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：肠壁已呈紫黑色并已塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。*肠短路吻合术 梗阻部位切除困难，可做远近端短路吻合。肠造口或肠外置术 病变复杂、病人情况差，不允许行复杂手术。如结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除

20、梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。临床常见的肠梗阻类型临床常见的肠梗阻类型粘连性肠梗阻肠扭转肠套叠（一）粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，最常见。占各类肠梗阻的4060。先天性后天性诊断 手术、外伤、感染病史。预防 粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。预防清除手套上的滑石粉，不遗留线头、棉花纤维等异物，减少肉芽组织的产生。减少缺血的组织，不作大块组织结扎。注意无菌操作，减少炎性渗出。保护肠浆膜面，防止损伤与干燥。冲洗清除腹腔积血、积液，放置引流。及时治疗腹

21、腔炎症。其它预防肠粘连措施：透明质酸钠、防粘连膜等。肠粘连的手术治疗粘连带和小片粘连可施行简单的切断和松解。如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合。放射性肠炎，行短路手术。广泛粘连分离后，可行小肠折叠排列术。肠粘连松解肠粘连松解 小肠排列术小肠排列术（二）肠扭转（二）肠扭转肠扭转是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360720，既有肠管的梗阻，更有系膜血液循环受阻。因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。肠扭转图示肠扭转图示 全小肠扭转全小肠扭转 结肠扭转结肠扭转病因解剖因素：术后粘连、乙状结肠冗长、先天性中肠旋转不全物理因素：饱餐后、肠管肿瘤、乙状结肠内有

22、粪块动力因素：强烈肠蠕动、体位突然改变三个因素共同作用临床表现闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病急、进展快、休克早急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显。急性小肠扭转体检：可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。乙状结肠扭转多见于老年男性，

23、常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明 显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不 能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位 钡剂受阻，钡影尖端 呈“鸟嘴”形。肠扭转的治疗 肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。（一）扭转复位术 适用于尚未发生肠坏死的病例。（二）肠切除术 适用于已有肠坏死的病例。（三）肠套叠 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠。原发性：婴幼儿继发性：老年人小肠-小肠型小肠-结肠型结肠-结肠型肠套叠图示肠套叠

24、的临床表现腹痛：突发剧烈阵发腹痛血便：果酱样便腹部包块：腊肠形 慢性复发性肠套叠：多见于成年人，其发生原因多与肠管本身病变有关，如息肉、憩室、小肠或回盲部肿瘤。系不完全性肠梗阻，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。肠套叠的治疗 1非手术治疗：气钡灌肠 2手术治疗第五节肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞;（mesentericarterialembolism)肠系膜上动脉血栓形成;(mesentericarterialthrombosis)肠系膜上静脉血栓形成。(mesentericvenousthrombosis)肠系膜血管缺血性疾

25、病本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义。早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛。肠系膜血管缺血性疾病应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥术”。如果已有肠坏死，应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后应继续抗凝治疗。第六节短肠综合征短肠综合征（shortbowelsyndrome）是因小

26、肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行肠切除术所致。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。短肠综合征治疗由于对短肠综合征代谢变化的充分认识，以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施，本病的治疗效果较以往已大为改善。小肠移植是彻底治疗此病的最好方法。第七节小肠肿瘤良性肿瘤空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1%5%。主要是良性的，其中包括平滑肌瘤，脂肪瘤，神经纤维瘤和纤维瘤，所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术。息肉可见于小肠，但更多见于结肠。在小肠中55%的血管瘤病例是多中心的。小肠肿瘤恶性肿瘤小肠的恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。腺癌可突向肠腔内生长，呈息肉样，也可沿肠壁浸润生长，引起肠腔狭窄。一般腺癌常见于十二指肠，其他则多见于回肠和空肠。小肠肿瘤诊断小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X线钡餐检查，由于小肠肿瘤的临床症状不典型，并缺少早期体征和有效地诊断方法，因此，常容易延误诊断。治疗肠切除