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1、康复治疗病人知情同意书（告知书）姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归 及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可 能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避 免。康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案 在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保 证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有 可能出现的情况：1康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人 体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合 程度、休养及在外院诊治情况）的影
2、响，可能导致疗效达不到患者及 家属的期望值，甚至无明显效果；2康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复 发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗 造成；3不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检 查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针， 后果由患者及家属承担；6康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传 导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺
3、痛属正常现象；7电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有 潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等， 均属正常情况；8针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正 常现象；9康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合 行康复理疗，则随时中止康复治疗；10行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、 使用任何理疗仪器及康复设备；12在本中心康复治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机 构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、 不适反应，与本中心无关，并且本中心对其本人出现的任何不良、不 适反应免责；13其他不可预见的意外情况。其他备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在东茅岭社区卫生服务中 心行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于 自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗， 了解上述情况并承担相应风险。患者签字：就诊日期：
理疗风险协议告知书
