超声相关技术在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用进展

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1、超声相关技术在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用进展浙江临床医学2011年l0月第13卷第10期?综述?超声相关技术在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用进展时开元(综述)钱超文(审校)乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一,腋窝淋巴结有无转移是乳腺癌TNM分期的重要参考指标,对术式选择,全身综合治疗等具有重要的指导作用.对腋窝淋巴结的评价,超声检查的无创性及可重复性,同时伴随着一些超声新技术的应用,越来越显示出它的作用.现就超声相关技术在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用作一综述.1常规超声在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用1.1二维超声在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用正常淋巴结由位于被膜下的皮质和深部的髓质组成,大小25ra

2、m,超声显示形态结构类似肾形,呈靶样,中心强回声区为淋巴结髓质部,周围低回声区为皮质部.当乳腺癌发生腋窝淋巴结转移时,乳腺癌细胞首先经输入淋巴管侵入并种植于局部皮质的淋巴窦,随着乳腺癌细胞的不断增殖,坏死并发生结缔组织反应而导致局部皮质明显增厚.而后,随着淋巴结受侵范围的不断扩大,淋巴结大体形态逐渐表现为整个淋巴结的增大,变圆,即径线比减小.Kevin等认为通过二维超声观察淋巴结灰阶变化,大小,形态,长宽比值等数据,可以为50岁以上妇女腋窝淋巴结检查提供经济,无创的影像信息.Esen等对198个淋巴结进行形态学研究,转移淋巴结的诊断标准包括短径>0.5cm,长/宽比值<1.7,淋巴

3、结髓质部消失,皮质不对称增厚,其诊断恶性淋巴结的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为93.62%,86.49%,91.43%,89.8%.转移性淋巴结形态,结构的改变是其超声声像图改变的病理学基础,声像图上最具价值的诊断征象是淋巴结径线比的下降,然而淋巴结径线比减小多见于淋巴结转移突破淋巴结限制之后,而淋巴结局部皮质增厚贯穿于乳腺癌腋窝淋巴结转移的整个病理生理过程.于韬等认为,尽管腋窝淋巴结最大皮质厚度和径线比都是评价腋窝淋巴结转移有价值的指标,但是前者较后者为优,并推荐诊断腋窝淋巴结转移的皮质最大厚度界值定为3mm,与Deufloo等的推荐值一致.1.2彩色多普勒血流显像在乳腺癌腋窝

4、淋巴结转移诊断中的应用正常淋巴结的供血动脉从淋巴髓质部进入,随作者单位:310022浙江省肿瘤医院超声科?1181?小梁分成分支,经过髓质到达外皮质,彩色多普勒显示为类似肾脏血管分支的门型血流.当癌瘤细胞经输入淋巴管进入并种植于皮质的淋巴窦时其过度增殖可使皮质增厚,生成丰富扭曲的异常肿瘤血管,彩色多普勒显示为周边型或混合型血流特征.1979年Mounfford等用10MHz连续多普勒流速计发现增大的淋巴结内可产生有意义的多普勒频移信号.1995年Tschammler等应用CDFI对73个淋巴结回顾性观察,认为恶性淋巴结血管分布异常可分为结内无血管型,结内血管移位型,中央血管紊乱型和周边血管型4

5、型,恶性淋巴结至少存在其中一型,而良性淋巴结无一例出现上述类型.1994年Steinkamp等研究65例197个肿大淋巴结血流多普勒频谱变化,发现转移性淋巴结PI>1.6,RI>0.8,其准确性为93%.Yang等在2000年的研究中指出,阻力指数及搏动指数在良性和转移性腋窝淋巴结之间差异无统计学意义,不能作为鉴别诊断淋巴结良恶性的指标,而血管分布模式及淋巴结长轴与短轴比值是独立诊断淋巴结性质的可靠征象.尽管腋窝淋巴结血流特征不如腋窝淋巴结最大皮质厚度征象出现早,但仍是特异性诊断腋窝淋巴结转移的声像图征象.2超声造影在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用2.1经静脉注入超声造影剂评价乳腺癌

6、腋窝淋巴结洪玉蓉等用实时目测法观察淋巴结灰阶超声造影的增强模式,将其分为均匀增强型(整个淋巴结显着且均匀增强),不均匀增强型(淋巴结实质内见不规则低或无灌注区)和无增强型(整个淋巴结无或微弱增强)3型,把不均匀性增强和无增强定为恶性,均匀性增强定为良性.林清萍等应用Qontraxt分析软件将淋巴结实质内每个像素点的血流状况进行彩色编码,用红,蓝等多种颜色(色阶)来表达峰值强度在病灶内空间分布的异同,红色区说明该病灶区造影剂灌注多,而蓝色区域说明该区造影剂较少填充.SlmaxSlmin为高灌注区与低灌注区的差值,SlmaxSlmin增大,说明这两个区域血流灌注量差别很大,Slmin为零时说明有灌

7、注缺损区(即肿瘤坏死区);SlmaxSlmin差值缩小,说明淋巴结实质内每个像素点均匀灌注.研究发现,乳腺癌腋窝淋巴结转移组淋巴结内SlmaxSlmin明显大于淋?ll82?巴结无转移组,说明有转移组淋巴结内血流灌注的空间差异大,而无转移组淋巴结各个区域灌注较均匀一致,与Rubahelli等的报道结果相一致.Zenk等认为,恶性淋巴结造影剂到达时问早于良性淋巴结.2.2经皮下注射超声造影剂评价乳腺癌前哨淋巴结目前应用染色法和核素法进行前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结有无转移的准确性已达90%以上,但也有文献报道前哨淋巴结活检假阴性率有5%10%.经皮下注射超声造影剂寻找前哨淋巴结的原理,是在注射超

8、声造影剂后不久超声可显示出从注射部位发出的呈线状增强的淋巴管,然后显示与之相连的呈圆形或椭圆形增强的淋巴结.超声造影剂在淋巴管内流动缓慢,持续时间较长,使检查者有充裕的时间从注射部位沿淋巴管至淋巴结之间进行往返观察,从而可清晰地描绘出造影剂在淋巴管中流动的路线图,并检测出最先增强显像的淋巴结即前哨淋巴结.一旦确定前哨淋巴结的位置,可在超声引导下进行活检或引导外科手术精确切除,以获得组织学诊断.其优势是外科手术时无放射性污染,术前即可精确定位前哨淋巴结,减轻病理医师的工作量,获得前哨淋巴结微转移病灶的几率大为增加.Lurie等用经皮肿瘤周围注射超声造影剂对动物浅表恶性肿瘤区域前哨淋巴结进行观察,

9、发现经皮肿瘤周围注射超声造影剂可较好地使淋巴管及前哨淋巴结显像,并可显示前哨淋巴结内的转移灶,表现为低增强或无增强.淋巴系统闪烁造影不能提供前哨淋巴结内是否有浸润性转移的信息,行皮下注射超声造影剂对腋窝淋巴结显像比淋巴系统闪烁造影更有效.钟丽瑶等对22例乳腺癌患者的研究表明,经皮下注射超声造影剂(SonoVue)可较好地检测出前哨淋巴结并准确地判断转移与否,具有很高的临床应用价值.国外最新研究也认为,经皮下注射超声造影剂指导前哨淋巴结活检是可行的,较蓝染法(经皮注射美蓝,专利蓝等)更有优势.3弹性成像在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用组织弹性信息是鉴别病变性质的重要参数.通常病理情况下组织弹性会发

10、生改变,如恶性病变的生成可以极大地改变病灶的组织结构,组织硬度相应增加.弹性成像是基于提取人体组织受压时组织形变前后所产生的射频信号,对信号通过使用相关技术进行分析处理后得到相应组织内部应变分布,反映有关组织弹性特征的信息,可以提供病变性质鉴别方面的部分信息.任新平等根据不同颜色(代表不同硬度)将弹性图分为I一级,显示转移性淋巴结弹性分级通常较高,级者占84.62%,而淋巴瘤性淋巴结弹性分级级者占76.19%,组间差异有统计学意义.Hoh等提出,单独使用弹性成像技术会造成一定数量的假阳性和假阴性,其准确度尚未超越常规灰阶超声和彩色多普勒超声,需将三者结合进行综合诊断.浙江临床医学2011年l0

11、月第l3卷第10期4超声引导下穿刺活检在乳腺癌腋窝淋巴结诊断中的应用影像学检查对腋窝淋巴结的的诊断提供参考信息,但并不能作为有无转移的最终诊断.淋巴结手术活检固然可靠,但损伤大,给患者带来经济上的负担和肉体上的痛苦.传统的触诊定位下穿刺活检能直接提供病理学诊断依据,方法简便,但存在定位不准,假阴性高的缺点.1969年Kratochwil首先采用一维超声进行穿刺活检,然后Holm等在二维超声的静态与动态图像监视下穿刺活检,提高了准确率,不仅定位,而且能定性,具有方法简便,诊断及时,损伤小等优点.此项技术现已广泛应用于临床,随着高频探头的应用,降低了操作难度,明显提高了深部淋巴结穿刺活检的质量.目

12、前采用超声引导下细针抽吸细胞学检查能鉴别良恶性淋巴结,但往往由于取材不够,不能作出组织学分类,且假阴性高.近年来的研究表明,超声引导下用14G粗针对腋窝淋巴结穿刺活检有效而且安全.Nori等利用超声引导下粗针穿刺活检的研究表明,对腋窝前哨淋巴结活检与最后病理结果的一致性比较,准确率达92.8%.单海琳等建议细胞病理学医师参与穿刺过程,不仅能及时评价取材是否足够,而且能决定是否需要进一步做免疫组化分析等,以降低假阴性率.5乳腺肿瘤的超声表现对腋窝淋巴结的预测价值Seidman等报道,当乳腺癌肿瘤直径由1cm增大至5cm时,其对应同侧腋窝淋巴结发生转移的几率由15%上升至71.1%,因此提出乳腺癌

13、肿瘤直径可能与其淋巴结转移发生率存在相关性.于韬等的研究表明,乳腺癌最大直径是评价乳腺癌腋窝淋巴结转移的重要指标,如以最大直径>2cm作为诊断标准,准确度达79.14%.因为直径较大的乳腺癌其淋巴引流面较广,引流淋巴管数量较多,因此,发生癌细胞脱落并经淋巴管转移的概率也明显高于直径较小的乳腺癌.同时,乳腺癌内血流特征也是判定腋窝淋巴结转移的重要指标,血流级者腋窝淋巴结转移率高于血流<1I级者(P<0.05),与Seidman等的报道一致.可能与以下因素有关:(1)肿瘤血供丰富,乳腺癌细胞增生活跃,浸润能力增强;(2)肿瘤血流明显增多,微循环压力变化明显,血流剪切力明显增大,易

14、于造成乳腺癌细胞的脱落;(3)肿瘤血流增加可以增加乳腺癌细胞的转移潜能.Ferrari等认为多灶性和多中心性原发肿瘤容易发生腋窝淋巴结转移,而且是独立的预测腋窝淋巴结转移的指标.乳腺肿瘤多灶性是指在同一区段的单个导管系统上的不同位点的肿瘤;多中心性是指发生在乳腺不同区段的不同导管系统上的多个肿瘤.孙岭等认为除原发肿瘤的最大径和肿瘤内血流分布外,肿瘤内部微钙化也与腋窝淋巴结转移有关.浙江临床医学2011年10月第l3卷第1O期以上文献综述总的表明,应用超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移时,应综合考虑乳腺肿瘤和腋淋巴结的声像图特征.包含多种超声诊断征象的综合分析有助于提高超声诊断的准确率.在二维声像图特

15、征的基础上,结合彩色多普勒超声对淋巴结内血流形态及分布规律的观察,以及RI,Pl等指标的测量,结合乳腺肿瘤的声像图特征,必要时应用超声造影,弹性成像等新技术,对乳腺癌腋窝淋巴结性质的鉴别诊断有着明确的意义,可为临床诊断提供重要的依据.但是,对腋窝淋巴结良恶性,声像图的表现仍然存在有交叉,采取超声引导下穿刺活检,将有助于其良恶性的诊断.参考文献1武忠弼,杨光华,编.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社,2002.16711672.2KevinD,Evans,RTXiaobaiLi,eta1.Sonographicassessmentofaxillarylymphnodesafteramamm0g

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