暴露仪式行为疗法

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1、暴露/仪式行为阻止法合用帕罗西汀治疗强迫症的对照研究【摘要】 目的评价暴露/仪式行为阻止法（EX/RP）对强迫症的疗效，并比较心理治疗合 并药物治疗与单纯药物治疗对强迫症的疗效。方法将符合CCMD-3强迫症诊断标准的62 例病人随机分为研究组（EX/RP合用帕罗西汀）与对照组（单用帕罗西汀），治疗疗程均 为8周，用耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）分别与治疗前和治疗后评定。结果治疗后两 组Y-BOCS总分均明显下降，与治疗前相比，差异显著，且研究组治疗后总分亦明显低于 对照组治疗后总分，差异有统计学意义。研究组显效率为81.3%，对照组显效率为60%, 两组间差异显著。结论药物治疗合用心理治

2、疗强迫症疗效优于单纯药物治疗，说明EX/RP 疗效的可信性。【关键词】 精神病学强迫症药物治疗暴露仪式行为阻止法病例对照研究强迫症（OCD）是一种以反复出现的强迫观念和/或强迫行为为基本特征的常见精神科 疾病之一，其病程迁延，疗效欠佳，属于一种难治性精神障碍。有很多研究报道5-HT再摄 取抑制剂对OCD有较好的疗效，但有效率未超过40%60% 1。EX/RP （暴露/仪式行 为阻止法）属于认知行为心理治疗方法，其治疗原理分为两个部分。第一部分是打破痛苦或 焦虑的物体、情境及想法与这些痛苦感觉之间的联结。第二部分要打破仪式行为与焦虑和痛 苦缓解之间的连结。该疗法理论认为：如果把一个人暴露于他所恐

3、惧的情境中，他的焦虑会 逐渐下降。通过暴露，焦虑与某个强迫思维之间的联系会逐渐被打破，如果反反复复暴露于 这样的情景之中，随着时间的推移，焦虑就必然会下降。因此直接面对真实的情境（现场暴 露）是减少强迫思维所必要的，当面临的情境并非真实存在时，想象暴露就是非常必要的。 在想象暴露中，想象所恐惧的后果，想象这些情境的细节，而且不采取仪式行为，随着暴露 时间的延长，焦虑和痛苦也会逐渐减少。在治疗过程中，即使特别想做，也要停止仪式行为， 这样通过面对恐惧而且不求助于强迫动作，病人的焦虑就会逐渐缓解，这个过程叫习惯化。 EX/RP治疗原理的宗旨就是忍受暂时的痛苦，带来长远的解放2。本研究为前瞻性随机

4、对照临床研究，主要通过研究组（EX/RP合用帕罗西汀）和对照组（单用帕罗西汀）强迫 症的疗效比较，来探讨暴露/仪式行为阻止法在强迫症治疗中的作用，以开辟心理与药物结 合治疗强迫症的新途径。1对象与方法1.1对象研究组及对照组病例均选自2003年2月2005年1月在我院心理科门诊及住院的OCD 患者，所有入组病例均符合CCMD-3强迫症的诊断标准；耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS） 16分；按照就诊顺序时间编号，随机编为两组。其中研究组32例，男17例，女15例， 年龄1653岁，平均（2511 ）岁，病程0.819年，平均（5.23.1）年；对照组30例， 男14例，女16例，年龄1849岁

5、，平均（238）岁，病程0.617年，平均（4.62.7） 年；受教育程度研究组619年，平均（10.35.6）年，对照组519年，平均（11.76.1） 年，两组在性别、年龄、病程、受教育程度方面无统计学差异。1.2方法研究组与对照组病人均经过1周的药物清洗后接受治疗，帕罗西汀起始计量为20mg/ 日，1周后如无严重不良反应均加至40mg/日，两组给药时间和剂量完全相同，疗程均为8 周。对照组单纯药物治疗，研究组药物治疗同时加用EX/RP治疗，每周2次。EX/RP疗法： 治疗前详细收集信息和制定治疗计划，向病人讲解治疗原理，把产生不适和焦虑的情境和想 法按照一定的顺序排列起来并进行0100的

6、评估，0表示没有一点的焦虑和痛苦，100表示 最大的焦虑和痛苦，制定仪式行为监测表，采用逐级想象暴露、现场暴露和仪式行为阻止法， 暴露时间每天至少90分钟，暴露频率为每周医生指导2次、自我指导5次，在家人协助支 持下进行，想象暴露指导语以磁带传授病人。每周两次的会谈中，重点检查完成暴露和仪式 行为阻止的完成情况，检查病人的自我监测表，探讨治疗过程中存在的问题，重点是进一步 给病人提供支持，理解治疗原理，这一点相当重要，就是忍受暂时的痛苦，带来长远的解放。1.3临床疗效评定采用Yale-Brown强迫症量表3(Y-BOCS)评定疗效，分别与治疗前、治疗8周 后评定1次，Yale-Brown减分率

7、75%为痊愈，50%为显效，25%为有效，25%为无 效。1.4统计学方法米用t检验和x2检验。2结果2.1研究组与对照组治疗前后Y-BOCS总分比较表1显示，治疗后两组Y-BOCS总分均明显下降，与治疗前相比，差异显著，且研究 组治疗后总分亦明显低于对照组治疗后总分，差异有统计学意义。表1研究组与对照组治 疗前后Y-BOCS总分比较(略)2.2研究组与对照组治疗前后Y-BOCS减分率的比较(N%)表2显示，研究组痊愈11例，显效26例，有效30例，无效2例，而对照组痊愈6 例，显效18例，有效27例，无效5例。两组的痊愈率和总有效率无显著性差异，但研究 组显效率为81.3%，对照组显效率为6

8、0%，两组间差异显著。表2研究组与对照组治疗前 后Y-BOCS减分率比较(略)3讨论本研究结果表明，帕罗西汀能有效治疗OCD,总有效率为90%,显效率为60%,痊愈 率为20%，与国内报道基本一致。EX/RP和并帕罗西汀组的总有效率为93.8%，显效率为 81.3%，痊愈率为34.5%，显效率明显高于单用帕罗西汀组，表明EX/RP与药物治疗结合 能显著提高OCD疗效。自从Meyer (1966)第一次报告，通过对引发强迫思维的线索进行 长时间暴露和仪式行为严格阻止法的治疗方法，具有显著疗效的两个个案后，强迫症有效治 疗得到非常大的提高。这种方法当时被称作暴露与反应阻止法(expose and

9、respo nse prevention, EX/RP)。采用这个治疗方案，病人的治疗效果能够巩固很长时间，5年的追踪调查发现，15人中只有2人复发4-5。与Meyer当年使用的治疗方法相似,现代的EX/RP 疗法包括长时间暴露于引发强迫思维的线索之前，另外设计专门的程序阻止仪式行为。通常 采用现场暴露或想象暴露。目前较为一致的观点认为：反复长时间地暴露于恐惧的想法和情 境中，就会提供给病人丰富的信息，打破原来的错误联接，矫正病人一直持有的负性评价, 最终促进病人对先前的威胁性刺激形成习惯化。本研究将EX/RP运用到强迫症的治疗中， 并取得了较好的近期疗效，结果证明了该疗法疗效的可信性。但在本

10、研究的过程中也存在一 定的困难，需要在以后的研究中不断地完善、改进、探讨等，如病人遵守治疗计划的主动性、 毅力差，有时有消极回避行为，不遵守仪式行为阻止法，有时中断治疗以及家庭的负性反应 等。【参考文献】1沈渔邨精神病学M .第 4版北京:人民卫生出版社，2002： 4652 刘兴华.心理障碍临床手册M.第3版.北京.中国轻工业出版社，2004： 229-2813 王向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册M.中国心理卫生杂志，1999：31-354 Meyer V, Levy R.Modification of behavior in obsessive-compulsive disorder.In H.E.Adams & P M .Unike(Eds.),lssues and trends in behavior therapy 1973： 77-1365 Meyer V丄evy,R,Schnurer,AA.Behavioral treatment of obsessive-compulsive disorder. H.R.Beech(Ed.),Obsessional.States M .London:Methuen,1974： 233-258