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1、二级以上医院与高血压病、2型糖尿病患者双向转诊双向转诊合作协议甲方：医院（盖章）乙方：为贯彻落实关于印发江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划 （2013-2015 年）的通知（赣卫办字201334 号），指导基层医疗机 构与二级以上医疗机构掌握高血压、2 型糖尿病患者双向转诊的原则和方法， 探索建立适合我市城乡基层的高血压、糖尿病综合防治工作机制，合理利用 卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有 效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定， 建立高血压病、2 型糖尿病患者双向转诊双向转诊及技术指导合作关系，就开 展以上工作，达成如下协议：一、甲
2、方责任：1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。2、协助病人选择合适的治疗方案。3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者 转诊至协议单位，不得索取任何费用；4、下转病人要填写医院双向转诊单，详细填写患者的基本情况、诊 疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章；5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进 修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政 策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。二、乙方责任：1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。2、上转病人时要填
3、写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）。3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”；5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。附件：1、 医院双向转诊指征2、医院双向转诊流程3、双向转诊（上转）、 （下转）单4、双方单位主要负责人联系表甲方: （公章）乙方: （公章）甲方负责人签名：乙方负责人签名：年月日年月日高血压病、2型糖尿病患者双向转诊指征二、双向转诊指征（一）高血压病双向转诊指征高血压病双向转诊指征参照江西省卫生厅关于印发江西省基层医疗卫 生机构第三批
4、基本诊疗路径的通知（赣卫药政字201214 号）中的有关 规定执行。1. 初诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征（1）合并严重的临床症状或靶器官的损害；（2 ）年轻且血压水平达 3级（收缩压n 180mmHg和或舒张压n110mmHg）；（3）疑为继发性高血压；4）妊娠和哺乳期妇女； 5）因诊断需要到上级医院进一步检查。2. 随诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征1）按治疗方案用药 2-3 月,血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大 ,临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床疾患；（5）服药后出现不能解释或难以处理的不良反应；6）高血压伴
5、发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。3. 转回基层医疗机构诊治指征上述情况下，高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床 症状己控制稳定者。二）2 型糖尿病双向转诊指征2 型糖尿病双向转诊指征参照江西省卫生厅关于印发江西省基层医疗卫 生机构第三批基本诊疗路径的通知（赣卫药政字201214 号）中的有关 规定执行。1.向二级以上医院转诊指征 （1）合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等;（2）有严重并发症当地医院无法有效治疗
6、者（如糖尿病足控制差的病 人）。2.转回基层医疗机构诊治指征症状消失,血糖控制稳定,空腹血糖 8.3mmol/L ,餐后血糖 10mmol/L，无低血糖及严重急慢性并发症，或急慢性病情缓解、诱因去除、血糖和血压控制平稳的患者。冒題轴妙凶测删斷E乙聲商啤:illl实线表示上转过程；虚线表示下转过程高血压病、2 型糖尿病患者双向转诊单（存根）姓名性别 年龄 健康档案号编号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间_年_月_日_时 分 患方知情同意签字转诊医疗机构 上转医生高血压病、2 型糖尿病患者双向转诊（上转）单编号患者姓名：性别：年龄：公费、职工医呆居民医呆新农合自费转诊医疗机构：转往医疗机构：
7、病情摘要及处置情况：转诊目的：转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理患方知情同意签字：转出时间：年月日时 分上转医生转入按受医疗机构：时间：年月日时分接诊医生高血压病、2 型糖尿病患者双向转诊单（存根）编号姓名性别_ 年龄_ 转出病区 床号_ 住院号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间_年_月_日_时分 患方知情同意签字转诊医疗机构下转医生高血压病、2 型糖尿病患者双向转诊（下转）单编号患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：转往医疗卫生服务机构：转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊住院其他：病情摘要及诊疗情况：（住院患者详见出院小结）后续治疗方案与管理建议：预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：转出（院）时间：年月日时分章:下转医牛：接收时间：接收医生：
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