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1、新生儿阑尾炎的发病特点及诊治原则首都儿科研究所马继东一、概况急性阑尾炎是小儿常见急腹症，但随着年龄进一步减小，发病率明显降低。据报道， 小于5岁阑尾炎占4.8%16.3%，小于2岁阑尾炎占手术病例的2%，而新生儿阑尾 炎仅占小儿阑尾炎的0.04%。由于新生儿阑尾炎罕见且临床表现不典型，诊断难度相当大， 穿孔率极高，经常是通过手术才能确诊，新生儿阑尾炎病死率也曾经很高，甚至经尸检证实 诊断。近年随着新生儿内外科专业的发展，和现代诊疗仪器的广泛应用，新生儿阑尾炎的总 体诊治水平及疗效有所提高。二、解剖及病理生理新生儿阑尾基底部较宽，阑尾与结肠腔交通顺畅，消化道内液体成分多，易于引流等 特点为新生儿
2、阑尾炎发病率低的重要解剖因素。新生儿阑尾壁薄，阑尾腔细，血供为细小的 终末动脉。一旦发生血运障碍，将迅速进展为阑尾壁全层坏死、穿孔，甚至阑尾断裂。新生儿免疫系统不健全，大网膜发育不完善，肠道经常处于积气状态，是新生儿阑尾 穿孔后炎症不易局限，易发生弥漫性腹膜炎的原因。新生儿体腔小，盲肠较游动，哭闹、消 化不良、腹泻等原因常导致腹压增高。以上原因可促使盲肠及阑尾进入胃壁的鞘状突，形成 一些特殊类型阑尾炎，如腹沟斜疝类阑尾炎和嵌顿疝伴发阑尾炎。新生儿应激反应不敏感，压痛、肌紧张等腹膜炎体征不典型。反之，新生儿腹壁薄， 肌肉发育差，腹腔炎症易导致腹壁发红、水肿。新生儿肠管经常处于充气状态，阑尾穿孔后
3、， 常出现可识别的气腹体征。三、病因细菌侵入可能是部分新生儿阑尾炎的发病原因，原发与继发的肠道感染为最可能的侵 入途径。病原菌也可经血循环到达阑尾，各种原因导致了阑尾扭曲、阑尾壁受压、阑尾血运障碍及阑尾腔梗阻也是引起阑尾炎的常见因素，阑尾粪石则少见。有作者报道，20年来,22例新生儿阑尾炎均为早产儿，且都出现过缺氧、血循环障碍或器官功能不全等，从而提 出，新生儿阑尾炎与全身状态不佳有关。四、伴发疾病常伴发或继发于某些疾病为新生儿阑尾炎的重要特征。伴发疾病又可能掩盖阑尾炎症 状并进一步增加诊断与治疗难度。先天性巨结肠：新生儿阑尾炎继发于先天性巨结肠的报道并不少见，新生儿阑尾壁薄， 巨结肠患儿肠腔
4、压力明显增高、大便排泄不畅等因素已引起肠道菌群紊乱和肠炎从而导致阑 尾炎症并易发生穿孔。新生儿坏死性小肠结肠炎：有人认为新生儿阑尾炎是NEC的一种局部表现，因阑尾壁 缺血坏死造成的穿孔与NEC的病变相似。胃肠炎：胃肠炎可以导致患儿肠功能不良，肠道感染，肠道菌群紊乱及阑尾黏膜受损， 使肠道细菌易于侵入而发生炎症。胎粪性便秘：有人认为胎粪稠厚造成的一过性肠梗阻可能导致新生儿阑尾炎。五、临床表现新生儿阑尾炎常无典型或特征性临床表现。发病初期可出现哭闹不安、拒乳、发热或 体温不稳定，部分患儿发生呕吐。病情进展，发生阑尾穿孔、腹膜炎后，常表现精神弱、嗜 睡、发热或体温不稳定及腹泻等。有报道新生儿便血，最
5、终确诊为阑尾炎。以上情况并非特 异性，很多新生儿内外科疾病均可有类似表现。腹胀为最常见体征，早期为轻度腹胀，随病情进展腹胀加重，并出现由下腹扩散到全 腹的腹壁水肿、发红、及腹壁静脉怒张，提示发生了阑尾穿孔、腹膜炎。腹部压痛、肌紧张 的范围和程度与腹膜炎的严重程度相关，初期仅表现为右下腹压痛，逐渐扩散到全下腹及全 腹，但始终以右下腹压痛最为严重，弥漫性腹膜炎常导致肠鸣音减弱或消失。由于新生儿解剖生理学特点，病程进展快，但体征远不如年长儿明显。以上征象的发 现和病情把握常常仅限于经验丰富的专科医生，并需要一个系统的观察过程。六、超声检查近年随着仪器性能的提高和临床经验积累，超声检查对小儿阑尾炎的诊
6、断价值明显提 高，并逐渐成为首选的影像学检查项目。据报道，一组16例新生儿阑尾炎的超声检查均可 见到阑尾炎的直接或间接征象。发病初期超声检查可能仅发现右下腹部分肠管及肠系膜增厚，或伴局限性肠间隙及腹 腔渗液。当明确探及阑尾增粗、阑尾壁增厚伴有阑尾腔内积脓或浑浊积液时，阑尾炎诊断成 立。阑尾穿孔患儿有时可见到阑尾尾瘪、穿孔、周围积脓，还可以显示右下腹肠管明显增厚， 肠管间黏液呈团块状，有时可观察到肠蠕动减弱，腹腔渗液明显增多等。弥漫性腹膜炎患儿 腹腔渗液进一步增多且广泛。PPT14中图是新生儿阑尾炎超声检查图像：图中可见阑尾壁增厚而显影，伴有临近系 膜增厚。七、腹部X线检査腹立位X线平片易于发现
7、膈下游离气体，对于常导致气腹的新生儿阑尾炎穿孔诊断具 有帮助，此外，还可能显示腹腔渗液，右侧腹壁脂肪线、腰大肌元模糊，及腰椎侧弯等征象。 以上均为非特异性征象，需密切结合临床分析。八、化验室检査血白细胞大多增高，中性粒细胞比率增高，偶有血白细胞降低。血CRPPCT也常常增 高，有时发热和白细胞增高不成比例。九、诊断新生儿阑尾炎很难早期确诊，穿孔前诊断已属不易。以致大多数病例是在阑尾穿孔、 腹膜炎开腹手术时获得诊断。适时应用超声检查有利于新生儿阑尾炎的早期诊断。当临床上 怀疑新生儿腹腔炎症时，应将超声检查作为首选的影像学检查项目。阑尾壁增厚、腹腔渗液 等为常见的间接征象，而发现阑尾增粗、阑尾壁增
8、厚、阑尾腔内积脓等征象，阑尾炎诊断基 本成立。腹立位X线平片显示右下腹壁增厚、腹脂线消失、腹腔渗液，特别是以上征象伴膈下 游离气体时要考虑到阑尾炎穿孔的可能性。必要时行麦氏点腹腔穿刺，抽出脓液是阑尾炎及 阑尾穿孔、腹膜炎的重要诊断依据。腹穿液体量少时应送化验室通过镜检定性。腹沟斜疝类阑尾炎可表现患侧外环至阴囊部肿块，较早出现局部软组织发红，伴压痛。而单纯腹股沟斜疝不伴有局部发红及压痛。嵌顿疝伴发阑尾炎除局部发红及压痛外，通常肿 块较大、固定，并可能早期出现肠梗阻症状。除术前根据有无发热、腹胀、呕吐、局部肿块的症状及既往病史的综合判断外，诊断 与鉴别诊断应首先借助于超声检查，通过腹立位X线平片确
9、定有无肠梗阻及腹股沟区气体 影像，可能对单纯腹股沟斜疝类阑尾炎亦或嵌顿疝伴发阑尾炎提供鉴别诊断的依据。十、鉴别诊断新生儿阑尾炎及阑尾穿孔、腹膜炎需要与败血症、坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、 胃肠炎及先天性巨结肠继发肠炎等鉴别。腹股沟斜疝类阑尾炎需要与腹股沟嵌顿疝、鞘膜积 液继发感染，隐睾症继发睾丸炎，其睾丸扭转等鉴别，还需要与腹股沟部软组织感染鉴别。 如将疝类阑尾炎误诊为单纯软组织感染切开引流将可能伤及肠管，导致肠阴囊漏或更严重后 果。十一、手术指征及手术时机确诊为新生儿阑尾炎；多数情况下手术前确诊较为困难，而延误诊断和治疗将明显影 响愈后。因此，拟诊为腹腔脏器感染、腹膜炎、消化道穿孔等均应
10、考虑尽早手术探查，对于 新生儿尤其是这样。腹股沟斜疝类阑尾炎及腹股沟斜疝崁顿伴发阑尾炎体征相对明显，利于 早期发现病变。即使不能确定阑尾炎诊断，也应尽早手术探查。十二、手术治疗原则拟诊新生儿阑尾炎常采用右下腹横切口，便于做进一步腹腔探查，按常规方法行阑尾 切除为基本术式。病程早，手术处理满意的患儿常规缝合接口，阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎患 儿常需要留置腹腔引流管。近年，腹腔镜阑尾切除术越来越多地应用于小儿阑尾炎治疗。理论上，新生儿阑尾炎 的治疗原则与大龄儿相同，但因新生儿病例往往基础情况差，术前诊断不明确，对麻醉管理 和腹腔镜器械有更高的要求等原因，在新生儿开展腹腔镜手术应持慎重态度。仅限于具备新
11、 生儿诊疗条件和有经验的专科医师尝试。应争取通过腹股沟部切口完成疝内阑尾炎的阑尾切除术，尽量避免将发炎的阑尾环落 腹腔，对于嵌顿疝导致回盲部肠管和阑尾炎症坏死，需要行肠切除吻合术的病例同样如此。 新生儿阑尾炎可能继发于先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎等疾病，术中应注意对原发疾病 的诊断和处置。拟继发于先天性巨结肠患儿在行阑尾切除术的同时应取肠壁，将基层组织送病理检查。 病情不允许等待术中冰冻切片结果时，根据术者经验处置。肠断型及全结肠型巨结肠应首选 双孔造痿术，待日后患儿病情稳定，病理诊断明确后，再行巨结肠根治术。新生儿坏死性小 肠结肠炎首先考虑保守治疗，如伴发阑尾炎则应积极手术，但以上情况在手
12、术前鉴别确有困 难，应根据患儿病情特别需要结合超声等影像学检查综合分析判断。PPT27中图是新生儿阑尾炎阑尾穿孔、阑尾切除术：左上图显示回盲部水肿、阑尾卷 曲，阑尾壁水肿、增厚、充血并有脓苔附着。右上图可见阑尾根部穿孔。左下图显示阑尾切 除术后荷包缝合、包埋阑尾残端。右下图显示缝合后的右下腹横切口，最浅层为皮内缝合。十三、手术后处置阑尾穿孔患儿术后按腹膜炎处置。手术后早期常常需要胃肠减压。头高体位有利于腹 腔引流，避免发生膈下脓肿。应保持腹腔引流管通畅并每日更换引流袋，计量。术后继续静脉应用强有力的广谱抗生素控制感染，应足够疗程直至临床状况恢复，化 验室指标正常且超声等影像学检查未发现腹腔脓肿
13、等局限性病灶。本症常引起高应急反应， 消耗大，腹腔炎症影响肠功能恢复，而新生儿能量储备差，预计三天不能正常进食的患儿即 应考虑肠外及肠内营养支持。十四、预后早年新生儿阑尾炎愈后很差，据文献统计，1901至1984年，82例新生儿腹腔内 阑尾炎的病死率为70%，近年，随着新生儿外科及内科专业的进步，超声等影像学检查的 广泛应用和经验积累，新生儿阑尾炎的诊疗水平也明显提高，愈后改善。近年报道一组共20 例，收治在NICU的新生儿阑尾炎，7例手术切除阑尾，2例行腹腔引流，余因脓肿形成 保守治疗，18例治愈，1例放弃，1例死亡。从小儿外科医生视角，对于新生儿阑尾炎还应尽可能做到早期诊断，及时通过手术去 除病灶，采用有力的抗感染药物和综合管理措施也是提高治愈率的重要环节。任何延误都有 可能影响愈后。腹沟斜疝类阑尾炎易于早期发现病变，感染较为局限，预后较好。
新生儿阑尾炎的发病特点及诊治原则
