新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识【优选材料】

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1、LOGO新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识（家共识（2014版）版）亚菲亚妇产医院儿科1优秀课件主要内容新生儿高胆红素血症的相关概念新生儿高胆红素血症的相关概念一高胆高胆红素血症的素血症的监测方方法法二高胆红素血症的干预高胆红素血症的干预三新生儿重度高胆红素血症的预防新生儿重度高胆红素血症的预防四2优秀课件黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。黏膜和巩膜发黄的表现。成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量2mg/dl时，临床上出现黄疸。时，临床上出现黄疸。3优秀课件新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57m

2、g/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。4优秀课件正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白5优秀课件胆红素胆红素的来源的来源（成人（成人vs 新生儿）新生儿）成人成人每日生成胆红素每日生成胆红素3.8m

3、g/kg新生儿新生儿每日生成胆红素每日生成胆红素8.8mg/kg8.8mg/kg原因原因胎儿血氧分胎儿血氧分压红细胞数量胞数量;出生后血氧分压出生后血氧分压过多过多红细胞破坏红细胞破坏红细胞寿命红细胞寿命血红蛋白分解速度血红蛋白分解速度旁路胆红素生成旁路胆红素生成胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆红素胆红素 衰老红细胞衰老红细胞血红蛋白血红蛋白（80%）骨髓中红骨髓中红细胞前体细胞前体肝脏和其他肝脏和其他组织中的含组织中的含血红素蛋白血红素蛋白血红素血红素血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素胆绿素网状内皮细胞网状内皮细胞肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓6优秀课件联结的胆红素（联结的胆红素（UCB-UCB-白白蛋白）

4、不溶于水，不蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球屏障，不能从肾小球滤过滤过 新生儿新生儿联结的胆红素量联结的胆红素量少少 原因原因早产儿胎龄越小早产儿胎龄越小白蛋白含量白蛋白含量越低越低联结胆红素的量越少联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒，可刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结减少胆红素与白蛋白联结 胆红素的运输胆红素的运输（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）胆红素胆红素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB-白蛋白蛋白）或称联结胆红素白）或称联结胆红素血循环中血循环中+白蛋白白蛋白游离胆红素或称游离胆红素或称未结合胆红素未结合胆红素（

5、UCB）肝血窦肝血窦7优秀课件新生儿新生儿肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差原因原因出生时肝细胞内出生时肝细胞内Y蛋白含量蛋白含量极微极微UDPGT含量含量,活性活性出生时肝细胞将出生时肝细胞将CBCB排泄到肠排泄到肠道的能力暂时道的能力暂时，早产儿，早产儿更明显更明显胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的摄取、结合和排泄（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）CBCB水溶性、不能透过半透膜，可通过水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过肾小球滤过胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物（UCB）DisseDisse间隙间隙-白蛋白白蛋白肝血窦肝血窦 肝细胞摄取肝细胞摄取胆红素胆红素-载体蛋

6、白载体蛋白Y/Z肝细胞肝细胞+Y、Z蛋白蛋白光面内质网光面内质网UDPGT胆汁胆汁肠道肠道胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（结合胆红素（CB）8优秀课件肠道内肠道内CBCB被还原成尿胆原被还原成尿胆原80%80%80%80%90%90%90%90%粪便排出粪便排出10%10%10%10%20%20%20%20%结肠吸收结肠吸收肠肝循环肠肝循环 肾脏排泄肾脏排泄新生儿新生儿肠肝循环特点肠肝循环特点出生时肠腔内具有出生时肠腔内具有-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酶，将醛酸苷酶，将CB转变成转变成UCB肠道内缺乏细菌肠道内缺乏细菌UCB产生产生和吸收和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸如胎粪排泄延迟，胆

7、红素吸收收胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）门静脉门静脉肠肠肝肝循循环环CB肝肝细菌还原细菌还原胆汁胆汁肾肾尿胆原尿胆原粪便排出粪便排出肠道肠道9优秀课件胆红素生成过多胆红素生成过多;联结的胆红素量少联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重原有黄疸加重;新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1

8、0优秀课件新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿出现时间23天 35天生后24小时内（早）高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 4周2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）（快）11优秀课件一一、新生儿高胆新生儿高胆红素血症的相关概念素血症的相关概念中华医学会儿科学分会新生儿

9、学组在中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经年曾经起草制定起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案”，2009年年又在此基础上进行修订，提出了又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊新生儿黄疽诊疗原则的专家共识疗原则的专家共识”。针对近年来新生儿在产科。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对情况，有必要对2009年年“专家共识专家共识”进行补充和进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会修订。此次修订，既

10、参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的年发表的“胎龄胎龄35周新生儿高胆红素周新生儿高胆红素血症处理指南血症处理指南”，又更适合我国实际情况。，又更适合我国实际情况。12优秀课件1新生儿高胆红素血症新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄日龄和是否存在高危因素。对于胎龄日龄和是否存在高危因素。对于胎龄35周的新周的新生儿，目前多采用美国生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生等所制作的新生儿小时胆红素列线图或儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线推荐的光

11、疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图作为诊断或干预标准参考（图1）。）。当胆红素水平超过当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄度，胎龄35周的新生儿高胆红素血症还可以分周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：为：重度高胆红素血症：TSB峰值超过峰值超过342mol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症：；极重度高胆红素血症：TSB峰值超过峰值超过427mol/L(25mg/dl)；危险性高；危险性高胆红素血症：胆红素血症：TSB峰值超过峰值超过510mol/

12、L(30mg/dl)。13优秀课件新生儿小时胆红素列线图14优秀课件2.急性胆红素脑病急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TSB342mol/L(20mg/dl)和（或）上升速度和（或）上升速度8.5mol/L(0.5mg/dl)、35周的新生儿。胆红素周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。者可致死

13、亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在至在171-239mol/L(10-14mg/dl)即可发生。即可发生。15优秀课件发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症发生胆红素脑病的高危因素除了

14、高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一一磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信高信号，数周后可转变为号，数周后可转变为T2WI高信号；脑

15、干听觉高信号；脑干听觉诱发电位诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。早期改变常呈可逆性。16优秀课件临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症17优秀课件3核黄疸指出生数周以后出现的

16、胆红素神经毒性作用所指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。动障碍和牙釉质发育异常。18优秀课件二、高胆红素血症的监测方法AddYourTitleAddYourTitle1TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照及处理中均按照TSB作为计算值。作为计算值。TSB是诊断高是诊断高胆红素血症的金标准。胆红素血症的金标准。2经皮胆红素水平经皮胆红素水平(TcB)的测定：系

17、无创性检查，的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，的次数。理论上，TcB与与TSB值应该一致，但是值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际值可能低于实际TSB水平，因此在水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图值超过小时胆红素列线图的第的第75百分位时建议测定百分位时建议测定TSB。在临床使用中应。在临床

18、使用中应定期对仪器进行质控。定期对仪器进行质控。19优秀课件3呼出气一氧化碳呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气。测定呼出气中中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定可能。若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧，检测血液中碳氧血红蛋白血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的水平也可作为胆红素生成情况的参考。参考。20优秀课件三、高胆红素血

19、症的干预目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及

20、血清游离胆红决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。当放宽干预指征。TSB与白蛋白与白蛋白(Alb)比值比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。可作为高胆红素血症干预决策的参考。21优秀课件（一）光疗1光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗不同胎

21、龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参周以上的晚期早产儿和足月儿可参照照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将），或将TSB超过超过Bhutani曲线（图曲线（图1）95百分位百分位数作为光疗干预标准。数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重放宽光疗标准。出生体重2500g的早产儿光疗标的早产儿光疗标准亦应放宽

22、，可以参考表准亦应放宽，可以参考表19。在极低出生体重儿。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于预防性光疗，但对于35周新生儿，一般当周新生儿，一般当TSB222-239mol/L(13-14mg/dl)可停光疗。可停光疗。具体方法可参照：具体方法可参照：(1)应用标准光疗时，当应用标准光疗时，当TSB降降至低于光疗阈值胆红素至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，以下时，停止光疗；停止光疗；(2)应用强光疗时，当应用强光疗时，当TSB降至低于换降至低于换血阈值胆红素血阈值胆红素50mol/L

23、(3mg/dl)以下时，改标准以下时，改标准光疗，然后在光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；以下时，停止光疗；(3)应用强应用强光疗时，当光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。以下时，停止光疗。28优秀课件（二）换血疗法1换血指征：换血指征：(l)出生胎龄出生胎龄35周以上的晚期早产儿周以上的晚期早产儿和足月儿可参照和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图考标准（图4），出生体重），出生体重76mol/L(4

24、.5mg/dl)，血红蛋白，血红蛋白0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘37优秀课件Rh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过Rh阳性血。阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病

25、（外祖母学母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。说）。RhD血型不合者约血型不合者约1/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。38优秀课件实验室检查实验室检查 试验名称目的方法结果判定 意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人

26、球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验39优秀课件2换血方法：换血方法：(1)血源的选择：血源的选择：Rh溶血病换血选择溶血病换血选择Rh血型同母亲，血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也血型同患儿，紧急情况下也可选择可选择0型血。型血。ABO溶血病如母亲溶血病如母亲0型血，子为型血，子为A型型或或B型，首选型，首选0型红细胞和型红细胞和AB型血浆的混合血。紧型血浆的混合血。紧

27、急情况下也可选择急情况下也可选择0型血或同型血。建议红细胞与型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为血浆比例为2-3:1。(2)换血量：为新生儿血容量的换血量：为新生儿血容量的2倍（倍（150-160ml/kg）。）。(3)换血途径：可选用脐静换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。动脉、外周静脉同步换血。40优秀课件3换血中应注意的问题：(1)换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地

28、抽出和输入血液。一般控制全程在90-120min内。(4)换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。41优秀课件（三）药物治疗1静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用VIG0.5-1.0g/kg于2-4h静脉持续输注。必要时可12h后重复使用l剂。2白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。42优秀课件四、新生儿重度高胆红素血症的预防1高危因素的

29、评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议干预，并适当延长住院时间。常见的高危因素包括：出生后24h内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血（如G6PD缺陷），胎龄37周以下的早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。2出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以下的新生儿可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。43优秀课件鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72h出院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2。对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。44优秀课件45优秀课件LOGO46优秀课件