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1、Beckman - Coulter ( 贝克曼库尔特公司)ACCESS 化学发光免疫分析系统的临床应用 冠状动脉疾病u心肌局部缺血/损伤的演化: = 稳定性心绞痛, 可逆的组织损伤 = 不稳定心绞痛 (UA), 微小心肌损伤 = 急性心肌梗塞(AMI, 广泛的组织坏死, 能导致心脏性死亡)。 心肌损伤的病理生理学 u 动脉粥样硬化斑块沉积u斑块断裂，释放形成血栓的基质。激活凝血过程，导致血栓形成。 u血小板与内皮细胞形成促凝血的表面环境，成为发病主要机理 u重新形成的血栓凝块随血液流动，导致心肌局部缺血 u 导致心肌坏死 AMI演变的进程 u 斑块沉积u 斑块断裂u 动脉内血栓形成u降低血流速
2、度 u心肌局部缺血 u 心肌坏死无症状的 不稳定心绞痛 心肌梗塞 早期诊断AMI 的效益0%25%50%75%100%0 2 4 6 8 10 12 14 再灌流时间 ( 小时) 最大化效益 一定的效益 无明显效益 世界卫生组织(WHO)诊断AMI的标准 满足以下三条中两条:w临床病史以及胸痛持续时间 20 分钟w 心电图异常改变w血清标志物典型增高/降低模式(连续监测CK- MB , 峰值两倍于正常参考范围上限 AMI诊断与疾病管理面临的挑战 u至少1/3病人没有典型的临床症状，特别是糖尿病患者以及中老年人 u心电图诊断灵敏度为 50%, 意即初期心电图将漏诊50%的AMI患者 u CK-M
3、B 并非理想的生物化学标志物 u 40% 患者确诊时间太晚，导致不能及时治疗 AMI诊断与疾病管理的目标u早期诊断 , 快速排除/诊断的标准 u早期治疗u再灌注的监测u提供低成本/高质量的治疗效果 u发现微小损伤 以及风险分级 理想的反映心肌损伤的生物化学标志物 心肌层 含有高浓度的该物质其它组织不含该物质， 甚至在病理状态也不能检测到微量浓度AMI发生后早期即可在血中检出。利于早期诊断 有方便的诊断窗口期AMI发生后数日内可维持异常的水平 血液中含量反映心肌损伤的程度 利于风险评估 心肌标志物一览 u LDH (乳酸脱氢酶)u TOTAL CK (总肌酸激酶)u CK-MB (CK同工酶MB
4、)u MYOGLOBIN (肌红蛋白)u TROPONIN T (肌钙蛋白T) u TROPONIN I (肌钙蛋白I) Myoglobin (肌红蛋白)u存在于所有横纹肌组织中，无心脏特异性的结构形式。 u在细胞有氧代谢中起重要作用 w含亚铁血红素的蛋白 w可逆地与氧结合 , 负责氧在肌肉组织中的运输u肌肉损伤时释放入血 w小分子(分子量 17,800 Da); 扩散速度快于酶和其它标志物 w快速被肾脏清除排泄 Myoglobin 与临床u心肌坏死(AMI)发生后最早的标志物 w胸痛发作后1-2小时即可在血液中检出 w6 - 9 小时达到峰值(在CK-MB之前3 - 6小时 )w 24小时内
5、恢复正常水平w3小时内阴性结果可有效排除 AMIw 可用于监测再梗塞形成 肌红蛋白缺点 u 对心肌损伤缺乏特异性w骨骼肌损伤或肾衰导致假阳性 w微小骨骼损伤导致其在血中的明显增高 u维持异常水平时间短于1天 新的标志物：心肌钙蛋白 u由于细胞浆融合 ，较早释放入血 u由于肌纤维细胞连续破坏，随即大量释放入血 u心肌型与骨骼肌型有明显区别 u对于心肌损伤有最高的特异性 u 权威的AMI标志物 u用于病情预后判断，防止病情恶化 风险评价u提示心脏损伤致短期内发生AMI的风险较高 u心肌钙蛋白T 与I 是微小心肌损伤的灵敏指标 u对高危人群采用介入治疗，有效降低死亡率 Troponins (肌钙蛋白
6、)与横纹肌肌动蛋白收缩功能有关的蛋白复合体 wTroponin CwTroponin I wTroponin T Troponin I (TnI)u分子量24,000 Dau 3 异构体, 1 心脏型 & 2种骨骼肌型 u抑制收缩(抑制肌球蛋白与肌动蛋白的钙离子依赖的交互作用 )u与 TnC 结合亲合力高 Troponin T (TnT)u分子量 37,000u与 TnC ，TnI 结合至原肌球蛋白 u 2 种骨骼肌型异构体u有心脏型异构体，但与肾病患者有交叉反应 心肌钙蛋白T缺点 u非真正心脏特异性 w在肾脏疾病与肌肉再生等时，与胎儿型肌钙蛋白T存在交叉反应 u某些数据提示其临床特异性低于C
7、K-MB 心肌钙蛋白 I (cTnI)u 100% 心肌特异性 w仅存在于心肌组织 w cTnI 在健康人或骨骼肌损伤的病人的血中不能检出，也不存在于其它组织 c Tn I : 临床应用 u排除/确诊AMI的灵敏指标 w 100% 心肌特异性w胸痛发作后3 -6 小时在血中水平增高 w 16 -30 小时后到达峰值，AMI发作后，维持增高水平4-10天 u监测溶栓治疗效果 u不稳定心绞痛与微梗塞病人的风险评价 u AMI手术期间检测指标 0102030 40 50 60 70 80 0 2 4 6 8 12 18 24 32 48 72 Hours After Onset of AMI Mu
8、ltip le of U pp er R efe re nc e R an ge TCKCKMB Myoglobin TnI 胸痛发作后心脏标志物的表现 - AMI诊断 再灌注后cTnI 的变化 成功灌注 (“washout”)不成功灌注 时间标志物浓度 心肌钙蛋白I - 最特异的心脏标志物 u正常状态血液中不含有 u区分心脏疾病急/慢状态 u监测再灌注 u风险分级 u用于观察，诊断手术后心肌梗塞 u心脏移植 1999 NACB:( 美国国家临床生物化学协会) 推荐使用的心脏标志物 胸痛病人筛查推荐检查项目 推荐:内科，心脏科，急诊部门，实验室等应该共同努力发展建立使用生物化学标志物的快速诊断
9、标准。用以对病人的评价。 推荐：u世界卫生组织( WHO) 对AMI的定义应扩展到包括使用连续检测生物化学标志物 u排除AMI的决定不能由单个血液标本的测定结果来作为数据基础 u使用特异性极高的心脏标志物，能提高单项异常结果的诊断效率 推荐:AMI诊断常规使用以下两项生化指标 u 早期指标：胸痛发作后6小时在血液中水平即可增高。 u 确定指标：对心肌损伤具有高灵敏，高特异。发病后6-9小时增高，异常水平可维持数天。 推荐:u肌红蛋白是用于排除AMI的早期指标 u cTnI 或cTnT 是取代CK-MB的诊断心肌损伤的新的标准 u对于疑诊为AMI的病人，单项的cTnI 或cTnT 结果阳性可导致
10、AMI的诊断以及对筛余的病人适当的治疗水平 建议:u当使用灵敏与特异的心脏指标如：cTnI 或 cTnT时，为了取得最佳效果，需要制定两个cutoff 值u低异常值；心肌损伤时对高危病人的风险分级 u高cutoff值: 诊断AMI的决定水平 推荐:u实验室应该在随机任选连续自动化仪器上进行心脏标志物急诊检测。取得报告时间(TAT )1小时。 u TAT (Total Around Time)定义是从标本采样至取得结果之间的时间。 u为了达到TAT要求，检测时间应 30 min, 在AMI 医学决定水平，检测不精密度 CV 10% 推荐:为了评价溶栓治疗后再灌注的效果，至少需采集两份血液标本，测
11、定。比较结果。 动态监测 心脏标志物检测的新任务 u早期诊断 (6 小时)w急诊部门病人筛查 w无Q波AMI患者处理 ？u提高AMI回顾性诊断的准确程度 w更宽的检测窗口期 w更高等心肌特异性 u监测再灌注是否成功 u监测微小心肌损伤，利于风险分级 Relative Response 0 2 4 6 8 10 12 TnI ox TnI red CIT IC ox IC red IT ox IT red Assay 1 Opus Assay 2 AccessAssay 3 Stratus Assay 4 Immuno 1 Assay 5 Biosite Assay 6 AxsymAssay 7
12、 First Medical Assay 8 ACS-180 Assay 9 Immunlite Characterization of Cardiac Troponin Subunit Release Into Serum After Myocardial Infarction and Comparison of Assays for Troponin I and T. Clinical Chemistry 44:6 1198-1208 (1998) AssayType Tests/Hour SampleType PickUp DiluentSandwich 100 SerumPlasma
13、EPlasma - H 10 L MyoglobindiluentReportabl e Range Timeto1st Rslt TotalImprecision CalibStab OpenPack8.9-4000ng/mL 15min 25 ng/mL 28days 28days Access Myoglobin Assay Access Troponin I AssayAssay Type Tests/Hour SampleType PickUp DiluentSandwich 50 SerumPlasma - E 50 L Troponin IDiluent ReportableRange Timeto1stRslt TotalImprecision CalibStab OpenPack 0.03-50ng/mL 15min .15 ng/mL 28days 28days
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