小儿肺炎合并心力衰竭的护理.ppt

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1、小 儿 肺 炎 合 并 心 力 衰 竭 的 护 理急 诊 科 张 小 凤 【 肺 炎 的 定 义 】 是 各 种 不 同 病 原 体 或 其 他 因 素 (如 羊 水吸 入 、 过 敏 反 应 等 ） 所 引 起 的 肺 部 炎 症 。 【 分 类 】(一 )病 理 分 类 支 气 管 肺 炎 、 大 叶 性 肺 炎 、 间 质 性 肺 炎(二 )病 因 分 类 病 毒 、 细 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 真 菌 、 原 虫 ， 及 其 它非 感 染 因 素 （ 如 吸 入 性 肺 炎 、 坠 积 性 肺 炎 ） 。(三 )病 程 分 类 ： 急 性 1月 、 慢 性 3月 、 迁

2、 延 性 1 3月(四 )病 情 分 类 ： 轻 症 : 除 呼 吸 系 统 外 ， 其 他 系 统 仅 轻 微 受 累 ， 无 全 身 中毒 症 状 ； 重 症 ： 除 呼 吸 系 统 外 ， 其 他 系 统 也 受 累 ， 出 现 其 他 系 统表 现 ， 全 身 中 毒 症 状 明 显 ， 甚 至 危 及 生 命 。 支 气 管 肺 炎 为 小 儿 最 常 见 的 肺 炎 ， 3岁 以 下 婴 幼 儿 最 多见 ， 起 病 急 ， 四 季 均 可 发 。【 病 因 】1 、 内 在 因 素 婴 幼 儿 中 枢 神 经 系 统 发 育 尚 未健 全 ， 机 体 免 疫 机 能 不 健 全

3、， 加 上 呼 吸 系 统 解剖 特 点 ， 故 婴 幼 儿 易 患 肺 炎 。2、 环 境 因 素 如 居 室 拥 挤 、 通 风 不 良 、 空 气污 浊 、 阳 光 不 足 、 冷 暖 失 调 ， 为 肺 炎 发 生 创 造条 件3、 病 原 体 ： 细 菌 （ 肺 炎 链 球 菌 多 见 ） 、 病 毒（ 呼 吸 道 合 胞 病 毒 最 多 见 ） 【 临 床 表 现 】一 、 轻 症 肺 炎 除 呼 吸 系 统 外 ， 其 它 系 统 受 累 轻 微 (一 )症 状 ： 发 热 、 咳 嗽 、 气 促 (二 )体 征 呼 吸 困 难 的 体 征 ： 重 者 可 有 鼻 翼 扇 动 、

4、 点 头 呼 吸 、 三 凹 征 、唇 周 发 绀 肺 部 体 征 ： 早 期 不 明 显 典 型 病 例 肺 部 可 听 到 较 固 定 的 中 、 细湿 罗 音 ， 以 背 部 两 肺 下 方 脊 柱 旁 较 多 ， 吸 气末 更 明 显 新 生 儿 、 小 婴 儿 不 易 闻 及 湿 罗 音WH O 特 别 强 调 呼 吸 是 肺 炎 的 主 要 表 现 。 2m,R 60次 分 ； 2 12m, 50次 分 ；1 5y, 40次 分 SaO2 85 ,还 原 Hb 50g L 【 治 疗 原 则 】 控 制 炎 症 、 改 善 肺 通 气 功 能 、 防 止 并发 症 【 治 疗 】一

5、 、 一 般 治 疗二 、 病 原 治 疗 (一 )抗 生 素 治 疗 治 疗 原 则 选 用 敏 感 、 渗 入 下 呼 吸 道 浓 度 高 的 药 物早 期 、 联 合 、 足 量 、 足 疗 程 ,重 症 静 脉 给 药 抗 生 素 的 选 择 病 因 未 明 ： PG、 氨 苄 肺 炎 双 球 菌 ： PG 金 葡 萄 球 菌 ： 新 青 、 头 孢 类 、 万 古 霉 素 G-杆 菌 ： 氨 苄 、 氨 基 甙 类 、 三 代 头 孢 支 原 体 肺 炎 ： 红 霉 素 用 药 时 间 ： 体 温 正 常 后 5 7天 ,症 状 、 体 征消 失 后 3天 停 药 。(二 )抗 病

6、毒 治 疗 西 药 ： 病 毒 唑 、 干 扰 素 中 药 ： 双 黄 连 、 穿 琥 宁 （ 炎 琥 宁 ） 三 、 对 症 治 疗 (一 )氧 疗 (二 )保 持 呼 吸 道 通 畅 1. 祛 痰 剂 2. 雾 化 吸 入 3. 支 气 管 解 痉 剂 4. 吸 痰 心 力 衰 竭 的 定 义 是 指 在 静 脉 回 流 正 常 的 前 提 下 ， 心 肌 收 缩力 下 降 使 心 排 量 不 能 满 足 机 体 代 谢 的 需 要 ， 组织 器 官 灌 流 不 足 ， 同 时 出 现 肺 循 环 和 或 体 循 环淤 血 的 一 种 临 床 综 合 征 。 临 床 上 表 现 为 充 血

7、 心性 力 衰 竭 ， 简 称 心 衰 。小 儿 各 年 龄 均 可 发 病 ， 1岁 以 内 发 病 率 最 高 。 病 因 1、 心 血 管 因 素 以 先 天 性 心 脏 病 引 起 者 最 多见 。 心 肌 炎 、 心 包 炎 、 心 内 膜 弹 力 纤 维 增 生症 、 风 湿 性 心 脏 病 、 心 糖 原 积 累 病 等 亦 为 重要 原 因 。 2、 非 心 血 管 因 素 婴 幼 儿 时 期 常 见 支 气 管 肺炎 、 毛 细 支 气 管 炎 ； 儿 童 时 期 常 见 于 哮 喘 持续 状 态 ； 急 性 肾 炎 所 致 的 急 性 期 严 重 循 环 充血 ； 克 山

8、病 、 重 度 贫 血 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 、维 生 素 B1缺 乏 、 低 血 糖 、 电 解 质 紊 乱 和 缺 氧等 均 可 引 起 心 力 衰 竭 肺 炎 合 并 心 衰 的 表 现 (1)心 率 加 快 :婴 儿 180次 /分 幼 儿 160次 /分 (2)呼 吸 加 快 : 60次 /分 (3)突 然 烦 躁 不 安 ， 面 色 苍 灰 或 明 显 发 绀 ， 指 （ 趾 ） 甲 微 血管 再 充 盈 时 间 延 长 。 (4)心 音 低 钝 ， 奔 马 律 ， 颈 静 脉 怒 张 (5)肝 脏 增 大 达 肋 下 3cm以 上 ， 或 短 时 间 内 迅 速 增 大

9、 1.5cm (6)尿 少 或 无 尿 ， 颜 面 、 眼 睑 或 双 下 肢 水 肿 临 床 有 前 4项 即 可 诊 断 前 三 项 不 能 用 发 热 、哭 闹 等 原 因 解 释 辅 助 检 查 1、 X线 检 查 心 影 扩 大 ， 搏 动 减 弱 ， 肺 纹理 增 多 ， 肺 部 淤 血 。 2、 超 声 心 动 图 检 查 心 室 和 心 房 腔 扩 大 ；心 室 收 缩 时 间 延 长 、 射 血 分 数 降 低 。 3、 心 电 图 不 能 表 明 有 无 心 衰 ， 但 有 助 于病 因 诊 断 及 指 导 洋 地 黄 的 应 用 。 护 理 评 估1、 健 康 史 详 细

10、 询 问 病 人 的 病 史 、 发 病 过 程 。 有 无 呼 吸 困 难 、 咳嗽 、 气 喘 、 胸 闷 、 浮 肿 及 青 紫 史 ， 发 现 心 脏 杂 音 及 其 他 心 脏 疾 患的 具 体 时 间 。 收 集 病 人 饮 食 、 生 活 方 式 ， 活 动 情 况 ， 尿 量 多 少 等。2、 症 状 、 体 征 检 查 病 人 精 神 状 态 ， 测 量 呼 吸 、 脉 搏 及 血 压 ， 观察 患 儿 四 肢 末 梢 循 环 情 况 。 记 录 心 音 、 心 率 及 心 律 的 变 化 ， 呼 吸形 式 及 节 律 ， 肝 脏 大 小 ， 有 无 水 肿 及 腹 水 。

11、还 应 注 意 评 估 患 儿 的心 功 能 状 态 。 心 功 能 评 价 ： 儿 童 心 功 能 状 态 评 价 分 为 四 级 。 级 ： 仅 有 心 脏 病体 征 ， 无 症 状 ， 活 动 不 受 限 ， 心 功 能 代 偿 。 级 ： 活 动 量 加 大 时出 现 症 状 ， 活 动 轻 度 受 限 。 级 ： 活 动 较 多 即 出 现 症 状 ， 活 动 明显 受 限 。 级 ： 安 静 休 息 即 有 症 状 ， 完 全 失 去 劳 动 能 力 。 护 理 评 估 3、 社 会 、 心 理 因 素 评 估 家 长 对 本 病 的 认 识 程 度 、 预 后 及护 理 常 识

12、的 了 解 情 况 。 是 否 有 焦 虑 和 恐 惧 ， 家 庭 经 济 条 件 如何 。 4、 实 验 室 检 查 结 果 及 时 了 解 患 儿 胸 片 、 心 电 图 及 超 声 心动 图 检 查 结 果 ， 判 断 心 功 能 情 况 。 护 理 诊 断 1、 心 排 出 量 减 少 与 心 肌 收 缩 力 降 低 有 关 。 2、 体 液 过 多 于 心 排 血 量 下 降 ， 静 脉 回 流 受 阻 ， 体 内 水 钠潴 留 有 关 。 3、 气 体 交 换 受 损 与 肺 循 环 淤 血 、 肺 水 肿 有 关 。 4、 潜 在 并 发 症 肺 水 肿 ； 药 物 副 作 用

13、： 洋 地 黄 中 毒 、 低 钾血 症 。 5、 焦 虑 与 疾 病 的 危 险 程 度 及 环 境 改 变 有 关 。 【 治 疗 原 则 】 去 除 病 因 、 改 善 心 功 能 、 消 除 水 钠 储留 、 降 低 氧 耗 和 纠 正 代 谢 紊 乱 肺 炎 合 并 心 衰 的 治 疗 处 理 1. 镇 静 休 息 ： 尽 力 避 免 患 儿 烦 躁 、 哭 闹 ， 必 要 时 可 适 当 应 用 10%水合 氯 醛 、 苯 巴 比 妥 等 镇 静 剂 ； 2. 吸 氧 : 有 气 急 、 发 绀 者 及 时 吸 氧 。 3. 强 心 ： 当 有 心 肌 炎 存 在 时 ， 洋 地

14、黄 类 药 物 应 慎 用 ， 剂 量 要 偏 小 。 使用 洋 地 黄 类 药 物 时 ， 尚 需 了 解 该 药 的 注 意 事 项 ， 以 防 止 洋 地 黄 中 毒 。 4. 利 尿 ： 当 使 用 洋 地 黄 类 药 物 而 心 衰 仍 未 完 全 控 制 ， 或 伴 有 显 著 水 肿者 ， 宜 加 用 利 尿 剂 。 急 性 心 功 能 不 全 或 肺 水 肿 者 ， 应 选 用 速 效 利 尿 剂 如呋 塞 米 （ 速 尿 ） 每 次 1mg/kg， 静 脉 注 射 。 5. 血 管 扩 张 剂 ： 主 要 降 低 小 动 脉 的 阻 力 ， 扩 张 静 脉 系 统 ， 可 减

15、 轻 心 脏 前 后 负 荷 。 酚 妥 拉 明 (立 其 丁 )每 次 0.3 0.5mg/kg， 用 5% 10%葡 萄 糖溶 液 稀 释 后 静 脉 滴 注 。 护 理 措 施1、 减 轻 心 脏 负 担 休 息 ： 应 尽 力 避 免 患 儿 烦 躁 、 哭 闹 ， 必 要 时 可 适 当 应 用 镇 静剂 。 患 儿 宜 取 半 坐 位 或 侧 卧 位 ， 小 婴 儿 取 1530斜 坡 卧 位 。 心衰 度 可 起 床 活 动 ； 心 衰 度 限 制 活 动 ， 延 长 卧 床 时 间 ； 心 衰 度 绝 对 卧 床 ； 尽 力 避 免 各 种 精 神 刺 激 ， 保 持 大 便

16、通 畅 。 控 制 水 钠 摄 入 量 ： 低 盐 饮 食 ， 每 日 液 体 入 量 已 控 制 在75ml/kg以 下 。 输 入 速 度 宜 慢 ， 以 每 小 时 5ml/kg为 宜 。 应 给予 易 消 化 和 富 有 营 养 的 食 物 ， 婴 儿 宜 少 量 多 次 哺 喂 。 利 尿 药 的 应 用 ： 应 掌 握 用 药 的 时 间 ， 尽 量 在 早 晨 及 上 午 给 药， 避 免 夜 间 尿 量 过 多 而 影 响 休 息 。 观 察 水 肿 体 征 的 变 化 ， 每 日测 量 体 重 ， 记 出 入 量 ， 长 期 应 用 者 注 意 心 音 、 心 率 及 电 解

17、 质 变化 。 护 理 措 施2、 吸 氧 呼 吸 困 难 、 发 绀 、 低 氧 血 症 者 给 予 吸 氧 。 急 性 肺 水肿 的 患 儿 吸 氧 时 ， 湿 化 瓶 内 放 入 20%30%乙 醇 ， 间 歇 吸 入， 每 次 1020分 钟 。3、 病 情 观 察 密 切 观 察 生 命 体 征 变 化 ， 定 时 测 量 呼 吸 、 血 压 、脉 搏 ， 注 意 心 律 、 心 率 的 变 化 ， 必 要 时 进 行 心 电 监 护 ， 化 验血 清 钠 、 钾 、 氯 及 检 测 血 气 分 析 。 病 情 变 化 及 时 与 医 生 联 系， 防 止 继 发 感 染 ， 处 理

18、 并 发 症 。 护 理 措 施4、 应 用 洋 地 黄 类 药 物 的 护 理 用 药 前 了 解 病 人 心 、 肾 功 能 ， 是 否 使 用 利 尿 剂 ， 有 无 电 解 质紊 乱 。 测 量 患 儿 脉 搏 ： 新 生 儿 120次 /分 ， 婴 儿 100次 /分， 幼 儿 80次 /分 ， 学 龄 儿 60次 /分 时 停 药 ， 报 告 医 生 。 用 药 后 观 察 药 物 毒 性 反 应 ， 小 儿 洋 地 黄 中 毒 最 常 见 的 表 现 是心 率 失 常 ， 如 房 室 传 导 阻 滞 、 期 前 收 缩 、 阵 发 性 心 动 过 速 、心 动 过 缓 ； 其 次

19、 是 胃 肠 道 反 应 ， 有 食 欲 不 振 、 恶 心 、 呕 吐 ；神 经 系 统 症 状 如 嗜 睡 、 头 晕 、 色 视 等 则 较 少 见 。 钙 剂 与 洋 地 黄 制 剂 有 协 同 作 用 ， 应 避 免 同 时 使 用 。 护 理 措 施5、 健 康 教 育 向 患 儿 和 家 长 介 绍 心 衰 的 有 关 知 识 、 诱 发 因 素 及防 治 措 施 ， 根 据 不 同 病 情 制 定 适 当 的 休 息 、 饮 食 及 生 活 制 度， 减 少 焦 虑 及 恐 惧 。 教 会 年 长 儿 自 我 检 测 脉 搏 的 方 法 。 使 家长 了 解 所 用 药 物 的

20、 名 称 、 剂 量 、 给 药 时 间 、 方 法 及 常 见 副 作用 。 为 家 长 提 供 急 救 中 心 及 医 院 急 诊 室 电 话 。 激 素 在 肺 炎 的 应 用(一 ) 、 应 用 目 的(二 ) 、 适 应 症 1.中 毒 症 状 明 显 2.严 重 喘 憋 3.脑 水 肿 、 中 毒 性 脑 病 、 感 染 性 休 克 、 呼吸 衰 竭(三 ) 、 常 用 药 ： 地 塞 米 松 0.1 0.5mg/kg.d 西 地 兰 用 法 饱 和 量 ： 2岁 0.03 0.04mg/kg 2岁 0.02 0.03mg/kg 给 药 途 径 ： 静 推 /肌 注 （ 静 推 时 用 10 G.S稀 释 、 速 度 要慢 ） 给 药 方 法 ： 首 剂 给 饱 和 量 1/2， 余 量 分 次 ， q4 6h一次 ( 视 病 情 需 要 给 予 ) 维 持 量 ： 饱 和 量 的 1/31/4， 洋 地 黄 化 后 12小 时 给 予 注 意 事 项 ： 2周 新 生 儿 、 早 产 儿 、 钙 剂 、 低 血 钾 毒 性 反 应 ： 心 率 失 常 、 胃 肠 道 反 应 、 神 经 系 统 症 状 谢 谢 ！