《泛耐药菌教学查房》PPT课件.ppt

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1、 MDR： 对 三 种 或 三 种 以 上 不 同 种 类 的 抗 菌 药 物 耐 药 ， 称为 多 重 耐 药 。 PDR： 对 现 有 的 （ 或 可 获 得 的 ） 所 有 抗 菌 药 物 耐 药 ， 称 为泛 耐 药 。 多 重 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 ， 铜 绿 假 单 胞 菌 或 肺 炎 克 雷 伯 菌定 义 为 ： 对 7类 抗 假 单 胞 菌 抗 生 素 中 至 少 5类 耐 药 。 （ 抗 假单 胞 的 青 霉 素 ， 头 孢 菌 素 ， 碳 青 霉 烯 类 ， 单 环 类 ， 喹 诺 酮类 ， 氨 基 糖 苷 类 及 多 粘 菌 素 ） 如 果 对 上 述 7类

2、 抗 假 单 胞 抗 生 素 均 耐 药 ， 称 为 泛 耐 药 。 敏 感 性 试 验 中 耐 药 和 中 介 都 归 为 耐 药 。 泛 耐 药 菌 (pan resistant bacteria) 是 指对 5 7 个 种 类 抗 菌 药 物 均 耐 药 的 细 菌 , 包括 假 单 胞 菌 属 、 不 动 杆 菌 属 、 寡 养 单 胞 菌属 等 非 发 酵 菌 。 新 的 超 广 谱 - 内 酰 胺 酶 及碳 青 霉 烯 酶 的 大 量 使 用 导 致 泛 耐 药 菌 逐 渐增 多 。 非 发 酵 菌 是 指 一 大 群 不 发 酵 葡 萄 糖 或 仅以 氧 化 形 式 利 用 葡

3、萄 糖 的 需 氧 或 兼 性 厌 氧 、 无 芽 胞 革 兰 阴 性 杆 菌 ,广 泛 存 在 于 自 然 界 的土 壤 、 水 、 物 体 表 面 、 空 气 中 ,大 多 为 条件 致 病 菌 ,常 引 起 机 会 性 感 染 。 EARSS 2007 铜 绿 假 单 胞 菌 对 碳 青 霉 烯 的 耐 药 状 况 汪 复 ， 张 婴 元 . 实 用 抗 感 染 治 疗 学 2004 假 单 胞 菌 属铜 绿 假 单 胞 菌 非 发 酵 菌 不 动 杆 菌 属 鲍 曼 不 动 杆 菌 窄 食 单 胞 菌 属嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌伯 克 霍 尔 德 菌 属洋 葱 伯 克 霍 尔 德

4、 菌产 碱 杆 菌 属 黄 杆 菌 属非 发 酵 菌 临 床 常 见 的 菌 种 铜 绿 假 单 胞 菌不 动 杆 菌 属嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌主要非发酵菌 汪 复 等 . 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 2006; 6(5): 289-295.卓 超 等 .中 华 检 验 医 学 杂 志 ,2009;32(4):397-402 铜 绿 假 单 胞 菌 是 非 发 酵 革 兰 阴 性 杆 菌 中毒 力 最 强 者 , 是 住 院 患 者 特 别 是 危 重 患 者 最常 见 的 定 植 及 感 染 菌 。 2002 2006 年 美国 进 行 的 耐 药 监 测 显 示 大 约 1

5、6%临 床 分 离的 铜 绿 假 单 胞 菌 (pseudomonas aeruginosa) 表 现 为 对 至 少 3 种 以 上 的 主 要 抗 铜 绿 假 单 胞菌 药 物 (阿 米 卡 星 、 头 孢 他 啶 、 环 丙 沙 星 、庆 大 霉 素 、 亚 胺 培 南 、 哌 拉 西 林 ) 耐 药 ，1%对 所 有 抗 生 素 耐 药 。 2008年 2009年 深 圳 市 第 六 人 民 医 院 进 行铜 绿 假 单 胞 菌 耐 药 性 分 析 ， 共 分 离 538株 铜绿 假 单 胞 菌 ， 对 阿 米 卡 星 和 哌 拉 西 林 他唑 巴 坦 较 为 敏 感 ， 耐 药 率

6、分 别 为 18.40%和27.7O% ； 而 对 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 、 头 孢他 啶 及 环 丙 沙 星 的 耐 药 率 较 高 ， 分 别 为69.52% 、 56.88 %、 45.91%和 56.88% 。检 出 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 28株 占 5.20%。 Xu Yingchun, PUMCH ESBL： 3 代 头 孢 及 酶 抑 制 剂 耐 药AmpC 低 产 ： 3代 头 孢 敏 感高 产 ： 3代 头 孢 及 酶 抑 制 剂 耐 药亚 胺 培 南 耐 药 美 罗 培 南 泛 耐 且 细 菌 难 于 清 除美 罗 培 南 耐 药 亚 胺 培 南

7、 且 多 重 耐 药泛 耐 MBL、 KPC： 碳 青 霉 烯 类 耐 药 铜绿假单胞菌 耐药机制 鲍 曼 不 动 杆 菌 (acinetobacter baumannii) 在 既 往 接 受抗 生 素 治 疗 的 危 重 感 染 患 者 中 较 常 见 , 在 非 发 酵 革 兰 阴 性杆 菌 中 居 于 第 2 位 。 鲍 曼 不 动 杆 菌 在 健 康 人 群 中 其 定 植 率40%,而 在 住 院 患 者 中 其 定 植 率 为 75%。 可 在 大 多 数 环 境表 面 存 活 较 长 时 间 , 因 此 , 可 定 植 于 所 有 实 体 表 面 , 包 括 各种 医 疗 设

8、备 、 空 调 、 湿 化 装 置 等 。 纽 约 最 近 一 次 暴 发 流 行显 示 12 %的 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 所 有 抗 生 素 耐 药 。 深 圳 市 第二 人 民 医 院 2005年 20007年 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 进 行 分 析 统计 ， 全 耐 药 、 高 耐 药 、 泛 耐 药 不 动 杆 菌 占 15.6%。 耐 药 Xu Yingchun, PUMC Hospital 耐药机制 ESBL： 3 代 头 孢 耐 药 及 酶 抑 制 剂 敏 感Amp C 高 产 ： 3代 头 孢 及 酶 抑 制 剂 耐 药 泛 耐 ,多 粘 菌 素 耐 药 ,喹 诺 酮

9、 耐 药 喹 诺 酮 MBL、 OXA、 IMP： 碳 青 霉 烯 类 耐 药 鲍曼不动杆菌Omp A 亚 胺 培 南 ， 美 罗 培 南 ,-内 酰 胺 类 等 耐 药多 种 耐 药 机 制 并 存 ： “ 耐 药 岛 ” ， 多 重 耐 药 或 泛 耐 药 、 消 毒 剂 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ( stenotrophomonas maltophilia) 感 染 多 见 于 免 疫 抑 制 宿 主 或 全 身 衰 竭 的 患 者 , 且感 染 发 生 率 逐 年 升 高 ， 列 第 3位 。 嗜 麦 芽 窄 食 单胞 菌 对 临 床 常 用 的 多 种 抗 生 素 天 然 耐

10、药 , 并 且 出 现高 水 平 耐 药 的 泛 耐 药 株 。 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 可 产生 许 多 诱 导 酶 如 L1 锌 指 依 赖 的 碳 青 霉 烯 酶 及 L2 头 孢 菌 素 酶 , 可 水 解 碳 青 霉 烯 及 头 孢 菌 素 类 抗 生 素 。同 时 细 菌 外 膜 孔 通 道 的 改 变 及 外 排 机 制 均 可 导 致多 重 耐 药 的 发 生 。 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 多 数 是 在 使 用 碳青 酶 烯 类 后 被 选 择 出 来 , 其 处 理 首 先 是 停 用此 类 药 物 。 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 恶 唑 (TMP

11、 - SMZ) 可 用 于 治 疗 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 引 起 的 感 染 , 然 而 最 近 几 年 重 症 监 护 病 房 亦 出 现TMP - SMZ耐 药 的 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 。 （ 1） 外 排 泵 。 细 菌 的 外 排 泵 通 常 分 为 4类 ， 革 兰 氏 阴 性 菌的 多 重 药 物 泵 为 RND类 ， 研 究 表 明 ， 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 主要 有 Sme DEF和 Sme ABC两 个 外 排 泵 在 耐 药 性 上 发 挥 着 重 要的 作 用 。 Sme ABC表 达 的 菌 株 对 氨 基 糖 苷 类 、 内 酰 胺 类

12、和 氟 喹 诺 酮 耐 药 性 增 强 ， 而 Sme ABC缺 失 可 使 突 变 株 对 氨基 糖 苷 类 、 内 酰 胺 类 和 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 性 下 降 。 （ 2） 水 解 酶 。 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 对 内 酰 胺 类 药 物 的 耐药 机 制 是 主 要 由 于 产 生 有 灭 活 活 性 的 内 酰 胺 酶 。 另 有 研究 表 明 ， 一 些 临 床 株 还 可 产 生 氨 基 糖 苷 类 修 饰 酶 -乙 酰转 移 酶 和 -核 苷 转 移 酶 ， 具 有 水 解 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 药 物的 作 用 ， 从 而 导 致 其 对 氨 基 糖

13、 苷 类 药 物 的 耐 药 。 （ 3） 膜 屏 障 。 对 氨 基 糖 苷 类 的 耐 药 机 制 中 ， 膜 屏 障 可 能是 最 重 要 的 。 2008年 中 国 CHINET细 菌 耐 药 性 监 测 ，收 集 北 京 上 海 武 汉 等 地 多 家 医 院 临 床 菌 株共 36216株 ， 非 发 酵 革 兰 阴 性 杆 菌 10319株 ，占 28.49%， 各 地 区 泛 耐 药 菌 的 比 率 波 动 在0.6%10.9%之 间 。 由 于 对 这 些 泛 耐 药 病 原 体 可 以 采 取 的 手段 有 限 , 泛 耐 药 菌 的 出 现 几 乎 成 为 一 种 灾 难

14、 。泛 耐 药 菌 在 医 院 特 别 是 重 症 监 护 室 ( ICU) 中的 暴 发 流 行 时 有 报 道 , 因 此 如 何 控 制 、 减 少及 治 疗 泛 耐 药 菌 感 染 就 成 为 临 床 关 注 的 重要 问 题 。 抗 生 素 使 用 前 使 用 中 使 用 后宿 主感 染 部 位可 能 的 病 原 菌基 础 疾 病脏 器 功 能年 龄是 否 使 用 过 抗 生 素院 内 外 感 染 给 药 途 径剂 量间 隔疗 效安 全 性价 格质 量 二 重 感 染感 染 复 发细 菌 耐 药 性脏 器 功 能 障 碍 由 于 耐 多 药 革 兰 阴 性 菌 院 内 感 染 在 全

15、 世 界 广 泛流 行 ， 目 前 尚 无 新 的 针 对 性 抗 菌 药 物 被 研 发 ， 所以 多 粘 菌 素 B又 被 应 用 于 临 床 。 铜 绿 假 单 胞 菌 和鲍 氏 不 动 杆 菌 ， 包 括 大 部 分 泛 耐 药 的 菌 株 对 其 高度 敏 感 ， 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 部 分 菌 株 对 其 耐 药 ，多 黏 菌 素 的 毒 性 主 要 体 现 在 肾 毒 性 、 神 经 毒 性 及过 敏 反 应 。 多 黏 菌 素 主 要 有 两 种 剂 型 : 甲 磺 酸 黏菌 素 钠 及 硫 酸 黏 菌 素 , 后 者 的 毒 性 要 高 于 前 者 。 肾 功 能

16、 正 常 患 者 静 脉 注 射 多 粘 菌 素 B的推 荐 剂 量 为 1.5 2.5 mgkg/d， 分 2次 给 予 ，每 次 滴 注 1 h， 或 持 续 静 脉 滴 注 。 肾 功 能 受 损 的 患 者 ， 建 议 减 少 每 日 给 药剂 量 ， 延 长 给 药 间 隔 。 由 于 资 料 缺 乏 ， 对于 不 同 患 者 群 体 ， 需 要 更 多 药 代 动 力 学 研究 和 临 床 研 究 的 结 果 才 可 能 得 到 多 粘 菌 素 B的 准 确 推 荐 剂 量 。 - 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 舒 巴 坦 对 鲍 曼 不 动 杆菌 有 内 源 性 抗 菌 活 性 ,

17、 药 敏 实 验 显 示 敏 感 性达 66.15% 100%。 且 这 种 药 物 活 性 与 抑制 剂 的 浓 度 有 关 而 并 非 与 抑 制 剂 和 - 内 酰胺 酶 的 比 例 有 关 , 表 明 其 抗 菌 活 性 并 非 因 其对 - 内 酰 胺 酶 的 抑 制 作 用 。 回 顾 性 研 究 结果 显 示 与 亚 胺 培 南 治 疗 耐 药 病 原 体 感 染 疗效 差 异 无 显 著 性 意 义 。 对 现 有 药 物 联 合 应 用 改 善 其 抗 菌 活 性 也成 为 临 床 研 究 的 目 标 之 一 。 有 研 究 联 合 多黏 菌 素 及 利 福 平 治 疗 泛

18、耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌感 染 的 报 道 , 结 果 显 示 , 所 有 4 例 临 床 感 染 患者 均 成 功 治 愈 。 多 黏 菌 素 作 用 于 细 菌 细 胞壁 通 过 结 合 细 胞 壁 脂 质 引 起 细 胞 溶 解 , 可 能利 于 利 福 平 或 其 他 抗 生 素 进 入 细 菌 内 , 对 于难 治 愈 的 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 有 一 定作 用 。 替 加 环 素 ( tigecycline) 属 甘 氨 酰 环 素 类( glycylcy2cline) , 抗 菌 谱 广 , 对 肠 杆 菌 及 非发 酵 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌

19、 有 良 好 杀 菌 活 性 , 对于 多 重 耐 药 菌 感 染 常 能 取 得 满 意 疗 效 , 目 前正 进 行 级 临 床 试 验 中 。 主 要 不 良 反 应 为恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 及 肝 功 能 异 常 。 CHINET研 究 结 果 显 示 ， 米 诺 环 素 对 嗜麦 芽 窄 食 单 胞 菌 和 伯 克 霍 尔 德 菌 有 良 好 抗菌 活 性 ， 敏 感 率 均 90% 。 建 议 米 诺 环 素 用于 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 的 治 疗 。 运 用 感 染 控 制 措 施 及 抗 生 素 干预 策 略 , 有 效 减 少 泛 耐 药 株 出 现 。

20、限 制 头 孢 菌 素 类 抗 生 素 的 应 用 可 减 少 头孢 菌 素 - 头 霉 素 - 碳 青 霉 烯 对 革 兰 阴 性 杆 菌的 耐 药 。 监 测 抗 生 素 的 使 用 及 在 发 展 成 耐药 之 前 限 制 3、 4代 头 孢 菌 素 过 量 使 用 可 阻止 碳 青 霉 烯 耐 药 的 发 生 。 同 时 对 于 3 代 头 孢菌 素 耐 药 的 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 避 免 过 多 使用 碳 青 霉 烯 类 药 物 , 严 重 后 果 之 一 是 使 对 碳青 霉 烯 耐 药 的 铜 绿 假 单 胞 菌 出 现 。 一 、 多 重 耐 药 菌 的 预 防 首

21、 先 是 合 理 使 用 抗 生 素 目 前 临 床 滥 用 抗 生 素 的 现 象 ， 对 多 重 耐 药 菌 的 流 行 起 了一 定 的 扩 散 作 用 ， 因 此 ， 在 选 择 抗 生 素 时 应 慎 重 ， 以 免 产生 多 重 耐 药 菌 菌 株 。 二 、 早 期 检 出 带 菌 者 ,临 床 科 室 发 现 感 染 病 例 ， 应 及 时 送检 标 本 ， 及 早 明 确 病 原 学 诊 断 ， 及 州 发 现 多 重 耐 药 菌 ， 并做 好 消 毒 隔 离 与 治 疗 等 工 作 ， 以 防 止 多 重 耐 药 菌 传 播 与 流行 。 三 、 检 验 科 细 菌 室 检

22、 出 多 重 耐 药 菌 时 ， 须 及 时 电 话 报 告医 院 感 染 管 理 科 ， 以 便 能 及 时 指 导 临 床 开 展 预 防 控 制 工 作 ；细 菌 室 每 季 度 负 责 对 检 出 的 多 重 耐 药 菌 资 料 进 行 统 计 、 汇总 分 析 ， 上 报 医 院 感 染 管 理 科 ， 由 医 院 感 染 管 理 科 整 理 审核 后 ， 将 结 果 公 布 ， 供 临 床 参 考 。 四 、 各 病 区 主 管 医 师 发 现 多 重 耐 药 菌 感 染 病 例 或定 植 病 例 ， 须 及 时 报 告 本 科 室 医 院 感 染 监 控 医 生 ，同 时 填 写

23、 “ 多 重 耐 药 菌 感 染 病 例 报 告 卡 ” 报 医 院感 染 管 理 科 。 监 控 医 生 应 在 医 院 感 染 管 理 手 册 的 相 应 栏 目 内 进 行 登 记 。 发 生 多 重 耐 药 菌 感 染 暴发 时 ， 应 当 按 照 医 院 感 染 管 理 办 法 和 医 院 医 院 感 染 病 例 监 测 报 告 制 度 规 定 的 时 限 报 告医 院 感 染 管 理 科 。 五 、 各 临 床 科 室 发 现 多 重 耐 药 菌 感 染 病 例 时 ， 应通 知 全 科 人 员 积 极 采 取 如 下 预 防 和 控 制 多 重 耐 药菌 传 播 措 施 ： (一

24、 )加 强 医 务 人 员 的 手 卫 生 1 医 务 人 员 对 患 者 实 施 诊 疗 护 理 活 动 过 程中 应 当 严 格 执 行 医 院 手 卫 生 制 度 和 手 卫生 实 施 规 范 。 2 医 务 人 员 在 直 接 接 触 患 者 前 后 、 对 患 者 实 施诊 疗 护 理 操 作 前 后 、 接 触 患 者 体 液 或 者 分 泌 物 后 、摘 掉 手 套 后 、 接 触 患 者 使 用 过 的 物 品 后 以 及 从 患者 的 污 染 部 位 转 到 清 洁 部 位 实 施 操 作 时 ， 都 应 当实 施 手 卫 生 。 3 手 上 有 明 显 污 染 时 ， 应

25、当 洗 手 ； 无 明 显 污 染时 ， 可 以 使 用 速 干 手 消 毒 剂 进 行 手 部 消 毒 。 (二 )严 格 实 施 隔 离 措 施 1.将 患 者 隔 离 于 单 间 ， 同 类 多 重 耐 药 菌 感 染 或 定 檀 患 者 可 安 置 在 同 一 病 房 。不 能 将 多 重 耐 药 菌 感 染 与 气 管 插 管 、 深 静 脉 留 置 导 管 、 有 开 放 伤 口 或 者 免 疫功 能 抑 制 患 者 安 置 在 同 一 病 房 。 2.病 房 和 “ 患 者 览 表 ” 须 设 黄 色 隔 离 标 志 ， 并 在 病 历 夹 封 面 粘 贴 黄 色 隔 离标 签

26、。 3.医 务 人 员 进 入 病 室 应 戴 口 罩 、 帽 子 、 穿 工 作 服 ， 实 施 诊 疗 护 理 操 作 中 严 格执 行 标 准 预 防 ， 有 可 能 接 触 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 的 伤 口 、 溃 烂 面 、 粘 膜 、 血液 和 休 液 、 引 流 液 、 分 泌 物 、 痰 液 、 粪 便 时 ， 须 戴 手 套 ， 必 要 时 穿 隔 离 衣 ，完 成 对 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 的 诊 疗 护 理 操 作 后 ， 必 须 及 时 脱 去 手 套 和 隔 离 衣 ，并 严 格 洗 手 或 手 消 毒 ， 妥 善 处 置 使 用 后 隔

27、离 衣 。 4.减 少 患 者 的 病 房 转 换 和 转 运 ， 如 必 须 转 运 时 ， 应 尽 量 减 少 对 其 他 患 者 和 环境 表 面 的 污 染 。 5.减 少 不 必 要 的 人 员 出 入 病 室 和 接 触 患 者 ， 严 格 限 制 探 视 人 数 ， 提 醒 进 入 者应 注 意 预 防 隔 离 ， 在 出 病 室 前 做 好 手 卫 生 。 6.当 患 者 感 染 治 愈 ， 且 连 续 3个 标 本 (每 次 间 隔 24小 时 )培 养 均 为 阴 性 时 ， 方可 解 除 隔 离 。 (三 )切 实 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程 医 务 人 员

28、应 当 严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程 ， 特 别 是 实 施 中 心 静 脉 置 管 、气 管 切 开 、 气 管 插 管 、 留 置 尿 管 、 放 置 引 流 管 等 操 作 时 ， 应 当 避 免 污染 ， 减 少 感 染 的 危 险 因 素 。 (四 )加 强 医 院 环 境 卫 生 消 毒 管 理 1、 严 格 执 行 医 院 消 毒 灭 菌 膈 离 制 度 ， 对 收 治 多 重 耐 药 菌 感 染 患者 的 病 房 ， 应 当 使 用 专 用 的 物 品 (如 拖 把 、 抹 布 )进 行 清 洁 和 消 毒 ， 对患 者 经 常 接 触 的 物 体 表 面 、

29、 设 备 设 施 表 面 。 每 天 上 、 下 午 应 进 行 清 洁和 擦 拭 消 毒 ， 出 现 或 者 疑 似 有 多 重 耐 药 菌 感 染 暴 发 时 ， 应 当 增 加 清 洁和 消 毒 频 次 。 2、 工 作 人 员 、 诊 疗 物 品 及 仪 器 设 备 应 相 对 固 定 ， 诊 疗 物 品 及 仪 器 设备 用 后 应 及 时 清 洁 、 消 毒 或 灭 菌 。 送 检 标 本 应 置 于 密 闭 容 器 内 密 闭 运送 。 3、 严 格 按 照 医 院 医 疗 废 物 管 理 制 度 要 求 处 理 患 者 的 医 疗 废 物 ，应 单 独 收 集 。 4、 患 者

30、 出 院 、 转 出 或 死 亡 后 ， 病 室 及 床 单 元 应 进 行 终 末 消 毒 。 六 、 加 强 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 ， 预 防 多 重 耐 药 菌的 产 生 认 真 贯 彻 落 实 卫 生 部 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指导 原 则 、 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 、 卫 生 部 办 公 厅 关于 加 强 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 工 作 的 通 知 和医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 制 度 与 围 手 术期 抗 菌 药 物 预 防 应 用 管 理 规 范 ， 合 理 使 用 抗 菌药 物 ， 严 格 控 制 万 古 霉 素 、 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 等“ 限 制 使 用 抗 菌 药 物 ” 的 临 床 应 用 ， 减 少 或 延 缓多 重 耐 药 菌 的 产 生 。 药 剂 科 应 加 强 对 “ 限 制 使 用抗 菌 药 物 ” 审 批 手 续 的 监 管 ， 避 免 滥 用 。 谢 谢 ！