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1、冠状动脉介入诊治 （ PTCA与支架） 对 策 北京大学第三医院心内科 毛节明 选择 PTCA的标准 病人有典型心绞痛； 无创性功能试验有心肌缺血的证据； 内科治疗无效需要进一步血管重建； 冠脉及病变解剖适合于 PTCA； 为提高生活质量； PTCA最理想的适应证 稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科 治疗仍有心绞痛发作 运动 ECG和 /或同位素心肌显像有心肌缺 血的客观证据， 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位 孤立性、局限性、非钙化性、向心性、 不累及重要分支的病变 心功能良好 对最理想适应证的患者： PTCA的成功率在 95%以上 与内科传统治疗比较， PTCA在术后 6个月内可明显 改
2、善病人的心绞痛症状 理想适应证 PTCA的 局 限 性 MASS研究 ： 比较了 PTCA、药物和 CABG治疗孤立严重的近端 LAD病变的结 果： 随访 3年，三组间在死亡率和 MI发 生率方面无显著差异 症状游离生存率： CABG组 98%、 PTCA 组 82%、药物组 32%（ p2.0mm的分支常需要导 丝保护 必要时需要 “ Kissing”球囊扩张 关于分叉病变的保护 无需要对分支进行保护： 分支直径 2.0mm， 开口无病变或狭 窄 2.0mm， 开口狭窄 50% 分支直径 2.0mm， 开口处无病变或 狭窄 80%、 钙化病变 、 非对称且病变 主要在分支开口处 ） 关于分叉
3、病变的 PTCA 分支无需保护者 ,可按常规 PTCA方法进行 分支需保护者 ,应放二条钢丝分别置与主支 及分支内 : 如分支狭窄无需扩张 ,则只需在主支病变行 球囊扩张 ; 如分支血管狭窄程度严重 ,需治疗 ,则应比较 分支与主支病变 ,先对病变重者扩张 ,后扩张 病变相对较轻的血管 ,必要时行双球囊技术 (Kissing balloon technique) 关于分叉病变的介入技术选择 选择大腔导引导管 ,以便于进入双球囊 出现 “ 铲雪现象 ” (Snow-Plow effect), 应采用双球囊技术 (Kissing balloon) 主支明显偏心病变 ,可选用 DCA技术 主支病变严
4、重 ,单纯球囊容易出现分支 阻塞 , 可 选 用 切 割 球 囊 (cutting balloon),减少夹层形成 关于分叉病变的介入技术选择 主支病变扩张后出现严重夹层形成 ,应 在主支内植入支架 ,但拟选用边孔较大 的支架 ,以便可通过边孔对分支进行球 囊扩张或植入支架 当分支出现严重夹层而未涉及主支时 , 可仅在分支内植入相应的支架 ,但支架 的近端不要进入主支内 迂曲或成角病变的介入选择 应选择支撑力较好的导引导管 （ Amplatz、 VODA、 选择支撑力较好的导引导丝（ Extra Suport、 BMW、 选择顺应性、通过性较好的球囊（ Viva、 开口病变 开口病变： 介入治
5、疗开口病变的成 功率在 80%左右，常伴有较 明显的残余狭窄，常需要支 架植入来改善即刻效果 开口病变 开口病变： 单纯旋磨、旋切术；单纯支架 术及二种方法联合应用者一年后 再次血管重建术的发生率无差异 临床提示单纯支架为优 开口病变的介入治疗 导引导管的选择： 良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左 主干病变者可用带侧孔的导引导管 介入方式选择： 非钙化和非偏心病变 -球囊 +支架 钙化和 /或偏心病变 -旋磨 +球囊 +支架 非钙化偏心病变 -DCA/切割球囊 +/-支架 支架的选择： 支撑力好的管状支架首选 开口病变的介入治疗 下列情况应考虑搭桥手术： 涉及左主干的 LAD或 LCX开口病
6、变 涉及两支或以上支有开口病变 血管直径 95%)和较低的并发症 率 (3%)。 再狭窄病变的介入治疗 再狭窄病变处理原则： 病人有典型心绞痛复发 无创性功能试验有心肌缺血再现的 证据 内科治疗无效 为提高生活质量 再狭窄病变的介入治疗 再狭窄病变处理方法： 原为单纯 ， 可重复 ， （ 选择一般球囊或切割球囊 ） 原为支架术 ： 可用单纯 （ 选用一般球囊或切 割球囊 ） 可用旋磨术球囊 静脉桥病变 孤立的静脉桥狭窄病变： 对孤立的静脉桥狭窄 、 不含明 显血栓 、 无严重钙化 、 特别是位 于远端吻合口的狭窄 ， PTCA有较 高的成功率 。 左主干病变 有保护的左主干病变： 有资料提示当
7、病人 CABG术后仍 有缺血症状或试验依据时 ， 在有 旁路保护的情况下 ， 行左主干 PTCA及 /或支架治疗 。 左主干病变 无保护的左主干病变： 一般不选择介入治疗 （ 相对禁忌 征 ） 主干病变涉及 LAD或 /和 LCX时应首 选择搭桥 伴有严重 RCA闭塞性病变的左主干 病变应首选搭桥 左主干病变 无保护的左主干病变： 主干近端 、 体部的限局性病变可考 虑选择 PTCA或 /和支架植入 搭桥禁忌患者 ， 备有辅助心肌灌注 及血液动力学支持的左主干病变 左主干介入首选治疗方式： 球囊 +支架 左主干病变 要进行左主干病变的介入治疗必 须具备： 良好的 X线图象分辨力 有熟练技术的介
8、入医生 有齐全的心肺复苏设备 要取得病人家属的充分理解同意 有心外科作后盾 特殊条件的介入治疗 无痛性心肌缺血： 随手术成功率和安全性的提高 ， 对于无症状而无创性运动试验有心 肌缺血提示 ， 特别是同位素心肌显 像有高危缺血表现的病人 ， 造影有 严重狭窄 、 解剖适合于导管介入者 ， 可考虑行介入治疗 。 特殊条件的介入治疗 年龄： 高龄 75岁的病人冠脉血管病变的 复杂程度 、 心绞痛的严重程度及心功能 减退的程度均较年轻病人明显 ， 这增加 了 PTCA的难度和危险性 。 但高龄病人接 受 CABG的风险性很大 ， 介入疗法是减轻 或缓解病人症状的较好的替代方法 。 报告的成功率在 7
9、9%-91% 主张只扩张罪犯病变血管 特殊条件的介入治疗 不稳定性心绞痛： 对症状已被稳定但不能被充分控制者： 进一步可考虑介入治疗 ， 成功率近 90%， 急性并发症率较稳定性心绞痛时略高 。 症状稳定多长时间才能减少介入的 并发症还没有定论 ， 资料提示症状稳定 2周以上对减少并发症可能有帮助 。 特殊条件的介入治疗 不稳定性心绞痛： 对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛 病人：应行紧急冠状动脉造影 ， 对病变 解剖适合介入治疗者考虑急诊 PTCA+支 架术 ， 成功率在 85%。 建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴 有 ECG的 ST段显著压低或抬高的频发不 稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影
10、 并进而作 PTCA+支架治疗 。 特殊条件的介入治疗 不稳定性心绞痛： 有多支血管病变的不稳定性心绞痛病人罪 犯血管病变的 PTCA：急性期只扩张导致缺血 症状的罪犯血管病变 ， 可明显地稳定大部分 病人的状态 。 罪犯血管病变的确定可结合 ECG改变 、 冠 脉造影显示的病变形态学特征 ， 包括溃疡斑 块 、 病变处血栓和严重狭窄等 。 在急性期过后再考虑其它血管病变的重 建 。 特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞 （ AMI） ： 直接 PTCA：不预溶栓而直接选择 PTCA作为再 灌注治疗方法 。 对经验丰富和技术熟练的术 者来说 ， 直接 PTCA或支架可适合于： 所有符合溶栓治疗或因
11、出血性并发症及 其它某些禁忌症的 AMI病人； 合并心原性休克的 AMI； 大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开 放梗塞相关血管者； 特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞 （ AMI） ： PTCA不能在病人入院后 60-90分钟内开始时 ， 应首选溶栓治疗以争取时间 。 直接 PTCA的血管再通率 90%-95%， TIMI 3 级血流恢复率在 90%左右 。 心原性休克 PTCA治疗的生存率在 70%左右 ， 主动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病 人抢救的成功率 。 特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞 （ AMI） ： 补救性 PTCA： 即溶栓失败后所进行的 PTCA。 适用于胸痛 症状发生
12、12小时内溶栓失败的 AMI者 ， 或症状 已超过 12小时 ， 但有大面积梗塞伴有持续性 胸痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性 扩大者 。 补救性 PTCA可降低 30天死亡率和晚期心力 衰竭的发生率 。 特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞 （ AMI） ： 即刻 PTCA： 对溶栓已再通 、 症状消失的 AMI病人不主 张即刻 PTCA； TIMI 2 级以下者即刻 PTCA能改善再灌注 进而挽救更多的心肌； 对已有 TIMI 3 级的无症状者不考虑即刻 PTCA， 但对高度狭窄 、 血栓较多 、 ECG仍有 ST 段持续抬高或胸痛不缓解者 ， 是否行即刻 PTCA需进一步探讨 。 特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞 （ AMI） ： 延迟 PTCA： 多在梗塞 7天后进行 ， 扩张梗塞 相关血管的残余狭窄 。 特殊条件的介入治疗 非 ST段抬高的 MI： 这类病人多有三支血管病变和较差的 左室功能 ， 溶栓对其意义不大 。 对这部分病人应及时行冠状动脉造 影 ， 对解剖适合于 PTCA的罪犯血管或病 变进行 PTCA。 一部分非 ST段抬高的 MI是由左旋支 病变所致 ， PTCA可获很好的效果 。 祝愿大家在心血管介入领域中 取得新的更大的成绩 谢 谢 2001.4.6.
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