《COPD加重期治疗》PPT课件

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1、COPD急性加重期的治疗 COPD规范化诊断和治疗 主要内容 一、定义和发病机制 二、 AECOPD的临床评估 三、 AECOPD的治疗 （一） AECOPD的门诊治疗 （ 二） AECOPD的住院治疗 四、机械通气 五、经常遇到的问题 一、定义和发病机制 AECOPD的定义 急性加重期是指患者出现超越日常状况的 持续恶化，并需改变基础的常规用药者， 通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气 短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性， 可伴发热等炎症明显加重的表现 COPD急性症状加重的常见诱因 呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积

2、液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲 劳等病 COPD频繁急性发作 ( 2次 /年 )的危险因素 年龄增大 肺功能受损程度加重 慢性粘液分泌过多 既往发作频繁 每日均发作咳嗽和喘鸣 Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s 慢性细菌定植 慢性炎症 (细菌 + 宿主 - 介 导的免疫因子 ) 呼吸道上皮受损 宿主防御机制受损 : 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激 急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主 - 介 导的免疫因子 ) 肺功能进行性下降，以 及生活质量进行性恶化 感染 /吸烟 /刺激物 慢性 循环 急性 循环 发病机制 正常 吸气 呼

3、气 肺泡附着 轻 /中度 COPD 弹性丧失 严重 COPD 肺泡附着丧失 关闭 small airway 健康状态 COPD 时气流陷闭 Source: Peter J. Barnes, MD 呼吸困难 运动能力 气流陷闭 过度充气 急性加重时气流 陷闭进一步加重 急性加重时 VA/Q异常进一步加重 严 重 的 低 氧 血 症 肺泡扩张 细支气管狭窄 ,阻 塞 ,粘液栓形成 气体交换减少 肺组织的横断面 Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEV1 (L) 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 0 1 2 3 4 年 109例 COPD

4、患者 4年研 究，急性发作对肺功能 的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下 降 4.22% 非频发加重，每年 下降 3.59% AECOPD对肺功能的影响 与社会脱节 生活质量变差 进一步加重 住院危险增加 极度焦虑 肺功能减退 症状加重 死亡率升高 COPD急性加重的影响 疾病负担沉重 活动受限 AECOPD 恶性循环 触发因素 （例如：感染、吸烟、污染和其他疾病 ） 纤毛清 除受损 恶性 循环 细菌 定植 抗菌药物 气道上皮 损伤 细菌 产物 炎症反应 （细胞因子、酶） COPD急性加重 弹性蛋白酶 /抗 弹性蛋白酶失衡 弹性蛋白溶解 气道炎症进一步放大、加重 气体陷闭和

5、动态肺过度充气加重 呼吸作用增加 ,呼吸肌疲劳衰竭 VA/Q异常进一步加重 低氧血症加重 小 结 二、 AECOPD的临床评估 严重程度评估 -1 COPD病情严重度取决于肺功损害程度 ,全身效应和合并症 , 并非仅与气流受限有关 . 严重程度评估 -2 急性加重前 后情况对比 肺功能改变 合并症 症状变化 体征变化 血气变化 其他实验 室检查 严重程度评估 -3 COPD急性加重期的评估：病史和体征 病史 ： FEV1的严重程度 病情加重或新症状出现的 时间 既往加重次数（急性加重 / 住院） 合并症 目前稳定期的治疗方案 体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中

6、心性 紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝 合并症评估 糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁 ,贫血、 肝、肾功能异常、肺癌 脑血管病变 (吸入性肺炎 ) 肺栓塞 :螺旋 CT和血管造影 ,血浆 D-二聚体检测是 鉴别 COPD加重与肺栓塞的主要手段 ,D-二聚体不高 是除外肺栓塞的有用指标 . 鉴别诊断 酷似 AECOPD症状的疾病 肺炎 气胸 胸腔积液 肺栓塞 充血性心衰 心律失常 患者依从性差 , 治疗中断 呼吸衰竭 动脉血气分析 :在海平面呼吸空气条件下 , PaO250mmHg,提示呼吸衰竭 . PaO270mmHg, pH7.30提示病情 危重 ,需进行严密监护或入住

7、 ICU行无创或有创 机械通气治疗 . 三、 AECOPD的治疗 AECOPD目标治疗 短期目标 治愈 /改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除 ) 支气管炎症反应减轻 长期目标 延长急性发作的间隔时间 减缓 COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担 AECOPD 的治疗 *急性加重原因： 感染性的或非感染性的 。 *严重程度分级 ： 目前尚无一致意见 ， ATS/ERS新指南治疗参考建议： I级：门诊治疗； II级：住院治疗； III级：急性呼吸衰竭 ICU 治疗 。 1. 门诊治疗 （ I级 ） 患者教育 检查吸入技术 考虑应用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效

8、2激动剂和 /或定量吸入异丙托溴胺 考虑加用长效支气管扩张剂 皮质激素 泼尼松 30-40 mg 口服 7-10天 考虑使用吸入皮质激素 抗生素 按照痰液特征的改变 ， 开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药的情况选用抗生素 阿莫西林 /氨苄青霉素 ， 头孢菌素 强力霉素 大环内酯类抗生素 如对上述抗生素治疗无效 ， 考虑使用以下抗生素： 阿莫西林 /克拉维酸 呼吸喹诺酮 2. 住院患者的治疗 （ II级 ） 支气管扩张剂 短效 2激动剂和 /或定量吸入异丙托溴胺 氧疗 （ 如氧饱和度 90%） 皮质激素 如患者耐受 ， 口服泼尼松 30 40 mg/日 ， 7-10d 如患者不耐受口服 ， 则应用

9、相等剂量的皮质激素静脉滴注 ， 7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素 （ 根据当地细菌耐药情况选用抗生素 ） 按照患者痰液特征的改变 ， 开始抗生素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林 /克拉维酸 呼吸喹诺酮 （ 加替沙星 、 左氧氟沙星 、 莫西沙星 ） 疑有铜绿假单胞菌和 /或其他肠道细菌感染 ， 考虑联合治疗 3. 住 ICU患者的治疗 （ III级 :急性呼吸衰竭 ） 氧疗 通气支持 支气管扩张剂 短效 2激动剂定量吸入异丙托溴胺 每 2-4小时 2 喷 如已经进行呼吸机治疗 ， 考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效支气管扩张剂 皮质激素 口服泼尼松

10、30 40 mg/日 ， 7-10天 如不耐受口服 ， 应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注 ， 7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素 抗生素 （ 根据当地细菌耐药情况选用抗生素 ） 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用 阿莫西林 /克拉维酸 呼吸喹诺酮 （ 加替沙星 、 左氧氟沙星 、 莫西沙星 ） 如有铜绿假单胞菌和 /或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗 （一） AECOPD的门诊治疗 急性发作期的门诊治疗 轻中度 COPD患者急性发作期 ,可在院外治疗 . 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 . 加用抗胆碱能药物 ,如 :异丙托溴胺或噻托溴胺 ,吸入治疗 . 给予数天较大剂量

11、的雾化治疗 .如沙丁胺醇 2500ug,异丙 托溴胺 500ug,或沙丁胺醇 1000ug加异丙托溴胺 250-500ug 雾化吸入 . 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益 ,可促进 病情缓解和肺功能的恢复 . 基础 FEV18.0kPa(60mmHg)和 SaO290% 注意 :满意的氧合兼顾避免 CO2储留的发生 给氧方式 :鼻导管、 Venturi 、面罩、机械 通气 2.支气管扩张剂的治疗 一类作为 COPD症状治疗的主要药物 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力 而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律 : R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指

12、某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径 2受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物 短效 : 异丙托品 ( IPratropine)、 氧托品 (Oxitropine) 长效：泰乌托品 (Tiotropine) 茶碱类 临床常用的支气管扩张剂 支气管舒张剂的联合应用 2-受体激动剂 ,抗胆碱能药物 ,茶碱类药物 ,由 于作用机理不同 ,药代及药动学特点不同 ,且分 别作用于不同大小的气道； 药物的联合应用 ,可获得更大效应的支气管舒张 效应 ,减少不良反应 ,可同时使用二到三种药物 改

13、善气流受限。 肺部炎症 COPD病理学 氧化应激反应 蛋白酶 修复机制 抗蛋白酶 抗氧化治疗 宿主因素 增强机制 吸烟 生物燃料污染 Source: Peter J. Barnes, MD 3. 糖皮质激素治疗 支气管舒张剂 +口服或静脉用糖皮质激素 (甲泼 尼龙 ) 建议强的松龙 30-40mg/d 疗程 7-10天 延长给药时间不能增加疗效 ,相反会使副作用增 加 糖皮质激素治疗 全身激素治疗的主要不良反应 骨： 骨质疏松 和骨折 性功能异常 易发感染 精神症状 电解质紊乱 代谢：肥胖、 糖代谢 紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、 紫纹、色素沉着 内分泌系统：库

14、欣综 合征、 抑制 HPA轴 雾化吸入治疗 雾化吸入治疗 ： 将药物转化为气溶胶 ， 经吸入途径 直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法 。 气溶胶 ： 指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒 。 优点 ： 药物吸收快 ， 作用部位直接 ， 给药剂量低 ， 肺内沉积率高 ， 副作用少 ， 已广泛用于 COPD急性 加重治疗 。 雾化吸入疗法更优越 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 雾化糖皮质激素治疗 AECOPD 雾化糖皮质激素治疗 AECOPD的疗效与全身用药 相近，快速改善肺功能、改善低氧血症； 雾化糖皮质激素治疗非酸中毒 AECOPD,可替代或

15、减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全身糖 皮质激素的副作用； 雾化吸入布地奈德 8mg 治疗 AECOPD与全身泼 尼松龙 40mg疗效相当。 4. 抗生素治疗 类患者 同时 具有气促加重，咳嗽痰量增加， 脓性痰 ，推荐使用抗生素 类患者 具有 2项表现 如有脓性痰，推荐应用抗生素 如无脓性痰， 不 推荐应用抗生素 类患者 仅具有 1项表现 不 推荐应用抗生素 Anthonisen标准 AECOPD抗菌治疗策略 应该符合 GOLD的总体治疗原则 : 减少 AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状 ,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗， 从而减缓疾病进展，

16、降低死亡率。 影响 COPD急性感染的阈值因素 内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄 外在因素 细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗 60% 30% 10% 0% 20% 40% 60% 环境因素 原因不明 感染 COPD急性加重病因 细菌 病毒 不典型 病原体 理化 因素 季节 环境 原因 不明 环境因素 原因不明 感染 不典型致病菌的在 AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的 COPD急性加重患者中分离出肺炎支原 体， 8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为 COPD急性加重的常见原因，病毒 感染率为 39%（ PCR检测），其中鼻病

17、毒和 RSV 最常见。 非典型致病原因 AECOPD时病原菌分层 轻度（ FEV1） 中度（ FEV1） 重度（ FEV1） 极重度，频发 80% 50% 80% 30% 50% 30% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉氏菌 G-肠杆菌科 MRSA 绿脓假单胞菌 COPD患者急性加重期病原菌分层 分组 定义 病原微生物 A 轻度 COPD 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡 他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎 支原体 B 没有绿脓假单胞菌感染 高危因素中 -重度 COPD A组 +肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌， 大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属 等 C 有绿脓假单胞菌感染高 危因素的中 -重度 COPD B组

18、+绿脓假单胞菌 AECOPD时的微生物学检测 重度急性加重的 COPD患者（ C组）可能为难治性病 原菌感染（绿脓假单胞菌） 或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗， 病程较长，每年急性加重超过 4次， FEV130%） 推荐进行 痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气 患者）检测 致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。 AECOPD入院患者抗生素经验治疗 分 组 诊断 口服治疗 其他可选择药物 非口服治疗 A 轻度 COPD 无合并疾病 一般不需要用抗生素 , 如需要用抗生素用阿 莫西林、替卡西林 阿莫西林 -克拉维酸， 大环内酯类，左旋 氧氟沙星，莫西沙 星 B 中 -重度 COPD 无绿脓假

19、单胞菌感 染高危因素 阿莫西林 -克拉维酸 阿莫西林 -克拉维酸二代 或三代头孢菌素左旋氧氟 沙星 莫西沙星 C 中 -重度 COPD 有绿脓假单胞菌感 染高危因素 环丙沙星 环丙沙星 具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生素 氨基糖苷类抗生素 感染绿脓假单胞菌的危险因素 有 近期的住院病史 频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近 3月内用过 抗生素 重度 COPD（ FEV145 mm Hg） 呼吸 25次 /min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖

20、 8. AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征 不能耐受 NIV或 NIV治疗失败 （ 或不适合 NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率 35次 /min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒 （ pH60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡 ， 精神状态受损 心血管并发症 （ 低血压 ， 休克 ） 其他并发症 （ 代谢异常 、 败血症 、 肺炎 、 肺栓塞 、 气压伤 、 大 量胸腔积液 ） 五、经常遇到的问题 1.不建议应用呼吸兴奋剂 2008年 “ 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD)” 关于呼吸兴 奋剂使用的论述： (1)COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼

21、吸兴奋剂 ; (2)只有在无条件使用或不建议使用无创通气时 ， 可使用多 沙普伦 （ Doxapram） 。 2. 利尿剂 （ 1） AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂 ， 减少血容量 及减轻肺水肿 ， 改善肺泡通气及动脉血氧张力 。 （ 2） 应用利尿剂时 ， 不应过快及过猛 ， 以避免血液浓缩 ， 痰粘 稠而不易咳出 。 （ 3） 应用利尿剂可产生低钾血症 ， 促进肾对碳酸氢盐的再吸收 ， 产生代碱 ， 抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 。 目前有些学者已不主张在 AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂 。 3.强心剂 （ 1)AECOPD 合并有左心 衰 时可适当应用强心剂 ， 但需十

22、分小心 。 缺氧 时 对洋地黄的耐受性低 ， 治疗量与中毒量相当接近 ， 易发 生毒性反应 ， 引起心律失常 。 （ 2)AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低 ， 导致心输出量下降 。 强心剂增加心律失常的危险 。 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量 。 COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂 。 4. 抗凝药物 AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用 抗凝剂。 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积 55%）或脱水 的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使 用肝素或低分子肝素。 5.AECOPD合并肺动脉高压治疗误区 COPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？ 目前 不应该 应用治疗 肺动脉高压药物来治疗 COPD相 关的肺 动脉 高压。