医疗质控方案

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1、医疗质控方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务

2、人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 （一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。 其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各

3、科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的

4、各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （二）科室医疗质量职责 （1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的

5、正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 （9）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完

6、成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注

7、意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师 汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级

8、医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （6）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗

9、 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： （l）、首诊医师负责制。a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。 （2）、第二次就诊： 原接诊医师应。a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应。a收住院；b门诊治疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.

10、收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。 （4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）、病房医疗：l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2

11、周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择。a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： （1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可

12、出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 四、质控结果评价及信息反馈 定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每季度按医疗质量考核评分标准考核结果进行评价，每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，打到质量的动态控制持续改进。 环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。 番禺区东涌医院 二一二年一月十二日

13、 医疗质量控制管理办法实施方案 为贯彻落实医疗质量管理办法，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本方案，现印发给你们，请遵照执行。 一、工作目标 按照卫计委颁发的医疗质量管理办法要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 二、机构设置 医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。 三、人员配置 医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部

14、门负责日常管理工作。 科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。 四、工作职责 （一）医疗质量管理委员会的主要职责是： 1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。 2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。 3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。 4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。 5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规

15、章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。 6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 （二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。 3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。 4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。 5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常

16、规及指南的培训和宣传教育。 6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 五、制定质控监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日10天。 内科一病区9天，内科二病区9天，儿科6天，新生儿科6天，康复医学科13天，普外科10天，骨科11天，妇产科4.5天，眼科8天， 2.病床使用率90%（妇产科80%）医疗质量指标 1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%. 2、医疗安全不良事件每百张床年报告20件 3、住院终末病历甲级率（二级质控）90%（无丙级病案） 4、门诊病历合格率95% 5、医嘱、处方合格率95% 6、出院病历7日归档率100 7、法定传

17、染病报告率100 8、在岗人员三基三严考试合格率95，在岗人员参加三基培训覆盖率95.9.住院超30天患者病情分析率100%10.出院患者随访率100%11.院内急会诊到位时间10分钟，获得会诊结果时间30分钟12.麻醉术前、术后访视率100%13.麻醉死亡率0.0214.产后出血率5%15.围产儿死亡率15 16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率7017.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%18.实行医师首诊负责制率100医技指标 1.ct检查阳性率60%（b）2.大型x光机检查阳性率503.危急值报告率100%临床路径与单病种管理 1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于

18、80%2.入组后完成率70%3.30天内非计划再次住院比例下降或合理4.非计划再次手术比例下降或合理 5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求重症医学 1、重症监护患者入住、出科符合标准90 2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理 1.开展成分输血比例902.输血申请单审核率100%以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室 1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100% 3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%4.手术手术安全核查制度与手术风险评估实际执行率100%5.麻醉师参加手术安全核查并签字

19、达100%。 6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 7.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100% 8.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 9.手术设备、器械保养合格率100% 10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。 11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。 12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。 13、麻醉医师继续教育达标率95%。 14、术前准备制度落实，执行率95%。 15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标

20、记执行率95%。放射科 1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员80%2.x线报告单质量合格率100 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 4.设备运行完好率在95%以上。 5.x线片保管达标1006.发报告及时率100 7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100%8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%9.大型x线设备检查阳性率50，ct检查阳性率60功能检查科 1.检查单报告合格率1002.发报告及时率100 3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%检验科 1.所有开展项目均常规开展室内

21、质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。 2.检验报告格式规范、统一，合格率95%3.生化、免疫急查项目2个小时出报告；临检项目30分钟。 4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率90%（生化、免疫常规项目1个工作日出报告；微生物常规项目4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。） 5.报告单审核率100%6.仪器设备规范操作合格率95%7.poct项目比对95%8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%输血科 1.输血科人员对输血相关制度知晓率95%2.血液的出入库记录

22、完整率为100%3.血液有效期内使用率为100%4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%5.各种血液管理合格率100%6.发血及时率100 7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。 9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。 10.输血治疗知情同意书签署率100%。急诊科 1.危重病人抢救成功率802.门诊处方合格率95 3.门诊病历书写格式合格率954.申请单书写合格率90%5.实行医师首诊负责制率1006.法定传染病报告率100%7.急诊留观时间72小时8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命

23、需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率70%9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者80%（c：70%b：80%a：95%）10.急诊患者抗菌药物处方比例40%11.抢救物品完好率100%12.急诊人员设备操作与技能考核合格率95%。 13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于85%药剂科 1.处方正确执行核对程序95%。 2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比

24、例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下 3、处方药品通用名使用率达95% 4、不合理处方1%。 5、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%. 7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科 1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%3.新技术准入论证、审批、监管率100% 4、院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%康复科 1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、

25、病历记录完整率100%。 2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。 2、康复治疗有效率90%.年技术差错率1%，病历和诊疗记录书写合格率90%，住院患者康复功能评定率98%。住院平均住院日30%.病案科 1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100% 2、“住院病历首页”各项信息的正确率98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。 3、出院小结95%符合规范， 4、上级医师对诊疗方案核准率95%. 5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%.病历书写考核合格率95%。 7、年度住院病案总检查数占总住院病案数70% （二）医院运行基本监测指标（第七章

26、一） （三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 3.麻醉质量监测指标、麻醉科医患比 、各asa分级麻醉患者比例、急诊非择期麻醉比例、各类麻醉方式比例 、麻醉开始后手术取消率 、麻醉后监测治疗室（pacu）转出延迟率、pacu入室低体温率、非计划转入icu率、非计划二次气管插管率 、麻醉开始后24小时内死亡率、麻醉开始后24小时内心跳骤停率、术中自体血输注率 、麻醉期间严重过敏反应发生率 、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率、中

27、心静脉穿刺严重并发症发生率、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率、麻醉后新发昏迷发生率4.手术并发症与患者安全指标 （四）重症医学（icu）质量监测指标 1、icu患者收治率和icu患者收治床日率 2、急性生理与慢性健康评分（apache评分）15分患者收治率（入icu24小时内） 3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 4、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率 5、icu抗菌药物治疗前病原学送检率 6、icu深静脉血栓（dvt）预防率 7、icu患者预计病死率 8、icu患者标化病死指数（standardizedmortalityratio） 9、icu非计划气管插管拔管率

28、 10、icu气管插管拔管后48h内再插管率 11、非计划转入icu率 12、转出icu后48h内重返率 13、icu呼吸机相关性肺炎（vap）发病率 14、icu血管内导管相关血流感染（crbsi）发病率 15、icu导尿管相关泌尿系感染（cauti）发病率 （五）合理用药监测指标（第七章五） （六）医院感染控制质量监测指标 1、医院感染发病（例次）率 2、医院感染现患（例次）率 3、医院感染病例漏报率 4、多重耐药菌感染发现率 5、多重耐药菌感染检出率 6、医务人员手卫生依从率 7、住院患者抗菌药物使用率 8、抗菌药物治疗前病原学送检率 9、i类切口手术部位感染率 10、i类切口手术抗菌药

29、物预防使用率 11、血管内导管相关血流感染发病率 12、呼吸机相关肺炎发病率 13、导尿管相关泌尿系感染发病率 （八）急诊质量监测指标（2.3.6.1） 1、急诊科医患比 2、急诊科护患比 3、急诊各级患者比例 4、抢救室滞留时间中位数 5、急性心肌梗死（stemi）患者平均门药时间及门药时间达标率 6、急性心肌梗死（stemi）患者平均门球时间及门球时间达标率 7、急诊抢救室患者死亡率 8、急诊手术患者死亡率 9、rosc成功率 10、非计划重返抢救室率 （九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2） 六、医疗质量保障 1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊

30、重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。 3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医院人力资源配备应当满足临床工作需要。 医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。 医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。 4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、

31、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。 5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。 6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。 7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院

32、感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。 8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。 六、工作要求 （一）提高思想意识，加强组织领导。 全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。 （二）加强质控管理、促进医疗质量改进 各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。 医

33、疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为

34、最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 （一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等

35、医疗质量情况.及时制定措施，不1 断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量

36、统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （二）科室医疗质量职责 （1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医

37、务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 （9）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历

38、书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房

39、主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗

40、常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （6）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊 咨询

41、处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： （l）、首诊医师负责制。a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。 （2）、第二次就诊： 原接诊医师应。a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应。a.收住院；b.门诊治疗。 （3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒

42、绝住院应履行签字手续。 （4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）、病房医疗： l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊

43、者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择。a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： （1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好

44、转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 第四篇：医疗质控实施方案医疗质控实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （

45、二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 二、管理体系 医疗质量控制系统人员组成分为三个层次。医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下

46、： 1、医疗质量管理委员会职责 （l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室职责 （l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工

47、作计划和工作制度。 （2）建立质量监控的指标体系和评价方法。 （3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。 （6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

48、 3、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：（l）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 （5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室

49、有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员职责 每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。 三、对各级医务人员的管理要求 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊

50、断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合理。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院：b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （ll）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （l）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得

51、缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时

52、对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，

53、按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房科主任、副主任医师 （l）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确

54、诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、质控内容及方法1.临床科室自查考核 （l）自查方法。要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的

55、医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。 （2）自查内容。科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。 规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制

56、度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及医院制度与职责汇编等规范执行。 2、医技、药剂科按照医疗质量考核标准考核。 3.医疗质量控制办公室考核 （1）主要医疗考核指标。中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。 （2）病历质量考核 以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案

57、中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。 监控目的。了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。 监控方法。运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。 运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。 终末病历质量监控由

58、病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科5份病历送医疗质量管理委员会评审。 （3）所检查项目。科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。 （4）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。 第五篇：医疗质控总结在卫生局和镇党委、镇政府的正确领导下，我院坚持以_理论和“三个代表”重要思想为指导，以“爱院、爱岗、诚信、勤奋、守纪、合作”的主人翁精神，坚持“深化改革、科技兴院、稳定发展”的基本方针。围绕“医德医风、医疗质量、管理效益”这个主题，全院干部职工积极开展“以人为本，以病人为中心”活动，上下一致、齐心协力、携手奋进、改革创新，圆满地完成了年初既定的发展目标和各项任务，两个文明建设取得了可喜的成绩。现将乡