中国痴呆诊疗指南解读ppt课件

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1、2021-4-17中国痴呆诊疗指南解读 1. 痴 呆 的 定 义 强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性);强调意识清楚；痴 呆 定 义 的 解 读 痴 呆 发 病 率 注意不要让其它人干扰检查;老人容易灰心或放弃，应注意鼓励;一次检查需5-10分钟。 画钟试验(CDT) CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。CDT的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：(1)画出闭锁的圆，1分；(2)将数字安放在正确的位置，1分；(3)表盘上包括全部12个正确的数字，1分；(4)将指针安放在正确

2、的位置，1分。 4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；02分则表明认知水平明显下降。 临床痴呆评定量表（CDR）该量表评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。 日常生活能力量表 高 同 型 亮 氨 酸 血 症糖 尿 病高 胆 固 醇 血 症他 汀 类非 甾 体 类 抗 炎 药抗 氧 化 剂体 力 活 动MCI/早 期 AD致 病 因 素保 护 因 素 认 知 活 动 AD型 痴 呆脑 功

3、 能 储 备 高 血 压治 疗 1. 乙 酰 胆 碱 酯 酶 (AChE)抑 制 剂n 副 作 用 : 中 枢 症 状 : 头 晕 胃 肠 道 症 状 : 恶 心 呕 吐 &腹 泻 等 n AD脑 胆 碱 能 神 经 元 通 路 变 性 & AChE耗 损n AChE抑 制 剂 可 轻 微 改 善 认 知 功 能治 疗 美 国 AAN指 南 一 线 药 物 W 多 奈 哌 齐 (安 理 申 ):W510mg, 1次 /日 ， 起 始 量 2.55mgW睡 前 口 服 ， 若 影 响 睡 眠 可 改 为 早 上 、饭 后 服 用W可 以 据 情 况 灵 活 调 整 加 量 时 间W 卡 巴 拉

4、汀 (艾 斯 能 ): 1.56mg, 2次 /日W 加 兰 他 敏 : 412mg, 2次 /日W石 杉 碱 甲1.乙 酰 胆 碱 酯 酶 (AChE)抑 制 剂治 疗 唯 一 全 程 治 疗 AD药 物 n 改 善 脑 循 环 &代 谢 药 可 能 对 早 期 AD有 轻 微 疗 效 银 杏 ， 都 可 喜n谷 氨 酸 受 体 拮 抗 剂 ： 美 金 刚n1020mg， 2次 /日 ， 滴 定 式 渐 加 量n 抗 氧 化 剂 ： 司 林 吉 兰 ， 维 生 素 En钙 离 子 拮 抗 剂 ： 尼 莫 地 平 30mg， tidn脑 代 谢 赋 活 剂 ： 尼 麦 角 林 ， 吡 拉 西

5、坦 ， 茴 拉 西坦2. 神 经 保 护 性 治 疗治 疗 n 尽 量 维 持 生 活 能 力 、 积 极 参 与 社 会 活 动n 加 强 家 庭 和 社 会 对 病 人 的 照 顾 和 帮 助n 对 肢 体 强 直 等 进 行 康 复 治 疗 和 训 练3. 社 会 康 复 &智 能 训 练n 减 少 外 出 , 以 防 迷 路 和 走 失治 疗 2 血 管 性 痴 呆 n 血 管 性 痴 呆 (vascular dementia, VaD) 各 种 脑 血 管 疾 病 导 致 的 认 知 功 能 障 碍 综 合 征Y 我 国 VaD所 占 比 例 较 高 , 患 病 率 仅 次 于 AD

6、 病 因 &发 病 机 制n 血 管 病 变 : 脑 动 脉 粥 样 硬 化 糖 尿 病 高 血 压 卒 中 史 可 提 示1. 病 因 n 神 经 变 性 : 部 分 病 人 可 能 合 并 神 经 变 性n 低 文 化 程 度n 高 龄 梗 死 脑 组 织 过 大关 键 部 位 梗 死 : 额 叶 颞 叶 &边 缘 皮 质 下 小 动 脉 性 多 发 腔 隙 梗 死 (SVD)病 因 &发 病 机 制2. 发 病 机 制n SVD是 VaD中 最 常 见 类 型 , 占 40%+ 病 理 脑 动 脉 粥 样 硬 化 脑 梗 死W 弥 漫 性 局 限 性 皮 质 或 皮 质 下 多 发 腔

7、隙 性 梗 死W 大 面 积 梗 死 灶W 关 键 部 位 梗 死 : 丘 脑 边 缘 脑 &额 叶 等 脑 白 质 疏 松 脑 萎 缩 &侧 脑 室 扩 大n 脑 血 管 病 变 是 VaD的 基 础n 出 血 性 或 缺 血 性 , 缺 血 性 多 见 n 有 卒 中 史临 床 表 现n 智 能 衰 退 达 到 痴 呆 程 度 (病 史 & MMSE测 查 )n 与 AD相 比 , VaD执 行 功 能 损 害 较 重n 时 间 &地 点 定 向 事 件 或 语 义 记 忆 损 害 较 轻n 可 表 现 表 情 淡 漠 少 语 焦 虑 抑 郁 &欣 快 等n 合 并 皮 质 &皮 质 下

8、损 害 表 现n 波 动 性 病 程 或 阶 梯 式 恶 化 n 神 经 影 像 学 支 持 VaD的 证 据 : r 多 发 性 梗 死r 单 一 大 面 积 脑 血 管 病r 关 键 部 位 脑 血 管 病r 皮 质 下 脑 室 旁 白 质 疏 松 (leukoaraiosis)临 床 表 现 AD与VaD表现的区别临床表现血管性痴呆阿尔茨海默病发病特点突然起病逐渐起病进展方式阶梯式，波动性渐进性加重执行功能障碍有无或轻情绪不稳无有尿频有无 记忆损害常有，不一定是首发症状常有，一定是首发症状精神症状可能出现经常出现步态不稳早期即可出现直到病情严重时出现脑血管状况有心血管危险因素，有脑卒中或

9、短暂性脑缺血发作病史少见（在混合型痴呆中较普遍）神经系统症状有局灶性体征局灶性体征可缺如影像学多发性梗死灶，或单个战略性部位梗 死，或分水岭区梗死无梗死灶，但可见大脑皮质萎缩，或海马或内侧颞叶萎缩 海金斯基缺血评分（HIS）项目评分项目评分突然起病2情感失控1阶梯式恶化1高血压病史1波动性病程2卒中病史2夜间谵妄1动脉粥样硬化证据1 人格相对保留1局灶性神经症状2抑郁症状1局灶性神经体征2躯体主诉1 Y 改 善 认 知 功 能 ： 类 同 AD；Y 控 制 血 压 : Y 抗 血 小 板 制 剂 : Y 改 善 脑 血 液 循 环 : Y 神 经 细 胞 保 护 : Y 脑 代 谢 赋 活 剂

10、 :Y 康 复 &社 会 功 能 训 练 : 参 与 社 交 , 回 归 社 会 治 疗 n临 床 &病 理 表 现 介 于 PD与 AD之 间n Okazaki(冈 崎 ， 1961)首 先 描 述n病 理 特 征 : 神 经 细 胞 中 发 现 路 易 小 体 , 神 经 变 性病n 临 床 特 征 : 波 动 性 认 知 障 碍 +视 幻 觉 +帕 金 森 综合 征 3 路 易 体 痴 呆 （ DLB） 路易体痴呆定义u幻 觉 （ 痴 呆 症 状 出 现 至 少 6个 月 以 上 ， 伴 随 一 定 时 期的 精 神 错 乱 ,尤 其 是 视 觉 的 ）u经 常 摔 倒u自 发 的 椎

11、体 外 系 体 征 ， 如 强 直 或 运 动 缓 慢 和 运 动 减少u对 神 经 安 定 类 药 物 敏 感 性 增 加u进 展 较 迅 速 临 床 表 现 n 波 动 性 认 知 障 碍n 形 象 的 视 幻 觉 n 帕 金 森 综 合 征路 易 体 痴 呆 (DLB)的 临 床 三 大 表 现 诊 断 &鉴 别 诊 断1. 诊 断 n DLB临 床 诊 断 必 备 条 件 : 进 行 性 认 知 功 能 减 退 , 影 响 社 会 &工 作 能 力n 具 有 以 下 3项 中 2项 : 1. 波 动 性 认 知 障 碍 , 注 意 力 &警 觉 障 碍 波 动 最 明 显2. 反 复

12、发 作 的 视 幻 觉3. 同 时 或 之 后 发 生 帕 金 森 综 合 征 一 、 波 动 性 的 进 行 性 的 认 知 功 能 障 碍进 行 性 的 认 知 功 能 下 降 影 响 正 常 的 社 会 和 职 业 活动 是 诊 断 DLB的 核 心 特 征 ， 这 种 下 降 具 有 明 显 的 波动 性 ， 其 醒 觉 性 方 面 的 波 动 较 明 显 ， 波 动 的 时 间和 程 度 可 不 相 同 ， 快 则 几 分 钟 ， 慢 则 几 周 或 几 个月 。 二 、 自 发 性 的 帕 金 森 病 样 症 状1.在 DLB中 ， 50%以 上 有 帕 金 森 病 样 症 状 ，

13、 一 般 认 为先 有 痴 呆 ， 后 有 锥 体 外 系 症 状 ， 诊 断 为 DLB； 若 早期 出 现 椎 体 外 系 运 动 障 碍 症 状 ， 多 巴 胺 类 药 物 治疗 有 效 ， 认 知 障 碍 晚 期 出 现 ， 宜 诊 断 为 帕 金 森 病痴 呆 。2、 DLB与 原 发 性 PD均 对 左 旋 多 巴 有 效 。3、 锥 体 外 系 症 状 中 运 动 迟 缓 、 肌 强 直 多 见 ， 另 外 还可 表 现 为 低 音 调 言 语 、 面 具 脸 、 前 倾 姿 势 、 慢 细碎 步 ； 静 止 性 震 颤 和 症 状 的 左 右 不 对 称 性 较 为 少见 。

14、三 、 精 神 症 状1、视 幻 觉 最 常 见 ， 这 种 幻 觉 的 存 在 也 具 有 波 动 性 ， 在病 程 中 时 好 时 坏 。 有 时 视 幻 觉 的 产 生 与 治 疗 帕 金 森病 的 药 物 有 关 ， 当 停 药 后 症 状 可 以 减 轻 甚 至 消 失 ，但 随 痴 呆 的 发 展 ， 数 月 或 数 年 后 视 幻 觉 和 妄 想 可 再次 出 现 ， 甚 至 更 加 严 重 。2、 谵 妄 与 抑 郁谵 妄 多 有 固 定 的 、 复 杂 、 希 奇 古 怪 的 内 容 。 DLB瞻 望的 发 生 率 比 AD及 PD均 高 ； 抑 郁 发 生 率 高 于 AD

15、， 而 与PD无 区 别 。 DLB的 辅 助 检 查DLB的 影 像 学 检 查 无 特 异 性 ， 仅 有 鉴 别 诊 断 意义 。DLB早 期 脑 电 图 可 发 生 非 特 异 性 改 变 ， 有 时脑 电 图 可 见 短 暂 的 额 叶 、 颞 叶 爆 发 慢 活 动 ，是 一 种 有 价 值 的 诊 断 特 征 ， 可 能 与 症 状 的 波动 性 有 关 ；SPECT检 查 ， DLB患 者 有 双 颞 叶 皮 层 低 灌 注 ，也 可 有 枕 叶 低 灌 注 ；CT、 MRI可 见 弥 漫 性 脑 萎 缩 ， 偶 尔 可 见 额 叶萎 缩 较 明 显 ， 极 少 数 病 人 有

16、 皮 质 下 异 常 信 号 ， 据 认 为 与 白 质 退 行 性 变 有 关 ， DLB的 鉴 别 诊 断与AD晚 期 两 者 难 以 鉴 别 ， 早 期 及 中 期 可 从 下 述 三 方 面 进行 鉴 别DLB执 行 功 能 和 视 空 间 功 能 损 害 非 常 明 显 ， 记 忆 障 碍较 轻 ， 同 时 认 知 功 能 的 波 动 性 非 常 突 出 ； AD相 反 。AD的 视 幻 觉 不 如 DLB的 鲜 明 生 动 ， 妄 想 内 容 也 不 如DLB的 那 么 丰 富 多 彩 。轻 中 度 AD病 人 一 般 无 帕 金 森 综 合 征 。 DLB的 鉴 别 诊 断血 管

17、 性 痴 呆血 管 性 痴 呆 可 出 现 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 ， 其认 知 功 能 也 具 有 波 动 性 ， 但 较 明 确 的 脑 血 管病 史 ， 特 征 性 的 神 经 系 统 症 状 及 体 征 与 脑 影像 学 的 异 常 表 现 可 与 DLB鉴 别 。 目 前 无 特 效 疗 法 , 主 要 为 对 症 治 疗治 疗 n 认 知 障 碍 治 疗 : 效 果 佳 抗 AChE药 : 多 奈 哌 齐 &卡 巴 拉 汀n 帕 金 森 综 合 征 治 疗 : Dopa疗 效 不 佳 , 可 加 重 谵 妄 幻 觉 , 宜 用 小 剂 量 知识点痴呆是获得性，进行性认知功能障碍综合征痴呆是60岁以上最常见神经退变疾病，且每5年翻一番 AD，VaD是最常见类型，推荐早期干预路易体痴呆：波动性认知障碍, 反复发作的视幻觉，伴有帕金森综合征