《胎盘典型病例》PPT课件

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1、胎盘典型病例 病例一 孕 41周余，剖宫产，孕 4产 3 婴儿出生体重： 2.9kg Agar分值： 1分钟 -9分， 5分钟 -10分 临床诊断：胎膜早破，羊水 度，羊水过 少，胎儿急性宫内窘迫，脐带帆状附着 病例一、急性绒毛膜羊膜炎 病理诊断 : 孕 41周余剖宫产胎盘活检： 1.胎盘重 490g。急性绒毛膜羊膜炎（ - 期，重度）。胎盘 绒毛血流灌注不足。胎盘绒毛纤维蛋白性坏死增多，合体 细胞结节增多。胎盘轻度钙化。 2.脐带膜性附着（帆状胎盘）。急性脐静脉炎及脐动脉炎 （ 期）。 病例二 孕 38周余，剖宫产，孕 1产 1 婴儿出生体重： 2.1kg Agar分值： 1分钟 -9分，

2、5分钟 -10分 临床诊断：羊水过少，胎儿慢性宫内窘迫， FGR 病例二、慢性绒毛炎 病理诊断 : 孕 38周余剖宫产胎盘活检： 1.胎盘重 300g。胎盘弥漫性慢性绒毛炎 （ 3级）。胎盘绒毛血管充血。胎盘轻度 钙化。 2.胎膜局限性急性蜕膜炎。 3.脐带轻度水肿。 病例三（ A） 孕 27周余，孕 1产 1 Agar分值： 1分钟 -1分， 5分钟 -1分 临床诊断： 难免流产，胎盘边缘有 1/5剥离 面 胎盘后血肿 病例三（ A） 胎盘早剥（胎盘后血肿） 病理诊断 : 孕 27周余难免流产胎盘活检： 1.胎盘重 280g。急性绒毛膜羊膜炎（ 期）。 胎盘后血肿，符合胎盘早剥。胎盘终末绒

3、毛发育不成熟，与孕龄相符。 2.脐带轻度水肿。 病例三（ B） 孕 34周余，孕 3产 2，剖宫产 婴儿出生体重： 1.8kg Agar分值： 1分钟 -9分， 5分钟 -10分 临床诊断：胎儿宫内窘迫，重度子痫前期， 胎盘早剥，脐带扭转，胎儿生长受限 病例三（ B） 胎盘早剥（胎盘后血肿） 病理诊断 : 孕 34周余剖宫产胎盘活检： 1.胎盘重 400g。胎盘后血肿，符合胎盘早剥。胎盘 多灶性急、慢性梗死，胎盘绒毛加速成熟，广泛 合体细胞结节增多，符合重度子痫前期改变。胎 盘局限性慢性绒毛炎（ 2级）。胎盘散在钙化。 2.胎膜局灶性急性蜕膜炎。 3.脐带扭转（ 4转 /10cm）。脐带轻度水

4、肿。 病例四、子痫 病理诊断 : 孕 7月余剖宫产胎盘活检： 1. 胎盘重 220g。绒毛血管闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流 灌注不足，胎盘绒毛加速成熟，合体细胞结节增多，胎盘 局部绒毛内 /绒毛间隙纤维蛋白样物质沉积增多，符合子 痫病理改变。未见胎盘钙化。 2. 脐带血肿。 3. 未见绒毛内核碎屑、干绒毛血管间隔等死胎病理改变，估 计死胎时间少于 6小时。 病例五、急性宫内感染 （李斯特菌感染） 病理诊断 : 孕 32周余顺产死胎胎盘活检： 1.胎盘重 340g。胎盘急性绒毛膜板炎（ 期，重度）。胎盘 弥漫性急性绒毛炎、绒毛间隙炎及间隙脓肿。胎盘绒毛发 育不成熟，与孕龄相符。绒毛间质中见少量

5、核碎屑，符合 死胎早期病理改变。 2.胎膜急性化脓性绒毛膜羊膜炎（ 期）。 3.脐带近边缘性附着。急性脐血管炎（ 期）。 以上组织学图象符合李斯特菌感染引起的胎盘病理学改变。 注释：鉴于急性脐血管炎表示胎儿对炎症的反应，因此推测 急性绒毛膜羊膜炎发生在胎儿死亡之前 。估计胎儿死亡时 间为 6小时 -2天。 病例六、急性动脉粥样硬化 病理诊断 : 孕 38周余顺产胎盘活检： 1.胎盘重 400g。急性绒毛膜羊膜炎（ 期）。局部绒毛血管 闭塞性动脉内膜炎，胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘绒毛纤 维素性坏死增多，合体细胞结节增多。 2.胎膜局部蜕膜血管病（急性动脉粥样硬化）。 3.脐带扭转（ 4转 /10

6、cm）。脐带轻度水肿。 注释： 母体蜕膜血管病 （急性动脉粥样硬化）是子痫前期的 病理改变之一， 可为胎儿生长受限的原因 。请结合临床。 病例七、双胎输血综合症 孕 37周余顺产胎盘活检： 单绒毛膜双羊膜双胎胎盘（重 770g）。符合双胎 输血综合症。 双胎 （脐带较细且胎盘范围较小者）为受血儿， 其胎盘区域较小，深红色，绒毛成熟，血管扩张 充血。胎盘急性绒毛膜板炎（ 期）。脐带扭转 （ 5转 /10cm）。急性脐静脉炎（早期）。胎盘轻 度钙化。 双胎 （脐带较粗且胎盘范围较大者）为供血儿， 其胎盘区域增大，绒毛毛细血管细小，部分干绒 毛动脉管腔狭窄，可见少量有核红细胞；胎盘急 性绒毛膜板炎（

7、 期）。胎盘中度钙化。 病例八、脐静脉血栓 孕 39周余死产胎盘活检： 1.胎盘重 490g。急性绒毛膜羊膜炎（ - 期）。急性脐 静脉炎伴脐静脉内及胎盘绒毛膜板大血管内血栓形成，脐 静脉内血栓栓塞面积约占管腔总面积的 90%。 2.胎盘绒毛间小血栓。胎盘局部绒毛血管闭塞性动脉内膜 炎，胎盘绒毛血流灌注不足。胎盘局部绒毛周围纤维蛋白 样物沉积增多。胎盘轻度钙化。 3.部分性有缘胎盘。 4.脐带轻度水肿。 注释：考虑宫内感染伴胎儿血管内血栓形成及栓塞为死产 的原因。 病例九、胎盘内绒毛膜癌 孕 41周余顺产胎盘活检： 1.胎盘内绒毛膜癌（肿瘤最大径： 3.2cm）。 2.胎盘重 410g。急性绒

8、毛膜羊膜炎（ 期）。胎 盘局灶慢性梗死（最大径： 1.0cm）。 3.急性脐动静脉炎及静脉周围炎（ 期）。脐带 轻度水肿。 注释：根据文献报道，胎盘内绒毛膜癌较为罕见， 具有发生母、婴转移性癌的可能性。建议临床做 相关检查并随访观察。 病例资料 病史：患者女 , 34岁，孕 41周，产前 B超 显示羊水过少，人工破膜，顺产一男婴， 婴儿出生体重： 3.2kg， Apgar分值： 1分钟 9分， 5分钟 10分；新生儿全身皮肤胎粪黄 染。孕产史：孕 3产 2。 临床诊断：急性胎儿宫内窘迫，脐带绕颈， 羊水过少。 镜下特点 恶性滋养细胞围绕绒毛增生，占据绒毛间隙；呈 特征性的双相生长方式 -细胞滋

9、养细胞与合体滋 养细胞 恶性滋养细胞核异形性大，核仁明显，核分裂像 多 局部肿瘤性滋养细胞向绒毛间质浸润 可见单个绒毛周围被覆正常滋养细胞和肿瘤性滋 养细胞 肿瘤中央部位大部分坏死，仅周边与正常胎盘组 织交界处少量存活肿瘤组织 免疫组化 瘤细胞： CK（ +） hCG（ +） hPL（ +） 胎盘内绒毛膜癌是绒毛膜癌的一个罕 见亚型，国内外文献报道仅 30多例 常规诊断绒毛膜癌不能看到绒毛，但 胎盘内绒毛膜癌是个例外 胎盘内绒毛膜癌发生于足月妊娠或接近足 月妊娠的胎盘内， 1963年 Driscoll首例报 道时称为胎盘内原位绒毛膜癌，因其可发 生转移，故推荐命名为胎盘内绒毛膜癌 （胎盘的绒毛

10、膜癌）。这些病变很可能是 许多足月妊娠后发生绒毛膜癌的来源，由 于病变小易被漏诊，故实际发生率高于所 报道的 胎盘内绒毛膜癌易被漏诊的原因 胎盘未常规送检，往往是因为其它原因送 检胎盘时偶然发现（本病例） 大体检查时未发现（误认为是梗死未取材） 镜下检查时未发现（香港 Margaret医院病 例报道， 2002） 先发现母婴转移，再努力在胎盘中找病变 （北京协和医院病例报道， 2006） 据文献报道，胎盘内绒毛膜癌诊断时约 50%的病例有母体转移，有 3例病理证实有 胎儿转移，另有多例胎儿 /新生儿死亡（死 因不清，未做尸检）；也有母婴未受累的 胎盘内绒毛膜癌的报道 偶然发现胎盘内绒毛膜癌要做

11、相关检查 （ HCG，影像学），以除外母婴转移 胎盘内绒毛膜癌对胎儿 /婴儿危害较大，可 引起 胎儿向母体出血 ，胎盘后出血，胎盘 早剥，胎儿水肿，可导致胎儿宫内窘迫， 胎儿贫血，胎儿宫内生长迟缓，胎儿宫内 死亡，及死产。估计胎儿 /婴儿存活率小于 50% 随 访 产后 8天产妇查血 hCG为 80.39 IU/L，产后 29天产妇复查血 hCG为 1.77 IU/L 婴儿 8天时查血 hCG为 23.04IU/L 正常值参考范围： 男性： 5 - 2.67 IU/L 未孕女性： 0.2 - 2.9 IU/L 产后 3个月随访，母婴无异常，继续随访中 病例十、剖宫产瘢痕妊娠 病例资料（） 简要

12、病史：患者女 , 25岁，临床诊断：先 兆流产。患者要求弃胎，孕 66天时在静脉 全麻下行人工流产手术。术中吸出绒毛后 发现宫颈口大量鲜红色血液流出（约 500cc），不久，患者血压下降，面色苍白， 腹腔穿刺抽出不凝血 5cc，考虑“子宫穿 孔”，遂行急诊剖腹探查术。 病例资料（） 剖腹探查术中见原子宫疤痕处右侧端有一长约 3cm的裂口，伴活动性出血，腹腔积血 1800cc。 行子宫修补术，术中修剪创面组织送病理检查。 人流术吸出的宫内组织也全部送检。 临床初步诊断： 1子宫穿孔 2失血性休克 失血性贫血 4 疤痕子宫 既往史：患者 5年前曾行剖宫产术，孕 4产 1。 送检病理标本两份 标本一

13、：剖腹探查术子宫疤痕裂口组织物， 宫内容物 标本二：人流术宫内容物 标本（ 1）大体检查 膜状组织共 1.6cc，其中见绒毛，另见 2块灰 白色组织，大小分别为 1.5cm 1.0cm 0.3cm 和 0.8cm 0.5cm 0.3cm，全取。 标本（ 1）病理诊断 子宫疤痕裂口组织物，宫内容物活检：镜 检见孕早期胎盘绒毛组织、蜕膜组织、平 滑肌组织及相邻纤维结缔组织，其中部分 平滑肌细胞退行性变，平滑肌束排列紊乱， 与纤维结缔组织交错排列。结合临床，符 合疤痕子宫早期妊娠。 标本（ 2）大体及镜下 送检膜样组织、绒毛样组织及部分灰褐色 组织共约 10cc。 镜检见孕早期胎盘绒毛组织、蜕膜组织

14、、 及数小块纤维样组织，纤维样组织中见胶 原纤维、纤维细胞、变性平滑肌细胞及较 多中间型滋养细胞浸润，考虑孕卵着床于 瘢痕组织。 免疫组化 滋养细胞： CK（ +） Vim（ -） hPL（ +） P63 （ +） 病理诊断 符合剖宫产瘢痕妊娠 (Cesarean Scar Pregnancy ,CSP) 本病例经北京解放军总医院病理科陈乐真教授、 美国 (University Hospitals of Cleveland and Case School of medicine)病理和生殖生物学系教授 Dr.Raymond W.Redline、上海第六人民医院病理 科刘伯宁教授会诊 讨 论 剖

15、宫产瘢痕妊娠是罕见的异位妊娠，发生率 1 : 1368 1 : 2216，占异位妊娠的 1% - 6.1% 自 1978年首例报道以来，上个世纪英文文献 Mediline上仅有少数个案报道 随着对该病认识的提高及剖宫产率的增高，近年 来报道较多， 2007年北京协和医院妇产科任彤等 报道该院 13年间收治的 25例 诊断：超声 （特别是阴道超声诊断准确率更高） 核磁共振 讨 论 治疗方法： 药物治疗，如氨甲喋呤，局部或全身用药 手术治疗 经腹子宫切开妊娠物取出术及子宫疤痕修补术 子宫切除术 子宫动脉栓塞 腹腔镜或超声引导下刮宫术 讨 论 病理： 通过子宫全切、病灶局部切除，在剖宫产瘢 痕处找到绒毛，证实诊断 本例病理特点 送检标本中绒毛与瘢痕组织分离 通过证实瘢痕组织中有中间型滋养细胞浸润 VG染色证实瘢痕组织中平行排列的胶原纤维 免疫组化染色证实瘢痕组织中浸润的滋养细胞 （ CK， hPL， P63， Vim）