《抗炎抗免疫药修改》PPT课件.ppt

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1、1 抗炎免疫药物的 临床应用 重庆医科大学附属第一医院 杨 辉 2 概述 非甾体抗炎免疫药 疾病调修药 甾体抗炎免疫药 3 第一节 概述 炎症与免疫是一个问题的两个方面！ 徐叔云教授 4 既往观点认为，炎症与免疫是疾病过 程中两个独立的过程，我国学者近年 提出，炎症与免疫是疾病的两个侧面， 相互重叠不可分割 。 由此提出抗炎免疫药理学的新观点。 5 炎症和免疫反应两者互相重叠，又不可分 割，将抗炎药和影响免疫功能的药物合称 为抗炎免疫药。 不仅有助于认识此类疾病的作用机制，有 利于此类药物的开发研究，而且对于合理 选用药物治疗炎症免疫性疾病具有重要的 指导意义。 6 抗炎免疫药物的分类 按药理

2、作用特点将抗炎免疫药分为 非甾体抗炎免疫药 甾体抗炎免疫药 疾病调修药 7 非甾体抗炎免疫药 (non-steroid antiinflammatory-immunity drugs， NSAIDs) 非甾体抗炎免疫药主要用于一些炎症免疫性 疾病的对症治疗。 8 甾体抗炎免疫药 (steroid anti-inflammatory-immunity drugs， SAIDs) ： 甾体抗炎免疫药即糖皮质激素有强大的抗炎 作用和一定的免疫抑制作用。 9 疾病调修药 (disease modifying drugs， DMDs) 疾病调修药分为免疫抑制药、免疫增强 药和免疫调节药，对炎症免疫性疾病

3、具有 治疗作用。疾病调修药中根据药物的性质 不同又分为化学药物、中药和天然药物以 及生物制剂等。 10 第 2节 非甾体抗炎免疫药 11 引言 历史回顾 非甾体抗炎药的作用机制 非甾体抗炎药的临床应用 非甾体抗炎药的不良反应及其机制 选择性 COX-2抑制剂安全性的相关研究 及展望 合理选用药物及安全监测 12 一、引言 人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti- inflammatory drugs , NSAIDs）已有 100多年的历史； 全球每天约有 3千万人使用 NSAIDs，仅美国每年就 有 7 10亿张 NSAIDs处方。在国内， NSAIDs销量 仅次于抗感染

4、药，位居第二； NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。 在所有有关药物不良反应的报道中， NSAIDs占 25 。 预防 NSAIDs 的不良反应及如何改善抗炎药物治疗已 成为医药工作者共同关注的课题！ 13 二、非甾体抗炎免疫药（ NSAIDs）的历史回顾 古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、 疼痛等病症 1763年： Stone描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟 1838年：从柳树皮中提取得到水杨酸 1860年：合成了水杨酸 1899年：德国拜耳公司 Hoffman合成了乙酰水杨酸 1952年：保泰松问世，开始使用 NSAIDs名称 1964年：吲哚乙酸类药物 吲哚

5、美辛（消炎痛）上市 1971年： John Vane等发现 NSAIDs抑制 COX，使 PGs 产生减少。随后相继推出了丙酸类（布洛 芬等）、苯乙酸类（双氯芬酸）、昔康类 （吡罗昔康），不同剂型的开发也相继进行。 1991年： Herschman等用分子克隆技术证实了 COX有两 种同工酶 14 1998年：根据 COX理论研制的两个昔布类特异性 COX-2抑制 剂相继诞生了 塞来昔布 辉瑞公司的西乐葆 罗非昔布 默沙东公司的万络 2004年 9月：因患者服用环氧化酶 COX-2抑制剂万络导致心 血管疾病，默沙东公司宣布在全球范围内撤回 万络 15 三、非甾体抗炎药的 作用机制 16 膜磷脂

6、的代谢途径 环氧酶（ COX）的作用机制 NSAIDs对 COX的选择性作用 对脂氧酶的影响 对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用 17 （一）膜磷脂的代谢途径 细胞膜磷脂 花生四烯酸 白三烯 LTS 环内过氧化物 PGG2 PGH2 PGI2 血栓素 TXA2 （一） 磷脂酶 A2 5-脂氧化酶 NSAIDs 环氧酶 COX 合成酶 合成酶 抑制血小板凝集 舒张血管 促进血小板凝集 血管收缩 使支气管平滑肌收缩 发炎、疼痛 PGE2 18 （二）环氧酶（ COX）的作用机制 COX-1和 COX-2的特性 COX是一个位于细胞膜上的分子量为 71kD的 糖蛋白，它由两个不同的基因所编码，

7、基因 编码的产物分别为 COX-1和 COX-2； 两者结构不同，氨基酸序列有 60的同源性； 最近研究推测还存在其它的 COX亚型 ,并猜想 有 7种 COX同功酶存在，如 COX-3可被对乙酰 氨基酚选择性抑制。 19 表 COX-1和 COX-2的特性 COX-1 COX-2 生成 固有的 需经诱导 功能 生理学： 生理学：妊娠时， PG生成增加 保护胃肠 病理学：生成蛋白酶、 PG及其他致炎介质，引 起炎症 调节血小板聚集（ TXA2） 调节外周血管阻力（ PGI2） 调节肾血流量分布（ PGI、 PGE） 抑制剂 选择性 吲哚美辛、阿司匹林 非选择性 萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠 美洛

8、昔康、尼美舒利、 萘丁美酮 20 21 （三） NSAIDs 对 COX的选择性 NSAIDs对 COX-1和 COX-2作用的不同可能是其药理作 用和不良反应不一致的原理； 对 COX-1的抑制作用越强，导致的不良反应就越大； 而对 COX-2的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就 越显著 。 22 IC50（ COX-2/COX-1） 将 NSAIDs对 COX-1和 COX-2的选择性抑制作用强 弱用 IC50（ COX-2/COX-1）的比值来表示； 比值越大，说明其对 COX-1的选择性抑制作用越 强，该药的不良反应越大； 比值越小，说明该药对 COX-2的选择性抑制作用 越大，不良反应

9、则较少。 23 NSAIDs对 COX 和 COX 作用的比较 （ IC50： mol L-1） 药 物 COX COX COX/COX 吡罗昔康 0.0015 0.906 600 阿司匹林 1.6 277.0 173 吲哚美辛 0.028 1.680 68 布洛芬 4.8 72.8 15.16 氟布洛芬 0.082 0.102 1.25 美洛昔康 0.214 0.171 0.08 双氯芬酸 1.57 1.10 0.70 萘普生 9.5 5.0 0.58 萘丁美酮 7.0 1.0 0.143 尼美舒利 10 0.07 0.07 赛来昔布 15 0.04 0.0027 罗非昔布 0.018 0.

10、0015 30 0.007 0.0002 两者比值越小，提示疗效越好，不良反应越小。 24 NSAIDs对 COX-1和 COX-2不同作用如下图所示 NSAIDs的抑制 作用 生理性 PGs合 成减少 致炎性 PGs合 成减少 结构酶 生理作用 诱导酶， 致炎作用 解热、镇痛、 抗炎 不良反应 25 （四）对脂氧酶的影响 前列腺素 PGs生物合 成减少 花生四烯酸 AA 白三烯LTs 的生 成增多 CO X LO X NSAIDs 制作用 炎症反应 当环氧酶通路抑制后 , 脂氧酶通路将被加强， 其产物白三烯等作用相应增加 。 26 （五）对炎症细胞的功能与氧自由基产 生的抑制作用 NSAID

11、s能抑制与中性粒细胞结合的磷脂酶 A2和 磷脂酶 C以及超氧阴离子的生成； 抑制中性粒细胞活化和 T、 B淋巴细胞增殖； 抑制溶酶体酶和 5羟色胺的释放。 27 四、非甾体抗炎药的临床 应用 28 根据临床对 COX1和 COX2的选择性不同，将 NSAID分为 4类： ( 1 ) 特异性抑制 COX1的 NSAID：只针对 COX1而对 COX-2无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类； （ 2） 非特异性抑制 COX的 NSAID：传统 NSAID，非 选择性抑制 COX1和 COX2，如奈普生、双氯芬酸、芬 必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显 的胃肠道副作用； 29 （ 3） 选

12、择性抑制 COX 的 NSAID：如美洛昔康、 尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时 对 COX 2的抑制作用明显强于 COX1，用人全血法 测定这类药物对 COX 2的选择性比对 COX1大 20倍 以内。胃肠道的不良反应较少 ;但当大剂量时，也 会抑制 COX1，并产生较明显的胃肠道不良反应； （ 4） 特异性抑制 COX 2的 NSAID：目前主要是指 塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗剂量时，也主要是抑制 COX2，而几乎不抑制 COX1，体外实验显示，对 COX2的抑制作用比对 COX1大 100倍以上。因此胃肠道的不良反应较少， 但又引发了心血管和肾等新问题。 30

13、抗 炎 、 解 热 和 镇 痛 作 用 解热作用 特点：降低发热者体温 ， 对正常者无影响 （ 与氯丙 嗉不同 ） 机理：抑制 PG合成有关 。 （ PG是致热物质 ） 镇痛作用 中等度镇痛作用 ， 临床主要用头痛 、 牙痛 、 肌肉痛 、 关节痛 、 痛经等 ， 对剧痛及平滑肌绞痛无效 。 抗炎作用 PG既是致痛物质 ， 又是致炎物质 ， 这类药物通 过抑制 PG合成达到抗炎作用 。 31 其 他 方 面 的 临 床 应 用 对肿瘤的防治作用 脑和 Aizheimer病（阿尔茨海 默病） 防治心血管疾病 32 非甾体抗炎药的临床适应证 （ 1） 各种类型的关节炎，特别是骨关节炎 (OA)、

14、类风湿关节炎 (RA) 和强直性脊柱炎。 据统计所有 NSAIDs处方中的一半被用于缓解 与生理退化有关的疼痛，如骨关节炎，另外约 15% 用于类风湿关节炎，其他关节炎，如脊柱关节炎、 痛风等，占 35%的用量。 33 （ 2） 各种软组织风湿病 ，如风湿性多肌痛、肌腱 炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药 的适应证。 （ 3） 各种疾病所致的疼痛 ，如牙痛、痛经、感冒 头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较 快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药 止痛、消肿。 （ 4）近年又发现， 阿司匹林等 NSAIDs具有预防 心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生 率及延缓老年痴呆发

15、病 等作用。 34 五、非甾体抗炎药的不良 反应及相关机制 35 胃肠道损害 肾损害 肝损害 变态反应 其他不良反应 36 1. 胃肠道损害 传统的非甾体类抗炎药对 COX-1和 COX-2的抑制作 用无选择性 , 如吲哚美辛等即抑制 COX-2，也抑制 COX-1，甚至对 COX-1的抑制作用比对 COX- 2的抑 制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道 损伤。 37 有报道在长期服用非甾体类抗炎药的病人 中，有 12-30%出现胃溃疡， 2-19%出现十二 指肠溃疡，而原有溃疡病者，症状则会加 重。有些病人无自我症状，可突然出现胃 出血或胃穿孔。因此， NSAID的胃肠道安全 性问题成

16、了一个广泛关注的话题。 每年因 NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患 者约 11万人，其中死亡 1.6 万人。 38 机制：主要是抑制前列腺素的合成 PG有保护粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘 液的产生，减少氢离子反流以及改善粘膜复 原的作用 PG合成抑制又使血小板中血栓素 A2生成减少， 减少了血小板的聚集作用，易引起粘膜受损 出血 39 白三烯与氧自由基可能参与 NSAIDs相关的 粘膜毒性 NSAIDs一类弱酸性药物 ,在以非解离方式透 入上皮细胞后 ,解离成离子形成为氢离子障 (trapping of hydrogenion) ,加以内源性的酸、 酶、胆盐等的参与 ,最终导致胃肠道粘膜损

17、 伤、溃疡、出血等并发症。 40 预防措施 针对 NSAID的不良反应尤其是胃肠道副作用，也 采取了一些对策。 （ 1） 首先是剂型上的改造 ，如将 NSAID改为缓 释剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方 式的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂， 或肛门给要，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产生的胃肠道； （ 2） 前体药 ，如洛索洛芬钠； （ 3）将传统的 NSAID与胃肠道保护剂合成 复方 制剂 ，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸 两种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯 芬酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副作用减少。 41 2. 肾损害 临床表现 ：急性肾功能不全、间

18、质性肾炎、肾乳 头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生 可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美 辛可致肾衰和水肿。 高危因素 ：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态 (充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化 )、高龄、 糖尿病、高血压、动脉硬化。 42 NSAIDs的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛 药性肾病偶有发生，但主要见于长期大剂量用药 者。在日常用药中， NSAID对肾脏安全性主要在 于抑制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调 节作用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势 者，如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需 要慎重用药。对于这类病人，主张选用 奈丁美酮 ， 该药在进入肾脏之前被转

19、化为非活性代谢产物， 因此对肾脏的前列腺素合成较少影响。 43 昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成 只靠 COX-1，没有 COX-2,所以误认为昔布类药物 具有良好的肾脏安全性。 经广泛临床应用后发现，使用罗非昔布者水肿的 发生率 高于 传统的 NSAIDs。 部分患者服用万络后出现了高血压，而停用后血 压恢复正常。这些临床所见均提示，昔布类药物 在肾脏的安全性方面，也有一定的问题。已有研 究显示，在肾脏，尤其是入球和出球小动脉、肾 小管等部位均有 COX-2生理表达，昔布类药物过 分抑制 COX-2，而不抑制 COX-1，可能导致 COX-1 和 COX-2的失平衡。 44 3.

20、肝损害 非甾体抗炎药的肝毒性并不明显，长期使用 个别患者会出现轻、中度肝酶升高。 大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、 肝炎； 长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致 严重肝毒性，以肝坏死常见，总死亡率为 1 2。 45 4. 变态反应 主要表现： 皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、 光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜 水肿和哮喘。 哮喘症状 ：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘 占它所引起不良反应的 2/3，一般在用药后 20min 内出现，症状与一般哮喘相同， 30 50岁中年人 较易发生，女性多于男性，严重者可出现哮喘持 续状态，甚至窒息死亡。 46 六、对选择性 COX-2抑 制

21、剂安全性的相关研究 47 选择性 COX-2抑制剂 对胃肠道的安全性只 是相对的！ 注意事项 48 为了解决传统 NSAID的胃肠道安全问题， 研制了特异性 COX-2抑制剂。自 1999年以来， 第一代特异性 COX-2抑制剂 塞来昔布 和罗非昔布先后在国外和我国上市。具有 较好的抗炎镇痛作用，对胃肠道的不良反 应明显低于传统 NSAID。 49 选择性 COX-2抑制剂和心血管事件 的相关性 非甾体类抗炎药（ NSAIDs）在心血管方面 安全性的评价也越来越引起重视，现在研 究发现 NSAIDs特别是特异性环氧合酶 COX-2 抑制剂能显著增加 心血管事件 (血栓事件、 充血性心力衰竭、高

22、血压、心肌梗死、严 重的冠心病 )的发病率 。 50 可能的作用机制： COX-2特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素， 因此会导致凝血机制中 促血栓和抗血栓作用的失 衡 ，出现促凝现象； 特异性 COX-2抑制剂对 COX-1几乎无影响，故不抑 制血小板功能，但可阻断全身性 PGE2的产生，从 而打破体内促血栓和抗血栓间的平衡，进而产生 促血栓形成的作用。 51 2004年 9月 30日，美国默 沙东公司对外宣布将其 治疗风湿性关节炎的王 牌药物 “ 万络 ” （罗非 昔布）实施全球召回。 根据一项为期三年的前 瞻性、随机、双盲、安 慰剂的临床研究，发现 与安慰剂相比自治疗 18 个月后开

23、始，服用万络 的病人中发生确定的心 血管事件的相对危险性 增加了 3倍 。 52 FDA也已要求辉瑞公司研制的特异性 COX-2抑制剂 西乐葆 (celecoxib，塞来昔布 )的使用说明书中加 入一个黑框警示。 FDA同时要求所有其它 NSAID生 产商修改其使用说明书，加入同样的黑框警告， 以提醒患者与服用此类药品相关的增加心血管不 良事件和胃肠道出血的潜在风险。专家们还强调 对这类药物的安全性问题应予以严重关注。 53 人们对 COX-2特异性抑制剂的认识还远远不够， 在 COX-1与 COX-2的关系上也有争议； 研究表明， COX-1也参与炎症反应，而 COX-2 对维持肾脏功能有重

24、要意义； COX-2还发挥着别的重要的生理作用，包括骨 愈合、肌腱断裂的修复、心脏的血液供应等， 阻断 COX-2有可能引起一些意想不到的副反应。 不能简单地用“好”和“坏”来判断 COX-1和 COX-2 54 七、合理选用药物及安全监测 类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多 需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、 美洛昔康及 COX-2特异性抑制剂如塞来昔布，或 应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非 酸性药物奈丁美酮等。 每种 NSAID其作用各有偏重，应依据病情、用药 对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理 选择 。 55 但对于有心血管意外危险的患者要慎用 COX

25、-2 特异性抑制剂。 而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些 潜在危险的人群，可选 COX-2特异性抑制剂，也 可选用直肠给要如栓剂 56 骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可 选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基 芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时 间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药 物对胃肠道的刺激。 老年和儿童患者酌情减量。 长期应用 NSAID的患者监测药物的不良反应尤为 重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规 和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即 停药，给予相应的治疗。 57 免疫抑制剂 免疫增强剂 免疫调节剂 第 3节 疾病调修药 58 环孢素

26、 (cyclosporinA) 本环孢素对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液 免疫有较高的选择性抑制作用。主要抑制 T细 胞，作用于 T细胞活化的早期。 对急性炎症模型无抗炎作用。但具抗慢性炎症 作用 临床应用于器官移植及自身免疫性疾病 不良反应：肝肾损害 、继发感染 、淋巴瘤等 59 来氟米特 (1eflunomide， LFM) 来氟米特对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。 来氟米特口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速打开异嗯唑环 转化为活性代谢物 A771726， A771726能抑制增生分裂 细胞的二氢乳清酸脱氢酶 (DHODH)的活性从而阻断嘧 啶的从头合成途径，影响嘧啶的合成，使增生活跃的细 胞

27、 (如 T、 B淋巴细胞等 )受到抑制，减少免疫球蛋白的产 生，但不影响活淋巴细胞的细胞数和蛋白质浓度。 来氟米特对酪酸激酶的活性有抑制作用，影响细胞间的 信息传导，减少细胞粘附。 60 临床应用于治疗 RA 、器官移植 及其他自身免疫性疾 病 （ SLE等） 主要不良反应有：皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞 下降、可逆性脱发、胃肠道反应等。 肾脏损害的患者使用要慎重；对来氟米特及其代谢物 过敏的患者禁用，孕妇、哺乳期妇女不得使用来氟米 特，育龄期妇女在使用来氟米特时要采取可靠的避孕 措施。 61 卡介苗 (bacilluscallmetteguerin， BCG) BCG是牛结核杆菌的减毒活菌

28、苗，有免疫佐剂作用，即增强与其 合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体 液免疫水平。 尚能刺激多种免疫细胞，如巨噬细胞、 T细胞、 B细胞、 K细胞和 NK细胞，从而增强机体的非特异性免疫。 有一定抗癌作用，但机制尚未阐明。 用于肿瘤的辅助治疗 ，防治感冒、支气管哮喘和慢性支气管炎 不良反应较多见，其发生率和严重程度与剂量、给药方式、以往 免疫治疗的次数和 BCG制剂质量等皆有关 。 62 细胞因子（ cytokines， CK） 细胞因子一般是指由活细胞分泌的具有生物活性的多 肽蛋白产物。它们的生物活性广泛。按产生来源可 分为淋巴因子和单核因子两类。 干扰素（ interf

29、eron， IFN) 白细胞介素 -2(interleukin-2， IL-2) 抗 TNF单抗 白细胞介素 1受体拮抗剂 (interleukinl receptor antagonist， IL-Ira) 63 雷公藤总苷 (terygium wilfordii multiglycoside, TWM) 具有抗炎作用 和免疫抑制作用。 风湿关节炎 、系统性红斑狼疮 、肾脏疾病（肾炎、肾 病综合征、肾小球疾病等） 、其他疾病（重症肌无力、 皮肌炎、银屑病 等）。 不良反应 主要有皮肤过敏反应、心血管系统不良反应、 消化系统反应、造血系统反应、神经系统不良反应、 生殖系统不良反应、肝肾不良反应

30、；其他不良反应如 还可引起脱发、色素沉着、腰痛等。 64 青藤碱 (sinomenine) 从青风藤中提出的生物碱单体，有较强的抗炎镇 痛作用及免疫抑制作用。 治疗 RA、 OA等自身免疫性疾病及器官移植 65 包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗 炎作用和一定的免疫抑制作用，几乎无直接解热和 镇痛作用。 主要用于自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、 过敏性疾病等治疗。 能从多个环节影响炎症和免疫过程。 临床常用：氢化可的松、泼尼松 (强的松 )、泼尼松 龙、地塞米松和倍他米松等。 第 4节 甾体抗炎免疫药 66 糖皮质激素 生理效应： 糖代谢 能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其

31、机制为促进糖异生、减慢葡萄糖分解和利用。 蛋白质代谢 促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制 蛋白质的合成。 脂肪代谢 促进脂肪分解，抑制其合成。 水和电解质代谢 也有较弱的盐皮质激素的作用，能 潴钠排钾。 67 药理效应： 抗炎作用 糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、 化学、生理、免疫等所引起的炎症。 免疫抑制作用 抗休克 其他作用 血液与造血系统 皮质激素能刺激骨髓造血机能 中枢神经系统 能提高中枢神经系统的兴奋性， 消化系统 糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促 进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。 68 临床应用 替代疗法 用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症

32、（包括肾 上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后 作替代疗法。 严重感染或炎症 自身免疫性疾病及过敏性疾病 抗休克治疗 血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、 粒细胞减少症的治疗 局部应用 对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等都有疗效 69 不良反应 长期大量应用引起的不良反应 类肾上腺皮质功能亢进综合征 诱发或加重感染 消化系统并发症 心血管系统并发症 高血压、动脉粥样硬化。 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 精神失常 70 停药反应 长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或 突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂 体前叶对 ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎 缩和机能

33、不全。多数病人可无表现。 反跳现象 因病人对激素产生了依赖性或病情 尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病 复发或恶化。 71 禁忌证 曾患或现患严重精神病和癫痫 活动性消化性溃疡病 新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期 角膜溃疡 肾上腺皮质功能亢进症 严重高血压，糖尿病、孕妇 抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等 72 用法及疗程 大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可 的松首次剂量可静脉滴注 200 300mg，一日量可达 1g以上，疗程 不超过 3天。对于休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射 1g， 一日 4 6次。 一般剂量长期疗法 用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性 支

34、气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白 血病等。一般开始时用泼尼松口服 10 20mg或相应剂量的其他皮 质激素制剂，每日 3次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持 量，持续数月。 73 小剂量替代疗法 用于垂体前叶功能减退、阿狄森 病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松 每日 12.5 25mg，或氢化可的松每日 10 20mg。 隔日疗法 利用皮质激素分泌的昼夜节律性，长期 疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或 两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正 常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。，隔日 服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。 74 THANK YOU FOU YOUR ATTENTION!