护理安全文化构建与实施

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1、护理安全文化构建与实施一、概述随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的不断推进，患者的安全已经成为医疗卫生体系和社会大众关 注的焦点，安全文化最早出现在20世纪80年代，切尔诺贝利核电站爆炸之后，国际和安全检查组在总结事故 的发生原因时，明确提出，认为安全文化存在于单位和个人中的素质和态度的综合，是高于一切至上的观念， 此后被广泛应用于各领域的安全管理。护理安全是指在实施护理服务的过程中，患者不发生法律和法定规章 制度范围以外的心理、机体或是功能上的障碍、损害、缺陷或死亡。、医院安全文化现代理念一）医院文化医院是提供医疗服务的场所，其最重要的功能就是医疗服务，是与人的疾病康复相关的特殊服务业

2、，医院文 化的核心是以病人为中心，医院安全文化及护理安全文化都是病人获得安全有效的诊疗服务。二）安全文化国际和安全咨询体制 1991 年的安全文化定义中指出，安全文化存在于单位和个人中的各种素质和态度的总和。 安全文化是指一个组织的安全管理方式及专业程度，组织中个人或群体的价值观、态度、感知、能力和行为 方式。医院安全文化的概念是由 Singer 等人于 2003 年首先提出，护理安全文化是医院安全文化的重要组成部 分。医院安全文化即护理安全文化都是病人获得安全有效的诊疗服务。三）护理安全文化美国围手术期注册护士协会把护理安全文化定义为，一个组织具有风险意识、安全第一的工作理念，把差错 作为组

3、织改进的机遇，建立差错报告系统及有效的改进机制；认为如果一个组织缺失护理安全文化，那么大 部分患者的安全将得不到保障。四）安全文化构成要素文化是人类精神财富和物质财富的总称，安全文化和其它文化一样是人类文明的产物。安全文化是安全管理 的灵魂，是一个组织的安全管理方式及专业程度，组织中个人或群众的价值观、态度、感知、能力和行为方 式，具有积极安全文化的组织，是在彼此信任基础上的交流，对安全重要性的共识，以及采取防范措施效果 的信心。安全文化构成要素包括以下内容：1. 组织最高层承诺安全。2. 将安全诠释为各级人员共同价值观、信念、行为准则。3. 提供必要的物质条件，采取激励机制及奖励措施。4.

4、定制安全承诺，可以付诸实践。5. 视安全第一，甚至可以牺牲生产效率为代价。6. 员工及科室间交流应该是经常且坦诚的，尽管我们工作量很大，不安全很少，但仍要有公开的交流，发生 差错时能得到及时的报告。7. 并且大家崇尚学习型的组织。8. 对于出现问题的态度是：管理者敢于改进系统而不是惩罚个人。五）安全文化的演变过程安全文化的演变过程经历了以下五个过程：1. 病态的，所有的不安全均认为是员工所导致的，不希望被管理者抓住。2. 反应性的，管理者开始认真考虑安全问题，但仅在事后采取行动。3. 精明的，安全问题始终由管理者驱动，对于员工是强加的，不是主动寻求。4. 主动的，员工主动参与到问题中来，而不是

5、至上而下的方法。5. 高级阶段，有生产力的，组织中各层次都能参与安全运动中来，安全被认为是工作的一部分。三、改善病人安全的关键因素促进病人安全的文化是改善病人安全的关键因素。一）病人安全文化理念病人安全文化理念是个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程 中可能引起病人的伤害降到最低水平。在医院安全促进措施中，世界各国通过几十年的研究，采取措施，但 都没有达到预期效果，各国研究者认识到一个严重的问题是，在一个认为错误是不能接受的惩罚性文化里， 不良事件就不能避免不汇报的情况出现，如果员工不愿意暴露与他有关的薄弱环节，一些分析将不能暴露潜 在的原因。如果不改变文

6、化理念，一些安全的新技术也难以实现，所以人们认识到在医院要构建一种积极的 安全文化，避免病人伤害事件的发生。二）如何构建积极的安全文化护理管理者如何构建积极的安全文化，护理管理者要引导护理人员努力朝着“以病人安全”为最优先考虑的方 向努力，支持和促进病人安全的文化是改善安全的关键因素。所以护士团队整体的安全文化意识中，自觉参 与到安全文化的各种活动中，病人安全才能不断改进。四、护理安全文化的构成要素护士是将知识结合到操作中的职业，护士是将各种仪器及药品送到病人机体的人，也是医疗安全操作事故中 可逆性最小的专业，护理安全文化激励中对于防范护理差错尤为重要。护理安全文化的构成要素包括以下几 个方面

7、：一）管理者重视，并采取积极的行动管理者重视，并采取积极的行动，是护理安全文化的基本要素，护理安全文化首要部分是管理层对病人安全 的重视，意识到患者安全的重要性，视安全为第一优化，包括对安全的公开交流，开展安全教育，培养安全 责任。二）及时报告错误，改变系统而不是惩罚个人及时报告错误，改变系统而不是惩罚个人，错误报告以及公开是病人安全文化的主要要素。安全文化状况构 成，主要包括对错误的接受、发现、报告、交流。当护士发生差错时，如果处理方法除写检查报告，端正思 想态度外，更多的是根据差错情节轻重，予以经济上的处罚，以视警戒，是惩罚个人作为解决问题，纠正错 误的有效方法，其后果常会导致护士为逃避责

8、任，逃避惩罚而不汇报，或采取逃避行为，掩盖事实真相。国际医学研究指出，构建安全文化，最大的挑战就是改变惩罚文化，改变错误发生时惩罚个人，将错误作为 改进系统，预防不良事件发生的机会，这样员工就会敢于暴露错误，组织者就可以从错误中学习，从错误中 不断改进病人的安全。三）良好的团队合作及有效沟通良好的团队合作及有效的沟通，提升发展团队，对团队成员进行安全文化培训，内容包括创建保持病人安全 目标的行动计划及培训计划，团队合作的培训，改善沟通交流，有效聆听，信息共享，各专业间将最好的病 人结局优先考虑，并延伸到与病人及家属的交流，鼓励病人及家属参与治疗护理中。优质护理就是要改善服 务，对病人实施整体护

9、理，加强基础护理，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、满意的医疗服 务，四）树立护理安全文化理念树立护理安全文化理念，识别评估护理工作中的不安全因素，建立护理不良事件管理制度，不断保障病人的安全，是护士安全工作的需要，也是不断改变护理工作品质，构筑和谐社会的重要责任。五、护理安全文化在预防差错中应用一）建立安全文化管理系统1. 首先创建安全管理规章制度，让50%的标准直接与患者安全有关，主要在药物使用及给药错误预防，感染控 制、手术、麻醉、输血、约束、隔离、意外事件和突发事件处理的方面；2. 其次建立安全管理组织构架，明确组织成员的安全责任，团队成员的技术要求，团队安全培训计划，个人技

10、术技能改进，不良事件报告系统，安全隐患，让所有护士都参与到病人的安全系统中来。二）建立安全屏障建立安全屏障，及时发现控制漏洞，奶酪理论认为人的错误在整个系统中只占了很少的一部分，防范系统包 括规章制度、组织结构、工作职责、团队、技术和个人等因素，当每个屏障都存在漏洞，每个漏洞都变成了 一个轨道时，就会发生差错、事故，因此如果整个系统不予以纠正仅责怪个人，同样的差错依然会发生。纠 正系统而不仅是个人，严防漏洞变成轨道，单次发生的不良事件避免重复发生，重复发生的危险差错必须从 根本原因进行分析，必须改进系统。三）改进处罚的方法 建立无惩罚的报告方式，没有差错报告反馈系统，危险就会处于失控状态，没有

11、从事件及错误中学习，不能 分析存在的问题。涉及预防差错发生的策略，有效的报告系统不仅增加患者安全，也为护理管理提供一个获 得持续质量改进信息的有效途径。院内异常事故上报，是护理工作的重要环节，建立非惩罚性的通报制度，面对通报的不良事件，进行根本的 分析，分析时要针对系统进行检讨，在评估而非个人责任，改变过去对发生护理过失时，个人予以经济处罚 的传统观念。处理异常事件的呈报，对发生的异常事件在护士长便会上进行讨论，首先从系统上寻找原因， 改进程序和流程，然后在全院进行交流，防止类似的差错再次发生，经济惩罚只会使管理者成为盲人，管理 者应减少处罚，建立奖励、体验、分享制度。四）建立内外安全信息交流

12、平台建立院内安全报告系统和院外安全报告系统，借鉴教训，管理者发现本系统的隐患，管理者不要有“家丑”不 可外扬的心态。不良事件种类包括意外不良事件、药品不良反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、医疗器械事件、输血 不良事件、医疗纠纷事件等等，这些事件护理部都要进行掌握。五）安全、简洁工作流程1. 首先统一全院流程、物品存放位置，复杂是安全的敌人，繁琐容易导致错误。将一切不常用物品清理出病 区，病区不需要做后勤的仓库，凡是过期、陈旧的物品都应归放到后勤。将高危、过期、剩余的药品移出病 区，不要贪小便宜。2. 病区环境设计应该温馨简洁，病房号、病床号应该统一醒目，复杂、不规范、不统一会增加护理差错的

13、发 生率。如果不同的科室都有自己的特点，这样会给新护士、轮转护士、实习护士带来很多的困惑，由于思维 意识容易造成差错事故的发生。3. 工作流程简单化，管理者在制定护理工作流程时，必须有一个指导思想及简化程序，将所需要解决的问题 减少到最低程度，在不违反原则的前提下尽可能使流程简单化，即减少差错会使工作更有效。在建立工作流 程时，必须从系统、防御的角度去制定，如危重患者治疗时管道很多，可以要求各管道必须有明确的标志， 以区别于静脉输液通道，所有的管子必须用甘油针筒进行灌注，严禁用 50ml 注射器代替，管子滴注用肠内输 液器，严禁用静脉输液器等，因为无论是甘油针筒还是肠内输液器都无法与静脉通路相

14、连，从而在根本上杜 绝了危险。4. 如果紫外线开关与日光灯开关相邻时，在紫外线灯开关外安装保护性装置，并做醒目标记，防止患者误将 紫外线灯当日光灯开启的事件发生。5. 加强医院内各科室间的协作与交流，如病理科的医生，手术中的病理结果报告由电话口头方式改为传真报 告，可避免电话口头报告给手术室护士病理切片的过程中存在误听、误报的危险，有效防止差错的发生，如 住院患者多种口服药混放在一起，容易导致发错药物的发生。6. 护士、患者参与安全改进。让护士参与制度的制定，让患者参与安全核查，让医生参与医护合作，多科合 作预防差错的发生。7. 安全文化构建的主要因素管理因素包括制度、工作流程和组织架构。团队

15、因素包括团队合作交流等。任务因素包括工作负荷、人员数 量、人员能绩等。环境因素包括设备布局设置等。个人因素包括知识阅历责任心等。患者因素包括情感、理 解力、配合度等。通过系统的原因与护理差错的统计学分析，将会得出造成护理差错的量化数据，为护理管 理者找出系统关键问题提供理论依据。六）畅通的差错报告渠道差错报告渠道包括差错报告、反馈分享处理系统，不安全环节不控制，危险就会处于失控的状态，管理者应该建立差错分享机制，他人差错也是我的前车之鉴，建立年度分享差错氛围，年度工作总结含差错分享。六、安全文化对人的管理护理部每月组织一次全院护士长安全反馈会，将本医院、外院、国外的案例进行经验分享；每月在科室

16、组织一次安全隐患讨论；每年进行一次全体护士安全与沟通培训；对新护士、轮转护士开展安全教育。一）护理防范措施建立护理差错分析依据，护理差错和事故是发生在护士身上，由于其本身专业知识不扎实、操作手法不熟练 的原因外，还有其它原因，因此护理不安全事故的发生不能完全归责于护士本人，而应通过系统而科学的改 进，人的错误只是占了很小的一部分，完整的差错防范系统应该归于管理因素、团队因素、任务因素、环境 因素、个人因素及患者因素，因此应该重视质量输出的每一个环节，而不只是考虑个人因素的影响。当护理 差错或事故发生时，首先要通过全面、客观的寻找问题发生的原因，发现整个防范系统中的漏洞或不足，从 而找到新的改进

17、措施以防止类似事件的发生，而此恰恰相反的做法是将差错事故完全归责于个人，并对其进 行惩罚，这样表面看起来是为此次事件的发生做了处理，实际上对整个安全环境的改变还是收效甚微。比如针对医嘱查对、静脉给药，护士容易出现张冠李戴的现象，建立实行医嘱双人、双向查对机制，在静脉 给药时两组交叉核对，对于意识不清的患者，两名护士进行核对签字等，每个人都要养成缓解质量控制习惯 质量控制主要要从查对、给药准备、送药观察等全过程进行控制。二）安全文化对药的管理1. 建立科室用药管理制度及流程。2. 规范本科室药物摆放。3. 专科用药流程及指引。4. 制定安全用药质量评价标准及风险预案。5. 在护士行为规范中加入给

18、药行为规范。6. 新药、改剂型药物学习制度。7. 收集本科药物说明书、装订成册。8. 业务学习加入药物知识及安全内容。三）药物使用“五不用”在药物使用时要做到“五不用”：药物作用不明不用；不掌握给药途径不用；病人不同意不用；不查对正确不 用；不良反应不了解不用。患者的口服药在分袋包装不明确不用。科室要用药品质量进行控制，建立病区药 品管理办法，进行对药品进行分类、定类、标签醒目，对药品的有效期进行登记检查，对于急救、麻醉贵重 药品要有专人保管，高危药品单独加锁保管。七、护理安全文化长效机制管理者将安全文化理念运用到管理中，以安全文化推进组织行为，临床护士将安全文化落实到行动中，运用安全文化警示

19、每一个操作细节，护理部可以通过以下几方面建立安全文化长效机制。一）病人安全走访深入临床询问病人安全具体问题，在走访中发现一些隐患，与护士讨论如何改进。每个月进行 3 次走访，并 将走访建议做成表格，可能时做出改变后再次走访。通过对病人进行安全走访，提高护士安全气氛有积极的 促进作用，督促护士注重病人的安全，形成安全文化，走访成功的关键：管理者与护士的积极参与。二）不良事件自愿报告系统1.提倡无惩罚主动报告制度，如果当事人报告差错事故时，所面临的是处罚时，就很难从当事人那里得到真 实的情况，因而很难发现差错的苗头，我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生，为此必须学 会掌握人的心理动态，

20、关于识别人为差错的根源、苗头及表现形式，提倡无惩罚报告制度就是从差错苗头查 找问题根源，查找人心灵深处的想法，从而采取针对措施。2.不良事件自愿报告报告成功的关键是：非惩罚的环境、报告简洁、及时的反馈、自愿、保密、非惩罚的原 则。护理人员及护理管理者对任何差错都应该重视。依据海恩法则，差错事故按宝塔型分布，事故往往是由 许多差错累积形成，千万不要忽略小的差错，会对以后的工作留下无穷的隐患。有两种态度必须注意，发生 了差错尚未酿成后果或后果小而不以为然，这是十分有害的两种倾向。海恩法则是研究分析人为差错的数据 模型，海恩法则表明在一起重大事故下有 29 起事故征候，而在其下面还有 300 起事故

21、征候苗头。3. 根据莫菲定律凡是容易出现差错的地方就一定会出差错，因此护理部可将报告的各种错误进行系统归类， 从错误中找出学习目标，在护士中开展安全讲座，在护理工作中开展安全文化，改变无理由的责备文化，鼓 励更多护理人员报告护理中的不良事件，让每位护理人员理解自愿报告是用于收集信息，绝非用于追究责任 是改进系统流程的依据，报告例数的多少不能代表管理的好坏，但能显出对患者安全的重视程度，有文章报 道，不断学习技术，演练紧急情况下的处理方法，护士对病人的安全文化的感知性明显的提高。三）团队合作与沟通交流训练护理工作者是人，而不是神，是人就有犯错误的可能，但不能使问题发展成为灾难性错误，人为犯错是可

22、以 减少、避免和消除的，但是单靠一个人是不行的，需要群体的力量，依靠系统管理，在优化人与人的关系中 要特别强调团队合作，建立员工之间相互联系和合作的关系，建立良好的交流沟通，人人齐心协力就给减少 差错的发生，并将差错的影响减到最低程度。四）病人为病人安全把关鼓励病人为自己的安全把关；教导病人及家属主动询问护理操作；努力与病人达成安全共识；在进行护理操 作时，将潜在危险及处理措施报告病人；要对病人进行安全教育，通过病人的把关可帮助我们加强安全防范 护理人员可以采取召开病人安全交流会的方式，对病人进行安全教育，通过对病人进行安全教育，人民群众 可促使医务人员了解并执行规范行为，同时可以使人民群众、媒体认识到发生医疗错误不只是苛责个人，我 们的系统和制度的改进才是最重要的，这样也有利于构建和谐的医疗环境.