我院校验期执业总结剖析

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1、 XXX中医医院校验期执业总结我院医疗机构执业许可证有效期将满，根据医疗机构校验办法，现将我院三年来的执业情况总结如下。一、医院基本情况XXX中医院始建于1986年，是曲阳县唯一一所政府举办的公立“二级甲等”非营利性医疗机构，编制床位200张，医院总面积32500平方米，建筑面积8200平方米，业务用房7000平方米，全院集医疗、急救、科研、保健、康复于一体，担负着全县57万人民医疗救治和应对突发公共卫生事件的重要职能，是政府指定的新型农村合作医疗和各项医疗保险定点医院，是中医药适宜技术培训基地。建院二十多年来，医院坚持突出中医、发展西医，走中西医结合的发展道路，培养造就了一大批专业技术人才和

2、特色专病专科，逐步形成了中医有特色、西医有专长、中西医诊疗体系完备的综合性医院。2008年被省卫生厅命名为“河北省示范中医院”。全院职工314人,专业技术人员225人，其中主任医师3人，副高级职称6人,中级职称50人，护士87人， 医院设有：糖尿病、脑血管、肺病科、外科、妇产科、儿科、急诊科、针灸、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤、肛肠等16个临床科室，重点专科有脑血管（省级）、糖尿病（市级）、针灸科（市级）、脉管炎、结石病、肝病、肾病等7个专病专科。；有螺旋CT、检验科、细菌培养室、彩超、心电、颈颅多普勒、胃镜室等10个医技功能科室和糖尿病、医院拥有CT、碎石机、摇控胃肠、CR、C型臂、彩色超声

3、诊断仪（两台）、颈颅多普勒、全自动生化分析仪、母婴监护仪等大型进口医疗设备60余台。二、 诊疗科目、床位及医疗技术开展情况 2012年9月3日我单位注销了优生学专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、结核病科和地方病科；2015年2月28日审核通过开展三级以下腹腔镜胃肠技术。2012年引进了2型糖尿病手术治疗技术，到目前成功开展了10余例，效果显著；2014年5月成立了肺病科，目前运行良好。2013年通过了二甲评审。三、卫生计生行政部门检查、指导及整改情况 2012年7月6日卫计委监督局对我院依法执业进行现场检查指导，我院存在问题：义诊活动未办理备案手续；医院放射科挂有“放射中心

4、”标识；消毒供应室、胃镜室布局不合理；医院不具备开展的诊疗科目未注销。我院针对存在问题进行认真整改：责成职能部门加大督导检查力度，抓规范、促落实；严格执行各种操作常规，加强有关法律法规和各种规章制度的培训学习；医院开展义诊活动及时到县卫生局备案审批手续，按审批意见择时到指定地点开展义诊；于检查当天下午摘除“放射中心”标识，更换成“放射科”标识；对消毒供应室和胃镜室按要求进行改造，确保布局合理，杜绝院内感染；医院不具备开展诊疗科目：优生学专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病、蠕虫病专业、结核病科和地方病科立即进行注销。我院对依法执业提高了认识，明确了责任，完善了制度，促进了各项工作依法开展。四、

5、依法行医，规范医疗执业行为 根据国家中医药局制订的中医医院工作制度和中医医院工作人员职责，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室学习。为了突出中医药特色、建设一支用中医药文化统领的职工队伍，我们编写了职工手册发到每个职工，教育他们树立中医核心价值观念、传承中医人厚德精业的精神品质，更好地服务桑梓。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。我们根据国家的法律法规，规范医院的执业行为。按规定办理各类执业许可证、定期核查医务人员执业证、资格证等各种执业证书。规范从业人员的

6、岗位准入资格，鼓励医护人员合法执业。对在法规规定限期没有达到执业资质的人员，则坚决辞退或安排其他工勤岗位。要求临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射投照、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为。刊登医疗广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料坚持网上招标采购，符合要求，无过期或劣质物品。我院严格执行传染病防治法，做

7、好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行法律和医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育，因此，执业期内，没有被医疗行政主管部门和政府其它执法部门处罚。 五、加强医院规范化管理 提升服务效能有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定了中长期发展规划，确定了中长期发展战略目标。我们结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况，制定年度工作计划以及医院管理方案。医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好计划执行过程中的协调、检查、考核与评价工作。积极、认真地开展了中医医院管理年活动和创

8、建二级甲等中医院工作，基本通过了省专家组的两次评审。医院信息化建设发展较快，建立了财务、农合及各种保险医疗等实现了计算机化或网络化管理。病案按中医病历书写规范写作，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治

9、，合理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的 有关收费问题，让会诊明明白白消费。有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经院务会讨论通过才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，还要经职代会审核通过，报曲阳县政府采购中心招标采购。医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。我们规范了建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人、物流向合理，符合医院感染控制规范要求。 重视

10、安全管理。医院有安全管理制度及相关组织，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室、细菌培养室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。对毒麻药品遵照中华人民共和国药品管理法和国务院颁布的（麻醉药品的管理办法进行，实行“五专”

11、“三铁一器”管理，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质卫生监督部门检测，辐射强度在国家允许的安全范围内。特殊部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。 六、狠抓医疗质量管理，加强医疗安全工作 建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严

12、明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度等医疗核心制度，严格监督告知义务的履行。加强了医疗质量的全程监管，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量，不断加强医疗安全监督和医疗风险教育。为了加强质控工作，医院组织了由临床科医师、医技、药剂科骨干、护理骨干组成的质控专家组，配合质控科开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，

13、定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。 在国家中医药局印发的中医诊疗方案基础上，目前选取了12个具有中医药治疗优势的单病种，制定了临床路径、优化了诊疗方案。各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了医疗差错、事故防范预案、医疗风险管理、事故处理预案及相关制度。有计划地组织医务人员

14、学习执业医师法、护士管理办法、药品管理法、传染病防治法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗废物处理条例等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上有效减少了医疗事故的发生。重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作。用药实行双排序，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。根据医院感染管理规范要求和医

15、院评审专家租的意见，我院成立了医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制，全院无大宗或暴发院感事件发生。医院成立了输血管理组织，严格执行卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行），无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度，输血科专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床

16、科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。七.开展新技术和新成果情况2012年来，医院引进了新技术4项，开展了高血压脑出血微创减压术、腹腔镜技术、2型糖尿病手术治疗技术、中医治未病技术。高血压脑出血微创减压术治疗56人，有41人取得了较好的医疗效果。腹腔镜技术治疗12人、有10人痊愈。中医治未病主要依靠“三伏贴”和中药针灸治疗，受益群众560多人，社会反映确有疗效。通过三年的积极准备，我们将脑病科和针灸推拿科建成了保定市重点专科，扩大了病床规模，添加了专科中医药设备。尤其是加强了中医专科技术骨干的培养和引进。3年里两个专科进修培养3人，引进大学本科生1人，技术力量大大增强。八、医疗安

17、全及医患纠纷处理情况执业期内共发生医疗纠纷8起，赔付14.95万元，其中有明显医疗过失的1起。对于医疗安全的防范，主要是加强教育，提高职工和科室的自我保护意识，加强技术规范管理、提高技术素质。对责任人和责任科室的处罚往往只能是象征性的，医院承担了绝大部分，因为职工的工作积极性和经济承受能力必需照顾。综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请卫生行政主管部门派遣医疗机构校验专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。 2015年8月25日9