妊娠糖尿病临床路径

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1、妊娠糖尿病临床路径This manuscript was revised by the office on December 22, 2012妊娠糖尿病临床路径内分泌代谢科一、妊娠糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为妊娠糖尿病（不伴急性并发症）（ICD编码：024）。（二）诊断依据。根据2010年版中国2型糖尿病防治指南，2011年我国卫生部颁布妊娠 期糖尿病行业诊断标准：步骤：一步法或两步法方法：一步法：直接行75g 口服葡萄糖耐量检查，查0h,lh, 2h，3h血糖两步法：第一步：空腹行50g 口服葡萄糖筛查，lh血糖$7.2mmol/L为阳性，需行第 二步第二步：空腹行7

2、5g 口服葡萄糖耐量检查，查0h,lh, 2h，3h血糖时间：高危孕妇在首次产检，普通孕妇在孕2428周OGTT 血糖界值：0h5.3mmol/L，1h10.0mmol/L， 2h8.6mmol/L， 3h7.8mmol/L诊断GDM需要达到的血糖界值个数：2高危因素包括：a）肥胖（尤其是重度肥胖）；b）级亲属患2型糖尿病；c）GDM史或大于胎龄儿分娩史；d）PCOS；2. 妊娠糖尿病分级1、Al 级：FBG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后 2h 血糖6.7mmol/L2、A2级：经饮食控制，FBG$5.8mmol/L，餐后2h血糖$6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖（三）治疗

3、方案的选择。根据2010年版中国2型糖尿病防治指南，2011年我国卫生部颁布妊娠 期糖尿病行业诊断标准：1. 糖尿病宣传教育和管理。2. 饮食疗法。3. 运动疗法。4. 自我血糖监测、低血糖事件评估。5. 体重、尿酮体监测及并发症检测。6. 胰岛素强化治疗。（四）标准住院日为 12天内。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-024妊娠糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目。（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；（2）全天毛细血管血

4、糖谱（包括三餐前、三餐后2小时、睡前、2AM等）；（3）肝肾功能、电解质、血脂；（4）心电图、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）；（5）糖化血红蛋白（HbAlc）, C肽释放试验（2.根据患者病情可选的检查项目。（1）血气分析，胰岛B细胞自身抗体（IAA、ICA、GAD等）、行动态血糖监测（血糖未达标和（或）血糖波动较大者）；（2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和 ENA）、自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等）、内分泌 腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）；肿瘤标志等。（3）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5 年定期复诊者

5、）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿总蛋白、微量白蛋白定量、眼底检查，慢性并发症倾向时超 声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等（4）产检方面：1、常规项目：体重、宫高、腹围?1 次/周 2、胎儿胎盘功能检查：34周：B超、SP11次/2周=34周：B超、SP1、胎心监护1次/周36周：胎心监护2 次/周或酌情隔日1 次（七）妊娠期间糖尿病的治疗方案选择（1）应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的 诊疗常规进行管理。1-2 周就诊一次。（2）根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。（3）妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在 正常范围，而

6、且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用 胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少 量多餐制，每日分 5-6 餐。（4）通过指尖血糖监测抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2 小时血糖及尿酮体。病情 需要者每日测定空腹和餐后血糖4-6 次。血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血 糖 3.3-5.3mmol/L，餐后 1 小时W7.8mmol/L；或餐后 2 小时血糖W6.7mmol/L； HbA 尽可能控制在6. 0%以下。（5）避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人 胰岛素优于动物胰岛素。已经有初步临床证据显示速效胰岛素类

7、似物赖脯胰岛素和 门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。常用方案：A 三餐前短效或速效胰岛素睡前中效皮下注射B 预混胰岛素早晚餐前皮下注射C 使用胰岛素泵皮下泵入（6）尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖 水平），如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的 情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。（7）血压应该控制在130/80mmHg以下。（8）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但如合 并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。（9）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控

8、制（八）出院标准。1.治疗方案确定，血糖控制趋于稳定。2. 患者或其监护人得到基本技能培训并学会胰岛素注射、自我血糖监测。3. 完成相关并发症的检查。4. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（九）变异及原因分析。1.出现急性并发症（酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒 等），则按照相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.反复发生低血糖、伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按照 相应路径或指南进行治疗。3. 若必须同时使用对血糖或胰岛素作用有影响的药物，或患者对胰岛素制剂有 过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4. 出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、

9、心血管、神经系统并发 症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、妊娠糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为妊娠糖尿病（ICD-10： 024）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：20 天内主要诊疗工作检 则夷 祢估八 室评 血 查 验骨 态络 检 实病案动方 擀 成与方行射 体写完房疗或注 及书、查治谱素 史历单师定糖岛 病 病验医 确血胰 可成化级步测定 询完开上初监确 重点医嘱量 能 剂 功 素 腺 岛 状 胰 甲 * 抗 刖量 身 4 口睹 启 亦雪 帖瑚 叨的 白B 斛疗 蛋岛 朋台 夷 z( YV1 、 T

10、K 本旨 你素酮血肽 次岛 尿、C 查 9胰及质及吉检 恥或规解素就咲 誥歸电第酬 /?注 便、+/科 欠素 大能腹月产 47岛 、功空权、超X胰 规肾、查B 规 定次常肝白射检部 1M里腹颐侈尿艮rs律咲腹 嘱护护病血设嘱规分血瞪症图 EI科级尿细步园常气化U发电 期内二糖毛初时血血糖及并心 长口临口 口动态血糖监测（必要时）主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估病情 变异 记录无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第2-7天住院第7-12天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房元成相关科至会诊 复查相关异常检查 注意病情变化 调整胰岛素剂量上级医师查房，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院小结 等向患者父代出院后的注意事项，饮 食、运动、血糖监测、胰岛素注射 指导，和复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录” 中说明原因和继续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱：同前调整胰岛素剂量降糖药（一般不用）临时医嘱： C肽激发试验加测凌晨0AM, 3AM毛细血管血糖 （必要时）发症相关检查免疫指标、其他自身抗体、内分 泌腺功能评估（必要时）并发症的相关处理出院医嘱：出院带药门诊随诊健康宣教主要护理工作宣训 发渕训 并方训培M-射培动 及注测运察 病素监及观 尿岛糖养情 糖胰血营病 口 口病情变异记录S:原口无1.2.S:原口无1.2.护士签名医师签名