大型医院巡查自查报告

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1、武穴市第一人民医院2015 年“大型医院巡查”自查总结报告根据黄冈市卫计委关于开展大型公立医院巡查工作的通知（黄冈 卫生计生函2015136 号）文件精神，我院迅速按黄冈市大型公立医 院巡查自查表逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下： 一、指导思想明确，组织制度到位医院深入贯彻落实党的十八大精神和中共国家卫生计生委党组贯 彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017 工作规划的实施办 法有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医 药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人 为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务， 优化服务流

2、程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和 医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分 工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合， 做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相 结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范 的公立医院管理体制也进行了积极探索。二、工作重点突出，内容涵盖全面（一）始终坚持反腐倡廉建设1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人 为成员的

3、惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体 系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作 责任制、中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败 体系2013-2017 工作规划的实施办法、中央八项规定等相关规范制 度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完 善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实； 有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动； 完善了廉洁风险防控工作，安装了电

4、子监察系统，实施了廉洁风险动态 监控，实行了党风廉政建设台账式管理。2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工 作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事 项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互 协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建 和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专 业委员会的职责职能。3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键 岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常 预警制

5、度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统 方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议 制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健 全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展 满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善 提高，持续改进。5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开 工作机制。6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详 细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿， 条件优越，环境优美；大力宣传和表

6、彰服务过程中先进人物和先进事迹， 营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环 境、医院建设与发展满意度高。（二）切实贯彻落实了“九不准”将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印 成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期 地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未 发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。（三）建立了医院管理科学长效机制1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。 开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设 了便民门诊服务，急诊绿色道 24 小时畅通，推行了同

7、级医疗机构检查、 检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗 投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合 理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益 社会活动。2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对 口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫 生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协 议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基 层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承 担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，2013

8、年按照黄 冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任 务。3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了 临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作， 认真开展了县级医院 50 个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理 制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度， 落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病 等传染病的防治工作；严格执行了病原微生物实验室生物安全管理条 例及相关规范。5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院

9、医 师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技 能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可 行的科研规划和工作计划，2014 年申报了三项省级科研课题，并积极实 施研究工作。6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长 期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2016 年实现整体搬 迁，届时医院设置、功能将更趋完善。7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律 法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制 度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规

10、划并切实实施，定期组织了 医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设 和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度 和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要 求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核 制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬 等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度， 切实保护了员工合法权益。10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院 管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量

11、管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建 设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安 区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗 救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业 等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为 病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为 止，在全

12、院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5 种疾病的临床路径， 大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关 法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执 行了传染病预检分诊制度和报告制度。（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两 年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带 回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核 心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院 的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座 右铭。（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩 效考核制度，完善内部分配机制，

13、调动了医务人员积极性。根据无 锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改 善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。 积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的 管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志 愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服 务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊 疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效 率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及 平均住院日。建立医患沟通制度，构建

14、和谐医患关系，维护患者的 合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理， 及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业， 医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严 格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、 疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、 交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实病历书 写基本规范和电子病历基本规范，规范病历书写行为以及电子 病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病 历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管

15、理， 促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临 床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展 的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技 术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用； 加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳 化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度， 严格依据江苏省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的 专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实 施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损 害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使

16、用药物和 植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解 机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落 实; 贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并认真组织培 训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评 制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报 工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干 预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明 确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物 合理应用工作；以严格控制I类切口手术预防用药为重点

17、，进一步加 强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌 药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌 耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度 并认真落实; 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的 临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和 任务并认真落实。（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度， 认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查 工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到 出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造 成的危害;加强手术室、血液

18、透析室、消毒供应室等重点部门以及医 疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院 感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医 院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控 水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障 临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和 技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和 检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用 血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量 管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放； 建立科学有效的输血不良

19、反应及紧急用血应对预案，并认真落实。（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、 气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技 术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制， 重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、 劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点 要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作 规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产 重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安 全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用； 确保消防通道畅通，无障碍

20、物，消防设备齐全，标志醒目，专人管 理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、 应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、 配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管 理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行 政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织 整改，改进医疗质量。（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护 理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理 服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维 护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护 理的

21、服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规 章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理 的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立 健全财务管理制度和岗位职责。 坚持“统一领导、集中管理”的财 务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医 院财务部门之外设立账外账、小金库。. 建立健全医院财务会计内控 制度并有效实施。 建立健全医院内部审计制度并有效实施。 建立 医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策 和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国 有资产安全、完

22、整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效 益评估制度并有效实施。严格遵守政府采购法、招标投标法。 每季对医院经济运营绩效进行初步评价。（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基 层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强 医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文 素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开 制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医 院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的 评价与满意度均做到了双丰收。三、亮点与不足（一）亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门 的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下， 医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如 期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的 发展空间。（二）不足：同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专 科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医 院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不 断创新的工作。综合以上，依据江苏省大型医院巡查工作方案（2010 版） 的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立 大型医院作出自己的努力。