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1、“留守儿童”调查问卷班级： 姓名： 年龄： 一、单选题1、我留守的原因（ ） A父母外出打工。 B、父母一方外出打工，一方出走 C、父母一方外出打工，父母一方去世 D、父母双方去世 2、 我在家里由（ ）照顾。 A祖父母 B、外祖父母 C、其他亲戚D、自己 3、 与父母的联系（ ）。 A我们双方经常打电话 B、父母经常给我打电话 C、我经常给父母打电话。D、不经常联系 4、 联系条件（ ）。 A父母的电话 B、家里的电话 C、父母打工的地址D、打公用电话。 5、你能说出父母的电话或务工地址吗？( )A、能 B、不能6、我对读书的看法（ ）A、读书很有用B、读书不如打工C、读书没用7、你敢把你的
2、真实想法告诉父母吗？A、 敢 B、不敢 C、委婉透露或让别人转达8、 你一直都有零花钱吗？（ ）A、有 B、没有 C 、有时有，有时没有9、双休日，一般做些什么？（ ）A、做家务 B、 玩 C 、做作业 D、其他 10、双休日谁做饭？（ ）A、 自己B、祖父或祖母C 、外祖父或外祖母D、其他二、多选题1、父母没在家，你有哪些困难？（ ）A、 经济问题B、家务事问题C、心理问题D、学习问题2、学习情况调查（ ） A、我学习压力大 B、我学习没有压力C、我的成绩不好 D、我的成绩好E、我的成绩一般F、我喜欢读书 G、我讨厌读书。 3、父母与我联系的内容（ ）。 A学习问题 B、生活问题 C、了解祖父母外祖父母身体健康D、其他 4、本期老师找你谈过（ ）次心？谈一些什么内容（ ）？ A、谈生活问题 B、谈学习成绩 C、违反学校纪律D、谈学习态度 5、本期，我违反了学校的纪律（ ）次，原因是（ ） A打架 B、打牌 C、偷东西D、其它 6、我今后生活（ ） A我为我的今后生活着急 B、我认为我今后的生活会很好 C、我不知道我今后会怎样 D、走一步看一步三、想一想，写一写。1、 你在生活中存在着哪些困难、困惑？2、你最想对爸爸妈妈说写什么？
留守儿童问卷调查
