第二章肌张力评定

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1、1三三 肌张力评定肌张力评定p肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。持续的、微小的收缩。p正常肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。正常肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。p肌张力的正常与否主要取决于外周神经和中枢神经系肌张力的正常与否主要取决于外周神经和中枢神经系统的支配情况，一旦这种支配情况发生改变，就可导统的支配情况，一旦这种支配情况发生改变，就可导致肌张力过强、过低或肌张力障碍等功能问题。致肌张力过强、过低或肌张力障碍等功能问题。p肌张力异常是中枢神经系统损伤或外周神经损伤的重肌张力异常是中枢神经系统损

2、伤或外周神经损伤的重要特征，肌张力的评定是中枢神经系统损伤后运动控要特征，肌张力的评定是中枢神经系统损伤后运动控制障碍评定的重要组成部分。制障碍评定的重要组成部分。2正常肌张力的分类正常肌张力的分类p 静止性肌张力静止性肌张力 n可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观、触摸肌可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观、触摸肌肉的硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及肉的硬度、被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。如正常情况下的坐、站时能维持正其阻力来判断。如正常情况下的坐、站时能维持正常肌张力的特征。常肌张力的特征。3正常肌张力的分类正常肌张力的分类p 姿势性肌张力姿势性肌张力 n可在患者

3、变换各种姿势的过程中，通过观察肌肉可在患者变换各种姿势的过程中，通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。如正常情况下的阻力和肌肉的调整状态来判断。如正常情况下能协调地完成翻身、从坐到站等动作。能协调地完成翻身、从坐到站等动作。4正常肌张力的分类正常肌张力的分类p 运动性肌张力运动性肌张力 n可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断。如做上肢前臂的被动屈节的被动运动阻力来判断。如做上肢前臂的被动屈曲、伸展运动，正常情况下感觉一定的弹性和轻度曲、伸展运动，正常情况下感觉一定的弹性和轻度的抵抗感。的抵抗感。5异常肌张力的分类异常

4、肌张力的分类p肌张力增高肌张力增高n 肌张力增高指肌张力高于正常静息水平。肌张力增高的状态肌张力增高指肌张力高于正常静息水平。肌张力增高的状态有痉挛和强直。有痉挛和强直。n痉挛：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张痉挛：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。在被动屈在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称折刀现象，伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称折刀现象，为锥体束损害现象。常由锥体系障碍所致。痉挛的分布具有一为锥体束损害现象。常由锥体系障碍所致。痉挛的分布具

5、有一些特点，上肢易累及的肌群为屈肌群，下肢易累及的肌群为伸些特点，上肢易累及的肌群为屈肌群，下肢易累及的肌群为伸肌群。肌群。n强直：亦称僵硬，无论做哪个方向的关节被动活动，对同一肌强直：亦称僵硬，无论做哪个方向的关节被动活动，对同一肌肉，屈伸肢体时始终阻力增加，又称铅管样强直，常为锥体外肉，屈伸肢体时始终阻力增加，又称铅管样强直，常为锥体外损害所致。损害所致。6异常肌张力的分类异常肌张力的分类p 肌张力低下肌张力低下n是指肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动是指肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。见于脊髓损伤早期运动时感觉阻力消失的状态。见于脊髓损伤早期脊髓休克阶

6、段或颅脑外伤、脑血管意外早期，及脊髓休克阶段或颅脑外伤、脑血管意外早期，及周围神经损伤。周围神经损伤。p肌张力障碍肌张力障碍 n是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。为特征的运动功能亢进性障碍。正常肌张力的特征正常肌张力的特征o关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。o具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。o将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。不变的能力。o能够维持原动肌和

7、拮抗肌之间的平衡。能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。o具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。固定姿势的能力。o需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。肌肉单独运动的能力。o被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。7影响肌张力的因素影响肌张力的因素o 体位的影响体位的影响 o 精神因素的影响精神因素的影响 o 并发症的影响并发症的影响 o 神经状态的影响神经状态的影响 o 局部压力改变的影响局部压力改变的影响 o

8、 疾病的影响疾病的影响 o 药物的影响药物的影响 o 外界环境的影响外界环境的影响 o 主观因素的影响主观因素的影响 8肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n病史采集病史采集u病史在一定程度上可反映痉挛对患者功能的影响。需病史在一定程度上可反映痉挛对患者功能的影响。需要了解的问题包括：痉挛发生的频度；受累的肌肉及要了解的问题包括：痉挛发生的频度；受累的肌肉及数目；痉挛的利弊情况；引发痉挛的原因；现在痉挛数目；痉挛的利弊情况；引发痉挛的原因；现在痉挛发作或严重的程度、与以往的比较等。痉挛的频度或发作或严重的程度、与以往的比较等。痉挛的频度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路结石、急腹症

9、或其程度的增加可能是膀胱感染、尿路结石、急腹症或其他疾病导致的早期现。他疾病导致的早期现。9肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n视诊视诊u作为最初的临床检查项目，评定者应特别注意患者肢作为最初的临床检查项目，评定者应特别注意患者肢体或躯体异常的姿态。刻板样运动模式，常表明存在体或躯体异常的姿态。刻板样运动模式，常表明存在肌张力异常；不自主的波动化运动变化表明肌张力障肌张力异常；不自主的波动化运动变化表明肌张力障碍；而自发性运动的完全缺失则表明肌张力弛缓。碍；而自发性运动的完全缺失则表明肌张力弛缓。10肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n触诊触诊u在患者完全静止、

10、放松相关肢体的情况下触摸受检肌在患者完全静止、放松相关肢体的情况下触摸受检肌群，有助于判断肌张力的情况群，有助于判断肌张力的情况。肌张力增高时，肌腹肌张力增高时，肌腹丰满、弹性增高、触之较硬或坚硬；肌张力低下时，丰满、弹性增高、触之较硬或坚硬；肌张力低下时，肌肉松弛、肌腹塌陷、弹性减弱、触之较软。肌肉松弛、肌腹塌陷、弹性减弱、触之较软。11肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n反射检查反射检查u应注意检查患者腱反射是否应注意检查患者腱反射是否正常，有无正常，有无亢进等现象。亢进等现象。u肱二头肌反射肱二头肌反射；u肱三头肌反射肱三头肌反射；u膝反射膝反射；u跟腱反射跟腱反射。12

11、肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n被动运动检查被动运动检查u由检查者进行关节的被动关节活动范围检查。根据检由检查者进行关节的被动关节活动范围检查。根据检查者感受到的感觉来判断，体会其活动度和抵抗时的查者感受到的感觉来判断，体会其活动度和抵抗时的肌张力的变化。肌张力的变化。u要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。u所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。时被确定为有问题的部位。13肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n被动运动检查被动运动检查u

12、评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。的速度移动患者肢体。u若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。u在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。建立估价异常反应的恰当参考。u在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为受累侧作为“正常正常”肢体进行比较。肢体进行比较。14肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n摆动检查摆动检查u以关

13、节为中心，主动肌和拮抗肌快速交替收缩，观察以关节为中心，主动肌和拮抗肌快速交替收缩，观察其摆动的振幅大小。肌张力低下时，摆动振幅增大，其摆动的振幅大小。肌张力低下时，摆动振幅增大，肌张力增高时，摆动振幅减小。肌张力增高时，摆动振幅减小。n伸展性检查伸展性检查u检查肌肉缓慢伸展时，能达到的最大伸展度，要两侧检查肌肉缓慢伸展时，能达到的最大伸展度，要两侧进行比较，如果一侧肢体的伸展比另一侧出现过伸位，进行比较，如果一侧肢体的伸展比另一侧出现过伸位，提示肌张力下降。提示肌张力下降。15肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n主动运动评定主动运动评定u通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常

14、的情况。例通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。力弱。u自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。16肌张力的检查方法肌张力的检查方法o一般检查一般检查n功能评定功能评定u功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。衡及移行等功能以及日常生活

15、活动能力进行评定。u具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。能力的损害及其程度等。17肌张力的检查方法肌张力的检查方法o痉挛的评定痉挛的评定n被动关节活动范围检查法评定标准。被动关节活动范围检查法评定标准。n做该检查时，最好从被检查者肌肉处于最短的位置做该检查时，最好从被检查者肌肉处于最短的位置开始，且速度要快开始，且速度要快 级级 别别 评评 判判 标标 准准轻度轻度 在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力中度中度 在PROM的1/2时即出现阻力重度重度 在PROM开始的1/4，即肌肉在它最短的位置

16、时出现阻力18肌张力的检查方法肌张力的检查方法o改良的改良的Ashworth 痉挛分级法评定标准痉挛分级法评定标准级别级别 肌张力程度肌张力程度 评评 定定 标标 准准 0 无痉挛无痉挛 无肌张力的增加 肌张力轻微增加肌张力轻微增加 进行PROM检查时，在ROM之末出现突然 卡住，然后释放或出现最小阻力。肌张力轻度增加肌张力轻度增加 进行PROM检查时，在ROM的后50突然 卡住，当继续PROM检查时始终有小的阻力 肌张力增加较明显肌张力增加较明显 在PROM检查的大部分范围内均觉肌张力增 加，但受累部分的活动仍算容易。肌张力严重增高肌张力严重增高 进行PROM检查有困难。僵直僵直 僵直于屈或

17、伸的某一位置上，不能活动。19肌张力的检查方法肌张力的检查方法p痉挛的益处痉挛的益处n借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。n活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。的肌力，但向心收缩力弱。n可相对保持肌容积。可相对保持肌容积。n在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。松。n降低麻痹性肢体的依赖性水肿。降低麻痹性肢体的依赖性水肿。n充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。20肌张力的检查方法肌张力的检查

18、方法p痉挛的弊端痉挛的弊端n由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。立平衡。n由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。n导致缓慢的自主运动。导致缓慢的自主运动。n由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。发生在床位和轮椅体。n由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。危险。21肌张力的检查方法肌张力的检查方法p痉挛的弊端痉挛的弊端n自发性痉挛导致睡眠障碍。自发性痉挛导致睡眠障碍。n由于髋屈肌、内收肌痉挛

19、影响会阴清洁、损害性由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。功能。n由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。n虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。导致疼痛。n可增加骨折、异位骨化的危险性。可增加骨折、异位骨化的危险性。22痉挛的评定量表o改良改良AshworthAshworth分级法分级法 oBrunnstromBrunnstrom评定法评定法oFugl-MeyerFugl-Meyer评定法评定法o股内收肌张力量表股内收肌张力量表o临床痉挛指数临床痉挛指数 oOswestry Oswestry

20、 等级量表等级量表 o改良改良Tardieu Tardieu 量表量表 oRivermeadRivermead运动指数运动指数 oTuftsTufts运动功能评定运动功能评定 o九柱孔检查九柱孔检查o改良改良BarthelBarthel指数指数 o功能独立性评定功能独立性评定23痉挛评定量表应用注意事项o评定的影响因素评定的影响因素 .痉挛的神经性因素；痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖痉挛的速度依赖 .患者的努力程度；患者的努力程度；.精神因素的影响精神因素的影响 .环境变化的影响；环境变化的影响；.评定时患者的体位评定时患者的体位o评定纪录评定纪录 需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、

21、需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者患者ADLADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等术是否有效等 24生物力学评定方法生物力学评定方法o痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常，痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常，这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大。大而增大。o痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。肢体的位相性牵张反射

22、和紧张性牵张反射。o生物力学评定方法的观察指标包括：力矩；生物力学评定方法的观察指标包括：力矩；阈值；肌电信号。阈值；肌电信号。2526一、钟摆试验 （一）评定方法（一）评定方法 患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂床外下垂,然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。（二）评定指标（二）评定指标 包括包括放松指数放松指数（relax

23、ation indexrelaxation index，RIRI）等。）等。二、屈曲维持试验o屈曲维持试验屈曲维持试验（ramp and holdramp and hold）用于上肢痉挛的评）用于上肢痉挛的评定。定。评定方法评定方法 患者舒适坐位患者舒适坐位,患侧肩屈曲患侧肩屈曲20203030，外展，外展60607070，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。转速计记录肘关节位置角度和速度。力矩计记录力矩力矩计记录力矩用表

24、面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。的肌电活动。27三、便携式测力计方法o评定方法评定方法采用采用PennyPenny和和GilesGiles便携式测力计。便携式测力计。记录达到被动运动终点时便携式测力计的读记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。数。o（二）评定指标（二）评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（101012/12/）、高速（）、高速（2020100/100/）的测试）的测试速度进行速度进行3 3次连续被动踝背屈，低速时次连续被动踝背屈，低速时3 3秒内完秒内完成，高速时成，高速时0.

25、50.5秒内完成。秒内完成。28特点特点 1 1优点优点（1 1）重测信度较高。）重测信度较高。（2 2）与）与AshworthAshworth分级法相关性好。分级法相关性好。（3 3）可在普通的装置上进行。）可在普通的装置上进行。（4 4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。2 2缺点缺点 必须进行多次检查，并计算其平均值。必须进行多次检查，并计算其平均值。29特点特点 1 1与肌电活动及等速装置的共同研究表与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。明其测试信度较高。2 2可通过低速和高速测试区分痉挛时阻可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反

26、射成分和非力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。30肌张力低下的评定肌张力低下的评定o轻度：轻度：n包括肌张力降低；肌力下降；包括肌张力降低；肌力下降；n把肢体放在可以下垂的位置并释放时，肢体只能把肢体放在可以下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即落下；仍有一些功能活短暂地抗重力，然后立即落下；仍有一些功能活动。动。o中到重度：中到重度：n包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或包括肌张力显著降低或消失；肌力零级或I级级(徒徒手肌力检查手肌力检查)；n把肢体放在可以下垂的位置上并释放时，立即落把肢体放在可以下垂的位置上并

27、释放时，立即落下；不能进行任何有功能的活动。下；不能进行任何有功能的活动。31肌张力评定的注意事项肌张力评定的注意事项o除了神经肌肉反射弧上的病变都可能导致肌张力的变除了神经肌肉反射弧上的病变都可能导致肌张力的变化外，肌腱的挛缩、关节的强硬等都会影响肌张力的化外，肌腱的挛缩、关节的强硬等都会影响肌张力的检查结果。检查结果。o肌张力的检查应在温暖的环境和舒适的体位下进行，肌张力的检查应在温暖的环境和舒适的体位下进行，让被测试者尽量放松。让被测试者尽量放松。o检查者活动受试者肢体时，应以不同速度和幅度来回检查者活动受试者肢体时，应以不同速度和幅度来回运动，并将两侧进行对比。运动，并将两侧进行对比。32